關(guān)于社區(qū)全科醫(yī)師對(duì)咽喉反流性疾病認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀的調(diào)查

龔宏勛 陳十燕 陳賢明

【摘要】 目的：了解社區(qū)全科醫(yī)師對(duì)咽喉反流性疾病（laryngopharyngeal reflux disease，LPRD）的認(rèn)知現(xiàn)狀。方法：2018年6月抽取福州市中心城區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心50名從事全科醫(yī)學(xué)專業(yè)工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，分別從LPRD疾病名稱、臨床表現(xiàn)、反流癥狀指數(shù)（reflux symptom index，RSI）評(píng)分量表、質(zhì)子泵抑制劑（proton pump Inhibitor，PPI）使用、生活飲食指導(dǎo)的意義等5個(gè)方面，采取問卷調(diào)查形式進(jìn)行LPRD認(rèn)知現(xiàn)狀的橫斷面調(diào)查。并針對(duì)調(diào)查對(duì)象開展LPRD相關(guān)診療知識(shí)培訓(xùn)，并于培訓(xùn)結(jié)束時(shí)對(duì)以上對(duì)象再次進(jìn)行調(diào)查評(píng)估培訓(xùn)效果。結(jié)果：培訓(xùn)前，共回收有效問卷45份，97.8%（44/45）的醫(yī)師了解LPRD疾病名稱，66.7%（30/45）的醫(yī)師掌握LPRD的臨床表現(xiàn)，28.9%（13/45）的醫(yī)師掌握RSI評(píng)分量表，33.3%（15/45）的醫(yī)師掌握LPRD診治過程中PPI的正確使用方法，60.0%（27/45）的醫(yī)師了解生活飲食指導(dǎo)意義。培訓(xùn)后，共回收有效問卷47份，100%（47/47）的醫(yī)師了解了LPRD疾病名稱，對(duì)LPRD臨床表現(xiàn)（89.4% vs 66.7%）、RSI評(píng)分量表（63.8% vs 28.9%）、PPI正確使用方法（74.5% vs 33.3%）和生活飲食指導(dǎo)意義（85.1% vs 60.0%）的知曉率均較培訓(xùn)前顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：當(dāng)前，社區(qū)全科醫(yī)師對(duì)LPRD的認(rèn)識(shí)仍不足。今后，應(yīng)加強(qiáng)該領(lǐng)域繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)水平。

【關(guān)鍵詞】 社區(qū)； 全科醫(yī)師； 咽喉反流性疾病

【Abstract】 Objective：To investigate the knowledge status of community general practitioner about laryngopharyngeal reflux disease（LPRD）.Method：In June 2018，50 practitioners of general medicine in 10 community health service centers in Fuzhou City were selected.A cross-sectional survey of LPRD cognition status was conducted by questionnaire.A questionnaire regarding LPRD，the clinical manifestation，the reflux symptom index（RSI），the use of proton pump inhibitor（PPI），and the significance of living diet guidance was supplied to those practitioners. LPRD-related knowledge training was carried out for the respondents.At the end of the training，the respondents were investigated and evaluated again.Result：Before training，45 valid questionnaires were collected.97.8%（44/45） of the doctors knew the name of LPRD，66.7%（30/45） of the doctors knew the clinical manifestations of LPRD，28.9%（13/45） of the doctors mastered the RSI scale，33.3%（15/45） of the doctors mastered the correct use of PPI in the diagnosis and treatment of LPRD，and 60.0%（27/45） of the doctors understand the meaning of life diet guidance.After training， 47 valid questionnaires were retrieved.100%（47/47） of the doctors knew the name of LPRD.The awareness rate of LPRD clinical manifestation，RSI score，correct use of PPI and the significance of life and diet guidance were significantly improved（P<0.05）.Conclusion：The knowledge of community general practitioners about LPRD is still insufficient.In the future，continuing medical education in this field should be strengthened to raise awareness of the disease.

