中國NOSES面臨的挑戰(zhàn)與展望

王錫山

隨著微創(chuàng)理念的深入人心和外科技術(shù)的飛速發(fā)展，如今的微創(chuàng)外科已經(jīng)毫無爭(zhēng)議地成為當(dāng)下外科舞臺(tái)上的耀眼新星［1］。腹腔鏡技術(shù)開始代替大部分開腹手術(shù)，逐漸成為外科治療的常規(guī)手段；機(jī)器人技術(shù)已慢慢揭開神秘面紗，走下神壇被更多外科醫(yī)生掌握［2］；經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES）顛覆了人們的傳統(tǒng)觀念，讓微創(chuàng)手術(shù)走向“無切口”的極致［3］；3D腹腔鏡技術(shù)、單孔腹腔鏡技術(shù)、手輔助腹腔鏡技術(shù)、經(jīng)肛門微創(chuàng)外科技術(shù)等各種微創(chuàng)技術(shù)均在臨床中廣泛應(yīng)用和開展。這也昭示著如今的外科領(lǐng)域已真正地步入了一個(gè)百花爭(zhēng)艷、百家爭(zhēng)鳴的新時(shí)代。

近年來，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery）作為微創(chuàng)外科的一枝新秀，在眾多的微創(chuàng)外科技術(shù)中異軍突起，逐漸引起國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注和熱議［4-7］。眾所周知，NOSES技術(shù)巧妙地結(jié)合了NOTES的“無切口”理念和腹腔鏡技術(shù)的操作技巧，即表現(xiàn)出了完美的微創(chuàng)效果，又兼具良好的安全性和可操作性［8-9］。然而，NOSES術(shù)目前仍處于發(fā)展的早期階段，還有很多理念性和技術(shù)性的問題需要進(jìn)一步探討和解決。基于此，筆者將結(jié)合NOSES術(shù)目前涉及的難點(diǎn)和熱點(diǎn)問題，對(duì)我國NOSES的開展情況進(jìn)行系統(tǒng)的回顧和展望。

一、再談切口的重要性

與開腹和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，NOSES最主要、也是最直觀的優(yōu)勢(shì)就表現(xiàn)在避免了腹壁的取標(biāo)本切口。然而，避免這個(gè)小的腹壁切口是否真的有必要，這也是開展NOSES前必須面對(duì)的“理念性”問題。微創(chuàng)從廣義上講是一種理念，從狹義上講就是指手術(shù)入路，即手術(shù)切口的大小，而腹壁切口就是反映手術(shù)微創(chuàng)效果最直接、最有效的證據(jù)。切口是引起患者術(shù)后疼痛的最主要因素，切口大小與手術(shù)創(chuàng)傷成正相關(guān)，切口越大，手術(shù)對(duì)體表神經(jīng)的損傷越大，進(jìn)而會(huì)使患者術(shù)后疼痛愈發(fā)嚴(yán)重。Wolthuis等開展一項(xiàng)研究對(duì)比了NOSES術(shù)后和常規(guī)腹腔鏡術(shù)后患者的短期療效，結(jié)果顯示常規(guī)腹腔組患者術(shù)后疼痛程度明顯高于NOSES組患者，而且對(duì)術(shù)后止痛藥具有更強(qiáng)的依賴性［10］。劇烈的切口疼痛也是影響患者術(shù)后恢復(fù)的一個(gè)重要因素。此外，腹壁輔助切口也會(huì)增加術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括切口感染、切口疝甚至是切口腫瘤種植等。同時(shí)，手術(shù)切口引起患者的焦慮、恐慌、煩躁等不良情緒，甚至?xí)?dǎo)致全身狀態(tài)改變，這會(huì)很大程度影響患者的術(shù)后恢復(fù)；術(shù)后手術(shù)疤痕的刺激和牽拉，也會(huì)讓患者具有強(qiáng)烈消極的心理暗示；最后，手術(shù)切口還會(huì)直接影響患者的美觀，尤其是對(duì)于從事特殊職業(yè)或未婚的年輕女性。由此可見，手術(shù)切口絕不是一個(gè)可以被忽略的小問題，它不僅是一種微創(chuàng)理念的直觀體現(xiàn)，也體現(xiàn)了不同時(shí)代人們對(duì)微創(chuàng)的追求。同時(shí)，避免腹壁切口也能夠使患者真正受益?；诖?，筆者建議根據(jù)手術(shù)切口的大小對(duì)切口進(jìn)行分類（表1），為評(píng)估手術(shù)切口的創(chuàng)傷性提供客觀參考依據(jù)［4］。

