腎臟黏膜相關淋巴組織結外邊緣區(qū)淋巴瘤1例報道并文獻復習

劉 斌，連 鑫，高寶山，周洪瀾

(吉林大學第一醫(yī)院 泌尿外二科，吉林 長春130021)

腎臟原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤是罕見的腎臟腫瘤，臨床中不易與腎癌鑒別，往往在無病理前不能明確診斷。國內外散發(fā)報道腎臟非霍奇金淋巴瘤，尤以彌漫大B淋巴瘤多見，而腎臟的黏膜相關淋巴組織結外邊緣區(qū)淋巴瘤(MALToma)則更罕見。現(xiàn)將我院收治的腎臟MALToma的病例診治經過并結合相關文獻復習，報道如下。

1 臨床資料

患者女性，62歲。2年前體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位性病變，當時腫物約1.0 cm大小，未進一步診治，2周前復查發(fā)現(xiàn)右腎病變增大就診于我院。腎臟CT平掃+三期增強檢查提示右腎上極類圓形等密度結節(jié)影，大小約為1.8 cm×1.6 cm，CT值43HU，皮質期、髓質期及腎盂分泌期CT值分別約55HU、67HU、61HU，病變邊緣光滑，界清，與鄰近結構分界清晰(圖1)。

(A)CT平掃；(B)動脈期；(C)靜脈期；(D)分泌期。

患者行后腹腔鏡下右腎部分切除術。術中見右腎上極腹側面一個突出腎實質表面高度約2.0 cm的腫物，在腎實質表面沿著腫瘤根部環(huán)形完整切除腫瘤，右腎創(chuàng)面用可吸收自封線縫合?；颊咝g后恢復良好。術后病理：非霍奇金惡性淋巴瘤，WHO分類為黏膜相關淋巴組織結外邊緣區(qū)淋巴瘤(MALToma)，腫瘤體積2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm。免疫組化：CD20(+)，CD21(DC+)，CD3(-)，CD5(-)，CD79a(+)，Ki-67(+20%)，Bcl-2(+)，CD43(-)，CD10(-)，CyclinD1(-)，Bcl-6(-)，MUM-1(-)，CD23(DC+)，CD38(-)，原位雜交：EBER(NS)(圖2)。分子病理檢查報告：免疫球蛋白IGH、IGκ鏈均發(fā)現(xiàn)基因重排克隆?；颊咝g后3周于腫瘤科進一步診治。查PCT/CT未見明顯異常。骨髓涂片：紅系比例增高，部分淋巴細胞形態(tài)不規(guī)則。流式細胞檢測及骨髓活檢未見明顯異常。FISH檢查報告：未檢測到MALT1基因重排，但鏡下可見≥3個基因拷貝的比例為56%，考慮MALT1基因擴增。患者MALT1基因檢測為陰性，相關研究表明MALT1基因在淋巴細胞的增殖分化過程中起著重要的調控作用，MALT1基因的表達與MALT淋巴瘤預后明顯相關，可能為不良預后相關因子[1]。綜合患者各項檢查結果，暫無需特殊治療，密切隨訪。

(A)腎組織內見彌漫淋巴細胞浸潤，左下角見殘留腎組織HE染色，400×；(B)CD20免疫組化染色，腫瘤細胞陽性，100×；(C)CD79a免疫組化染色，腫瘤細胞陽性，100×；(D)Ki-67免疫組化染色，20%腫瘤細胞陽性，100×；(E)Bcl-2免疫組化染色，腫瘤細胞陽性，100×。

圖2術后病理染色

2 討論

由于腎臟無淋巴組織，臨床上腎臟非霍奇金淋巴瘤患者多為繼發(fā)性[2,3]，原發(fā)性腎臟非霍奇金淋巴瘤臨床上少見，僅占結外淋巴瘤的0.7%左右[4]。原發(fā)性腎臟非霍奇金淋巴瘤以彌漫大B細胞淋巴瘤相對多見，而腎臟MALT淋巴瘤則更為罕見，自1991年Pelstring[5]等報道第一例腎臟MALT淋巴瘤至今，相關報道均為個案，且國內外報道較少。

腎臟非霍奇金淋巴瘤的發(fā)病機制尚不明確，有學者認為腎臟慢性炎癥反應使腎臟產生淋巴組織，進而發(fā)展成腫瘤的；還有學者認為是腎周淋巴組織侵入腎實質進而發(fā)展成腫瘤。既往報道中部分患者病史有腎臟相關疾病的，如慢性腎盂腎炎[6]、膜性增生性腎小球腎炎[7]、IgA腎病[8]；也有感染相關疾病的，如EB病毒感染[9]、Hp感染[10]，以及系統(tǒng)性疾病相關的如干燥綜合癥[5]等，其中也有患者無相關既往病史的，而本例患者乙型肝炎病毒感染病史20余年。

原發(fā)性腎臟淋巴瘤(PRL)的診斷尚存在爭議，Yasunsga[11]等認為PRL診斷應符合如下標準：(1)腎臟腫物經病理證實為淋巴瘤；(2)無淋巴結及內臟器官等部位淋巴瘤腎外侵犯的證據(jù)；(3)血常規(guī)及骨髓象檢查無異常。張科[12]等則提出腎臟PRL的診斷還應包括：在發(fā)現(xiàn)至少3個月后未發(fā)現(xiàn)其他部位淋巴瘤。該病診斷需要腎臟病理、骨髓穿刺活檢及胸腹部CT等，最終要以病理檢查確診并確定其類型。臨床上原發(fā)性腎臟淋巴瘤極易誤診，韋羽統(tǒng)計的74例腎臟PRL中，誤診率高達40.54%，其中術前考慮惡性淋巴瘤的僅占4.05%[13]。PRL一般乏血供，在CT上一般表現(xiàn)為等密度或低密度，增強掃描呈輕度持續(xù)強化[14]，有別于腎細胞癌，但影像學上缺乏特異性。

很多報道中，MALT淋巴瘤患者存在染色體易位，較常見的染色體易位為t(11；18)、t(14；18)、t(3；14)、t(1；14)，淋巴瘤發(fā)生的部位不同，染色體易位的發(fā)生率也不同[15,16]，但是腎臟MALT淋巴瘤中是否也存在染色體易位尚需進一步研究。

目前普遍認為PRL的預后較腎透明細胞癌差[13]，但是腎臟MALT淋巴瘤是結外低度惡性B細胞淋巴瘤，既往文獻報道腎臟MALT淋巴瘤預后較好[6]，相關報道中隨訪最長的患者無病生存期已經達到了13年[9]。

對于PRL的治療尚無公認的指南，目前普遍接受的看法是：雙側PRL首選化療，早期的單側PRL首選根治性腎切除術后輔以化療、放療，單側腎臟PRL無法切除時先化療后再決定是否進一步手術治療。但有關腎臟粘膜相關淋巴組織結外邊緣區(qū)淋巴瘤(MALToma)的報道很少，由于對該疾病缺乏深入的認識，目前尚無明確治療方案。

我們在臨床診療過程中遇到腎臟占位性病變的病例，尤其對于臨床表現(xiàn)、影像學等不同于典型腎臟常見腫瘤的病例，除了要考慮常見的腎臟腫瘤外，還需注意鑒別腎臟原發(fā)性淋巴瘤，以期早期診斷或者減少誤診的幾率。

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