【Key words】 Community； General practitioner； Laryngopharyngeal reflux disease

First-authors address：Fuzhou General Hospital of PLA，F(xiàn)uzhou 350025，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.33.017

咽喉反流性疾病（laryngopharyngeal reflux disease，LPRD）是指胃內(nèi)容物反流至食管上括約肌以上部位，引起一系列癥狀和體征的總稱[1-2]。該病與許多耳鼻咽喉疾病存在密切聯(lián)系，癥狀和體征多種多樣，缺乏特異性，常常呈現(xiàn)出不典型癥狀，加上國內(nèi)外尚未形成統(tǒng)一的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，臨床上容易出現(xiàn)誤診、漏診[3-4]。另外，LPRD首次被描述報(bào)道至今不過短短數(shù)十年時(shí)間，國外也只是近十余年來才逐漸引起了咽喉科醫(yī)師的關(guān)注，國內(nèi)直到2015年底才討論制定了該病的專家共識(shí)[5]。因此，國內(nèi)外對(duì)該病的理解和認(rèn)識(shí)尚不夠全面深入，臨床診療過程中仍存在很大程度的治療不足或診治過度的現(xiàn)象。前期，筆者課題組調(diào)查發(fā)現(xiàn)福州地區(qū)LPRD的總體患病率為5.00%，而在駐閩某部官兵中的患病比例更是高達(dá)10.5%[6-7]?？梢?，國內(nèi)LPRD患病率較高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和身心健康，應(yīng)引起足夠重視。該病患者常因呼吸道癥狀而就診，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為醫(yī)療服務(wù)體系的第一線，承擔(dān)了大量常見病、多發(fā)病的診治工作，因此掌握LPRD診療相關(guān)理論知識(shí)對(duì)早期準(zhǔn)確診斷和治療具有重要意義。本研究旨在了解社區(qū)全科醫(yī)師對(duì)LPRD的認(rèn)知現(xiàn)狀，并通過培訓(xùn)干預(yù)以期提高認(rèn)知水平?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2018年6月抽取福州市中心城區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心50名從事全科醫(yī)學(xué)專業(yè)工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中男19名，女31名；年齡23～54歲；大專8名，本科42名；初級(jí)職稱18名，中級(jí)職稱32名；工作年限1～30年。先采取問卷調(diào)查形式進(jìn)行LPRD認(rèn)知現(xiàn)狀的橫斷面調(diào)查，遂針對(duì)調(diào)查對(duì)象開展LPRD相關(guān)診療知識(shí)培訓(xùn)，并于培訓(xùn)結(jié)束時(shí)對(duì)以上對(duì)象再次進(jìn)行調(diào)查評(píng)估培訓(xùn)效果。本組調(diào)查對(duì)象構(gòu)成比情況，見表1。

1.2 培訓(xùn)目標(biāo) （1）了解LPRD的發(fā)病情況及危險(xiǎn)因素；（2）掌握LPRD典型和不典型的臨床表現(xiàn)；（3）掌握反流癥狀指數(shù)（reflux symptom index，RSI）評(píng)分量表和反流體征評(píng)分量表（reflux finding score，RFS）的條目內(nèi)容及使用方法；（4）熟悉pH值監(jiān)測在LPRD診治中的應(yīng)用情況；（5）掌握LPRD內(nèi)科治療原則及藥物使用方案，其中質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）的用法用量、療程和減量停藥是重中之重；（6）掌握不良生活方式和飲食習(xí)慣是LPRD發(fā)病和復(fù)發(fā)的高危因素，生活飲食指導(dǎo)是LPRD治療中的主要環(huán)節(jié)之一。