表1 手術(shù)切口分類［4］

二、NOSES的基本概念及分類

在NOTES理念的沖擊下，通過結(jié)合不同的器械設(shè)備的操作方式，大量與NOTES手術(shù)相關(guān)的命名開始涌現(xiàn)，例如pre-NOTES、hybird-NOTES以及筆者曾經(jīng)提出的類-NOTES等。雖然各種命名都是為了體現(xiàn)對(duì)NOTES無切口的向往，但這種命名混亂的現(xiàn)狀在很大程度上影響了技術(shù)的交流和推廣。因此，《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)（2017版）》將該類技術(shù)的中文命名統(tǒng)稱為“經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)”，英文表述為“natural orifice specimen extraction surgery”，英文縮寫為“NOSES”［11］。

NOSES的定義是使用腹腔鏡器械、TEM或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作，經(jīng)自然腔道（直腸或陰道）取標(biāo)本的腹壁無輔助切口手術(shù)。該手術(shù)與常規(guī)腔鏡手術(shù)最大的區(qū)別就在于消化道重建方式和標(biāo)本的取出途徑，避免了腹壁取標(biāo)本的輔助切口，術(shù)后腹壁僅存留幾處微小的戳卡疤痕。目前，能夠開展NOSES術(shù)的器官主要包括結(jié)直腸、胃、小腸、肝膽以及婦科腫瘤等［11］。

根據(jù)取標(biāo)本的不同途徑，NOSES術(shù)主要分為兩大類，即經(jīng)肛門取標(biāo)本的NOSES術(shù)和經(jīng)陰道取標(biāo)本的NOSES術(shù)。前者主要適應(yīng)于腫瘤體積較小的患者；后者主要適用于腫瘤體積較大、經(jīng)肛門無法完成標(biāo)本取出的患者。此外，在結(jié)直腸手術(shù)中，根據(jù)取標(biāo)本和消化道重建的不同方式，NOSES術(shù)又可歸為三類，分別是標(biāo)本在體內(nèi)完全切除，并經(jīng)自然腔道拖出體外（切除拖出式）；將標(biāo)本經(jīng)自然腔道拉出至體外，并在體外將標(biāo)本切除（拉出切除式）；將標(biāo)本經(jīng)直腸外翻至體外，并在體外將標(biāo)本切除（外翻切除式）。腫瘤位置是決定不同術(shù)式選擇的最主要因素。切除拖出式適用范圍最廣，包括高位直腸、乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸、右半結(jié)腸以及全結(jié)腸切除，拉出切除式主要適用于中位直腸切除，而外翻切除式主要適用于低位直腸切除［11］。