1.3 培訓(xùn)方法 參照《咽喉反流性疾病診斷與治療專家共識(shí)（2015年）》[5]編寫培訓(xùn)講義，采用PPT多媒體教學(xué)，分為理論知識(shí)部分、臨床病例分享兩個(gè)部分。其中，理論知識(shí)部分內(nèi)容涉及LPRD定義、診斷依據(jù)、治療原則、療效評(píng)估等方面，結(jié)合國內(nèi)外最新研究進(jìn)展講授《LPRD發(fā)病及其危險(xiǎn)因素》《評(píng)分量表在LPRD診斷和治療中的應(yīng)用》《LPRD治療現(xiàn)狀與進(jìn)展》《pH值監(jiān)測在LPRD診治中的應(yīng)用》，共4個(gè)課時(shí)，每個(gè)課時(shí)30 min。臨床病例分享部分結(jié)合實(shí)際病例通過穿插誤診教訓(xùn)、成功經(jīng)驗(yàn)來講授LPRD典型和不典型的臨床表現(xiàn)以及規(guī)范化診治流程，共2個(gè)課時(shí)，每個(gè)課時(shí)30 min。

1.4 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查的形式，分別從LPRD疾病名稱、臨床表現(xiàn)、RSI評(píng)分量表、PPI使用、生活飲食指導(dǎo)意義等5個(gè)方面，進(jìn)行LPRD認(rèn)知狀況調(diào)查。由一名經(jīng)過培訓(xùn)的研究者發(fā)放問卷并使用統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行填寫說明，調(diào)查對(duì)象被要求以匿名形式填寫問卷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)全科醫(yī)師對(duì)LPRD的認(rèn)知現(xiàn)狀 培訓(xùn)前問卷調(diào)查，共回收有效問卷45份，有效回收率為90.0%（45/50）。本組97.8%（44/45）的全科醫(yī)師了解LPRD疾病名稱，66.7%（30/45）的全科醫(yī)師掌握LPRD的臨床表現(xiàn)，60.0%（27/45）的全科醫(yī)師了解生活飲食指導(dǎo)意義。但是，僅有28.9%（13/45）的全科醫(yī)師掌握RSI評(píng)分量表，僅有33.3%（15/45）的全科醫(yī)師掌握LPRD診治過程中PPI的正確使用方法。

2.2 培訓(xùn)干預(yù)對(duì)認(rèn)知水平的影響 培訓(xùn)后再次調(diào)查，共回收有效問卷47份，有效回收率94.0%（47/50）。其中，100%（47/47）的全科醫(yī)師了解了LPRD疾病名稱，本組全科醫(yī)師對(duì)LPRD臨床表現(xiàn)、RSI評(píng)分量表、PPI正確使用方法和生活飲食指導(dǎo)意義的知曉率均較培訓(xùn)前顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

LPRD是胃食管反流病的一種食管外表現(xiàn)形式，通常是指胃內(nèi)容物包括液體、氣體和氣液混合成分反流至咽部和喉部進(jìn)而引起的一系列癥狀和體征的總稱，食管上括約肌功能、暴露時(shí)間和局部組織敏感性的變化均可能引起LPRD的出現(xiàn)[8]。研究顯示，胃內(nèi)容物反流可直接和間接造成咽喉部的損傷。直接損傷多由于胃酸和胃蛋白酶與咽喉部黏膜組織的接觸，酸性環(huán)境下膽汁鹽同樣會(huì)對(duì)咽喉黏膜造成損傷；胃酸刺激遠(yuǎn)端食管進(jìn)而觸發(fā)迷走神經(jīng)反射，誘發(fā)慢性咳嗽和干咳，從而間接導(dǎo)致咽喉部損傷[9-10]。然而，目前能夠反映以上LPRD發(fā)病機(jī)制的客觀證據(jù)并不足。