三、無菌術(shù)與無瘤術(shù)的嚴(yán)格把控

目前，如何嚴(yán)格遵守?zé)o菌術(shù)和無瘤術(shù)的要求，就是NOSES目前面臨的最主要問題之一［12］。NOSES術(shù)中有很多操作，包括腹腔內(nèi)剖開腸管、吻合器抵釘座經(jīng)自然腔道置入腹腔內(nèi)等，對(duì)無菌術(shù)提出了很高的要求。當(dāng)然這些操作在開腹手術(shù)和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)也同樣會(huì)面臨，但醫(yī)生的把控力會(huì)更強(qiáng)一些，主要就是因?yàn)獒t(yī)生已經(jīng)熟練掌握了這些操作技術(shù)。同樣NOSES術(shù)中的無菌、無瘤操作也是一個(gè)熟練的過程。為了確保手術(shù)的規(guī)范，術(shù)前進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備是NOSES手術(shù)無菌操作的基本前提條件。此外，在剖開腸管之前，助手也可在體外經(jīng)肛門注入大量碘伏鹽水沖洗腸腔，盡可能減少腸腔內(nèi)的糞便和腸內(nèi)容物，防止其進(jìn)入腹腔引起腹腔感染。術(shù)中的無菌操作更是至關(guān)重要，包括術(shù)中通過大量碘伏鹽水沖洗盆腔、碘伏紗布條的妙用以及吸引器的密切配合等。此外，在筆者開展的一項(xiàng)多中心研究結(jié)果表明，僅有0.8%的患者術(shù)后出現(xiàn)了腹腔感染。這一結(jié)果也能證明，只要做好充分的準(zhǔn)備，熟練掌握手術(shù)技巧，NOSES術(shù)完全可以做到無菌操作原則［13］。

NOSES術(shù)對(duì)無瘤操作也提出了很高的要求，在NOSES臨床實(shí)踐中，無瘤操作技術(shù)也在不斷完善：（1）在NOSES I式A法中，抵釘座需置入腫瘤近端腸管，在此過程中需使用無菌保護(hù)套，并將保護(hù)套置入直腸腸腔并超過腫瘤上方，并將抵釘座從腫瘤對(duì)側(cè)滑入腸腔，最大程度減少抵釘座與腫瘤接觸的可能性；（2）對(duì)中位直腸癌，無論經(jīng)直腸或是陰道拉出，腫瘤擠壓可能造成腫瘤播散之嫌，可對(duì)腸段淋巴、血管進(jìn)行完全游離，此時(shí)既無血液供應(yīng)，又無回流通路；（3）通過無菌保護(hù)套將預(yù)切除腸段拉出體外，充分起到無菌無瘤的保護(hù)作用；（4）經(jīng)肛門或陰道拉出往往阻力不大，擠壓作用輕微，時(shí)間一般為2～3秒，因此腫瘤細(xì)胞沒有可能瞬間進(jìn)入上段腸壁；（5）因在腹腔內(nèi)腫瘤腸段處于游離狀態(tài)，NOSES術(shù)與開腹手術(shù)和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)一樣，均需嚴(yán)格掌握無瘤術(shù)操作技巧［14］。

四、適應(yīng)人群的合理選擇

NOSES手術(shù)適應(yīng)人群的合理選擇一直也是NOSES手術(shù)熱議的話題。眾所周知，開展一項(xiàng)新的外科技術(shù)，適應(yīng)證的選擇至關(guān)重要，這也是決定手術(shù)能否成功實(shí)施的先決條件。然而，檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)也可以發(fā)現(xiàn)，不同學(xué)者對(duì)NOSES適應(yīng)證的界定均不一致，多數(shù)均是憑術(shù)者經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇。這在很大程度上限制了NOSES技術(shù)開展的規(guī)范性，尤其是對(duì)于經(jīng)驗(yàn)匱乏的年輕醫(yī)師?；诖?，在《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)（2017版）》中明確指出，NOSES術(shù)的適應(yīng)證首先要符合常規(guī)腹腔鏡手術(shù)要求。NOSES術(shù)本身的適應(yīng)證包括：腫瘤浸潤(rùn)深度以T2～T3為宜，經(jīng)直腸NOSES術(shù)的標(biāo)本環(huán)周直徑＜3 cm為宜，經(jīng)陰道NOSES術(shù)的標(biāo)本環(huán)周直徑3～5 cm為宜。但在實(shí)際的臨床工作中，還需根據(jù)患者的實(shí)際情況，包括腸系膜肥厚程度、自然腔道的解剖特點(diǎn)、甚至是醫(yī)生操作的熟練程度等情況，適當(dāng)擴(kuò)大NOSES術(shù)的適應(yīng)人群。此外，對(duì)于Tis、T1期或良性腫瘤，如病灶較大，無法經(jīng)肛門切除，或經(jīng)肛門切除切緣陽性的患者，也可以選擇NOSES術(shù)進(jìn)行治療。NOSES的相對(duì)禁忌證包括腫瘤局部病期較晚、腫瘤病灶大、肥胖患者（BMI≥30 kg/m2）。此外，陰道切口是否影響女性的生育功能，目前尚無法證實(shí)。因此，不建議對(duì)未婚未育或已婚計(jì)劃再育的女性開展經(jīng)陰道NOSES術(shù)［11］。此外，臨床中還有一些特殊NOSES病例的開展，例如多原發(fā)癌、多臟器切除、聯(lián)合臟器切除等病例的報(bào)道。對(duì)于這些情況，在沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的前提下，不建議廣泛推廣，僅建議在有經(jīng)驗(yàn)的中心謹(jǐn)慎開展。