前期，筆者團(tuán)隊(duì)通過隨機(jī)整群抽樣方式對(duì)福州市4 100名常住居民進(jìn)行調(diào)查，通過RSI評(píng)分量表和問卷來了解LPRD的患病情況和相關(guān)危險(xiǎn)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RSI評(píng)分量表得分大于13分疑似LPRD的患病率高達(dá)5.00%[6]。與此同時(shí)，對(duì)3 560名駐閩某部官兵的調(diào)查結(jié)果則發(fā)現(xiàn)，LPRD的患病率更是高達(dá)10.5%[7]。因此，該病較高的患病率不容忽視。尤其是隨著飲食生活方式、氣候環(huán)境的改變，耳鼻咽喉疾病日益增多，臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當(dāng)引起足夠重視[11-12]。但是，當(dāng)前不管是普通百姓還是基層醫(yī)務(wù)工作者對(duì)LPRD的認(rèn)識(shí)水平和重視程度均明顯不足。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為我國醫(yī)療服務(wù)體系的第一線，不僅承擔(dān)著防病治病的重任，也肩負(fù)著普及衛(wèi)生健康知識(shí)的義務(wù)。所以，了解社區(qū)全科醫(yī)師對(duì)LPRD認(rèn)知現(xiàn)狀并加以有效提高具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，盡管有97.8%的全科醫(yī)師了解LPRD疾病名稱，但是僅有66.7%的全科醫(yī)師掌握LPRD的臨床表現(xiàn)，60.0%的全科醫(yī)師了解生活飲食指導(dǎo)的意義。更為嚴(yán)峻的是，僅有28.9%的全科醫(yī)師掌握RSI評(píng)分量表，僅有33.3%的全科醫(yī)師掌握LPRD診治過程中PPI的正確使用方法。因此，當(dāng)前社區(qū)全科醫(yī)師對(duì)LPRD的認(rèn)識(shí)水平亟待提高。本組全科醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)，對(duì)LPRD臨床表現(xiàn)、RSI評(píng)分量表、PPI正確使用方法和生活飲食指導(dǎo)意義的知曉率均較培訓(xùn)前顯著提高，提示該領(lǐng)域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育有待加強(qiáng)。

目前，我國普通百姓的健康意識(shí)雖較以往整體有所增強(qiáng)，但是對(duì)很多疾病的常識(shí)了解極其有限。由于對(duì)很多病癥缺乏足夠的認(rèn)識(shí)和重視，所以對(duì)于常常表現(xiàn)為呼吸道癥狀的LPRD容易掉以輕心，第一時(shí)間多就診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，而非各級(jí)醫(yī)院的?？崎T診。這就給社區(qū)全科醫(yī)師提出了更高的要求和任務(wù)，那就是必須全面掌握LPRD的規(guī)范診治流程，最大限度降低漏診和誤診，既要防止診治不足又要避免診療過度[13-14]。前期筆者團(tuán)隊(duì)的兩個(gè)調(diào)查研究均證實(shí)，不良生活飲食習(xí)慣如吸煙、飲酒、油膩飲食、辛辣、油炸食物，碳酸飲料、濃茶、咖啡、甜食等屬于LPRD發(fā)病的高危因素[6-7]?，F(xiàn)有研究表明，不良生活方式和飲食習(xí)慣不僅是導(dǎo)致LPRD發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，而是也是影響LPRD治療效果的相關(guān)因素，同時(shí)也可能是增加LPRD治療有效后癥狀再次復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[15-16]。毋庸置疑，飲食生活指導(dǎo)的重要性已經(jīng)成為LPRD疾病治療過程中的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，不管是哪種藥物治療，改變不良的生活方式和飲食習(xí)慣都應(yīng)該是臨床醫(yī)師給予患者的常規(guī)醫(yī)囑[17-18]。RSI評(píng)分量表是擬診LPRD的重要工具之一，全科醫(yī)師必須全面掌握其項(xiàng)目內(nèi)容和使用方法，以客觀評(píng)判患者是否存在陽性癥狀[19-20]。PPI治療必須使用標(biāo)準(zhǔn)劑量，2次/d，于餐前0.5～1 h服用，且停藥時(shí)要逐漸減量后停藥，避免直接停藥。對(duì)于診斷性治療，PPI至少應(yīng)用8周。

綜上所述，本研究結(jié)果表明當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)師對(duì)LPRD的認(rèn)識(shí)仍不足。今后，應(yīng)加強(qiáng)該領(lǐng)域繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)水平，增強(qiáng)對(duì)該病的診治管理水平。

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（收稿日期：2018-09-04） （本文編輯：程旭然）