五、取標(biāo)本途徑的選擇

NOSES術(shù)與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)最大的差異就在于標(biāo)本的取出途徑［15］。NOSES術(shù)雖然有效地避免了腹壁輔助切口，但標(biāo)本經(jīng)自然腔道取出過程中，是否會(huì)損傷自然腔道，以及自然腔道損傷的程度如何，這也是NOSES手術(shù)必須回答的問題。在取標(biāo)本途徑的選擇時(shí)必須遵循兩大原則，即腫瘤的功能外科原則和損傷效益比原則［16］。經(jīng)肛門取出標(biāo)本是否會(huì)引起肛門括約肌損傷，是否對(duì)患者術(shù)后排便功能有影響等。近年來，經(jīng)肛門取標(biāo)本的NOSES術(shù)相關(guān)報(bào)道逐漸增多，但經(jīng)肛門取標(biāo)本術(shù)后患者肛門功能異常或括約肌損傷的報(bào)道結(jié)果卻很少見。此外，筆者開展的多中心研究結(jié)果顯示開展的經(jīng)肛門NOSES手術(shù)中，僅有1.5%的患者術(shù)后出現(xiàn)了不同程度的肛門功能障礙［13］，這也是很多低位直腸前切除手術(shù)面臨的問題。目前，國際上很多學(xué)者都采用韋克斯納肛門功能評(píng)分表來評(píng)估術(shù)后患者肛門功能［7］。因此，只要嚴(yán)格把握適應(yīng)證、術(shù)中進(jìn)行充分?jǐn)U肛、標(biāo)本取出過程中避免暴力拉拽、仔細(xì)輕柔操作是預(yù)防NOSES手術(shù)肛門括約肌損傷的有效措施。陰道是NOSES術(shù)中除直腸以外的另一種取標(biāo)本途徑。在直腸手術(shù)過程中，由于陰道的額外損傷常受到了倫理和性別因素的限制，導(dǎo)致其開展也存在一定的局限性。但經(jīng)陰道取標(biāo)本也具有明顯優(yōu)勢(shì)，該方法可以用于腫瘤較大，標(biāo)本無法經(jīng)直腸取的患者。此外，也可以同時(shí)完成婦科腫瘤的同期切除。筆者建議陰道切口位置應(yīng)選擇在陰道后穹窿處，在截石位時(shí)，陰道后穹窿是陰道最低處，后穹窿也是陰道最易擴(kuò)張的部分。又由于陰道后穹窿的位置深在，周圍沒有神經(jīng)分布，并不能對(duì)性刺激產(chǎn)生興奮。因此，后穹窿處損傷后對(duì)性生活并不會(huì)造成明顯影響。目前，根據(jù)多中心的患者隨訪資料結(jié)果顯示，并沒有發(fā)現(xiàn)明顯的陰道功能損傷病例［13］。

六、中國NOSES學(xué)術(shù)組織建立

2017年6月，在王錫山教授的大力倡導(dǎo)下，中國兩大NOSES專業(yè)學(xué)術(shù)組織，即中國NOSES聯(lián)盟和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專委會(huì)NOSES專委會(huì)，正式成立了。這兩個(gè)學(xué)術(shù)組織也將致力于提高和完善我國NOSES技術(shù)的整體水平，規(guī)范NOSES技術(shù)在行業(yè)內(nèi)的開展和普及，這也將為我國NOSES技術(shù)占領(lǐng)世界微創(chuàng)高地打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，這對(duì)NOSES技術(shù)的推廣和普及起到了重要的推動(dòng)作用。

中國NOSES聯(lián)盟雖然成立時(shí)間較短，但僅不到半年時(shí)間，聯(lián)盟成員已增長(zhǎng)近300人，所有聯(lián)盟成員均為開展過NOSES術(shù)的外科醫(yī)生，這也間接表明NOSES術(shù)在我國的推廣范圍之廣，掌握人數(shù)之多。聯(lián)盟成立以來，也取得了很多顯著成果。由中國NOSES聯(lián)盟及中國醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤委員會(huì)NOSES專委會(huì)成員組成的專家團(tuán)隊(duì)，共同起草，并于中華結(jié)直腸疾病電子雜志發(fā)布了首部《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)（2017版）》［11］。該《共識(shí)》針對(duì)NOSES命名的演變、NOSES定義、NOSES設(shè)備基礎(chǔ)與技術(shù)要求、NOSES適應(yīng)證與禁忌證、NOSES無菌操作與無瘤操作、NOSES并發(fā)癥預(yù)防及處理、NOSES臨床研究開展等13個(gè)議題進(jìn)行了深入地討論和總結(jié)。這為我國NOSES技術(shù)的規(guī)范化開展提供了重要參考依據(jù)和行業(yè)準(zhǔn)則。此外，由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院牽頭，在全體聯(lián)盟成員的共同努力和參與下，開展了一項(xiàng)全國大型多中心NOSES回顧性研究，研究成果也已在中華結(jié)直腸疾病電子雜志發(fā)表。該研究也是迄今為止國內(nèi)外參與中心數(shù)最多，納入NOSES病例數(shù)最多的一項(xiàng)研究［13］。該研究通過匯總來自全國79家中心的718例結(jié)直腸腫瘤病例，分析了目前NOSES在我國開展的整體現(xiàn)狀。同時(shí)，該研究通過結(jié)合NOSES患者的一般資料、圍手術(shù)期資料、術(shù)后病理資料以及患者隨訪資料，進(jìn)一步論證了NOSES術(shù)在結(jié)直腸腫瘤治療中具有良好的安全性和可行性，也為我國NOSES術(shù)的推廣和普及提供更加真實(shí)客觀的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。此外，在聯(lián)盟主席王錫山教授的號(hào)召下，在各聯(lián)盟成員單位的配合下，中國NOSES聯(lián)盟共舉辦了全國范圍內(nèi)的10場(chǎng)中國NOSES巡講活動(dòng)，該活動(dòng)通過學(xué)術(shù)報(bào)告分享、手術(shù)視頻解析和現(xiàn)場(chǎng)NOSES手術(shù)演示等多種形式，全面探討了目前NOSES技術(shù)涉及的難點(diǎn)和熱點(diǎn)問題，讓NOSES技術(shù)能夠從理論層面真正落地，讓更多沒有開展過NOSES術(shù)或經(jīng)驗(yàn)不足的外科醫(yī)生真正掌握這項(xiàng)技術(shù)的操作要點(diǎn)，這也為NOSES術(shù)的全面推廣起到了巨大的推動(dòng)作用。

七、中國NOSES臨床開展現(xiàn)狀

盡管NOSES術(shù)仍處于起步階段，但在筆者開展的多中心研究結(jié)果中顯示國內(nèi)已經(jīng)有79家醫(yī)院開展了結(jié)直腸腫瘤NOSES術(shù)，當(dāng)然實(shí)際開展情況可能還遠(yuǎn)不止這個(gè)結(jié)果，這充分表明NOSES術(shù)目前在我國的開展已頗具規(guī)模。此外，該研究中結(jié)果表明目前開展NOSES手術(shù)例數(shù)超過10例的中心有10家，其中有4家中心手術(shù)例數(shù)超過50例以上。此外，從開展時(shí)間角度分析，2013年以前結(jié)直腸NOSES術(shù)病例總數(shù)僅為74例，2014年共84例，2015年共114例，2016年就已經(jīng)達(dá)到220例，2017年截至9月NOSES術(shù)例數(shù)就已經(jīng)達(dá)到226例［13］。這一結(jié)果也表明NOSES具有巨大的臨床推廣潛力和空間。

NOSES能在我國廣泛開展主要包括以下幾個(gè)因素。第一，腹腔鏡技術(shù)在我國已經(jīng)廣泛開展，甚至在很多醫(yī)院已經(jīng)取代了開腹手術(shù)，成為一種常規(guī)治療手段。因此，腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展為NOSES術(shù)的普及提供了必要的前提和基礎(chǔ)。第二，從結(jié)直腸腫瘤及良性疾病的發(fā)病角度分析，約有50～60%的患者是可以考慮行NOSES術(shù)。再考慮技術(shù)因素，有30～40%患者也可以從NOSES術(shù)中獲益。第三，腹腔鏡技術(shù)目前的開展對(duì)于很多外科醫(yī)生已經(jīng)進(jìn)入瓶頸期，由于器械設(shè)備的限制，腹腔鏡技術(shù)很難再有新的突破。而NOSES術(shù)的出現(xiàn)，在腹腔鏡技術(shù)的設(shè)備基礎(chǔ)上，結(jié)合“無疤”理念，讓NOSES這一微創(chuàng)手術(shù)變成了“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”，這一點(diǎn)也充分迎合了微創(chuàng)外科發(fā)展的大趨勢(shì)。第四，NOSES術(shù)技術(shù)本身表現(xiàn)出的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，包括避免腹壁輔助切口，減輕患者術(shù)后疼痛，保留腹壁功能，具有良好的美容效果等。第五，中國NOSES聯(lián)盟和NOSES專委會(huì)的成立以及快速發(fā)展的網(wǎng)絡(luò)媒體，也為NOSES術(shù)推廣普及提供重要的平臺(tái)和媒介［13］。

八、展望

如今，國內(nèi)有關(guān)NOSES術(shù)的研究和報(bào)道越來越多，大量研究結(jié)果也表明NOSES術(shù)具有良好的微創(chuàng)效果和可行性［17-31］。但盡管如此，仍有很多沒有開展過NOSES的外科醫(yī)生對(duì)這一技術(shù)存有質(zhì)疑，不建議其在臨床中推廣。每想到此，筆者便想起幾年前很多外科醫(yī)生也對(duì)腹腔鏡技術(shù)存在偏見，認(rèn)為腹腔鏡技術(shù)沒有多大優(yōu)勢(shì)，對(duì)其反對(duì)、抵觸之聲也是不絕于耳。但正當(dāng)很多人還在質(zhì)疑和猶豫的過程中，腹腔鏡技術(shù)就在這短短幾年里迅速崛起。這也表明微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)是外科發(fā)展的大勢(shì)所趨，這種趨勢(shì)也不會(huì)因個(gè)人意志的轉(zhuǎn)移而發(fā)生改變。因此，當(dāng)無法抗拒發(fā)展趨勢(shì)時(shí)，我們也唯有改變自己、提高自己才能真正跟得上時(shí)代的步伐。

在現(xiàn)階段，我們?nèi)詿o法找到一種微創(chuàng)技術(shù)能完美至極、毫無破綻。因此，我們?cè)诿鎸?duì)一項(xiàng)新技術(shù)時(shí)，哪怕他能有一點(diǎn)點(diǎn)的創(chuàng)新和改進(jìn)，也值得我們?nèi)W(xué)習(xí)和掌握。最后，筆者呼吁對(duì)于NOSES這一微創(chuàng)技術(shù)，我們要以認(rèn)真的態(tài)度看待他，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度完善他，以科學(xué)的態(tài)度發(fā)展他。

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