任愛玲
(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(四川省中醫(yī)醫(yī)院),四川 成都 610072)
急性乳腺炎是發(fā)生于乳房部的一種急性化膿性疾病。好發(fā)于哺乳期產(chǎn)婦,并常以第1次分娩初產(chǎn)婦為多見。一般在產(chǎn)后30 d內(nèi)發(fā)生,是乳房疾病中最常見的多發(fā)病之一。臨床主要癥狀為乳房紅、腫、熱、痛,局部腫塊、膿腫形成,發(fā)熱和白細(xì)胞計數(shù)增高。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以抗生素或手術(shù)治療,然而有時收效不佳,且對初產(chǎn)婦和新生兒有一定藥物不良反應(yīng)影響和開刀痛苦,常不易被大多數(shù)患者所接受。成都中醫(yī)藥大學(xué)張英強教授從事教學(xué)、科研及臨床工作30多年,治療急性乳腺炎經(jīng)驗豐富,療效顯著?,F(xiàn)將張教授治療急性乳腺炎的經(jīng)驗整理于下,以饗廣大讀者。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,急性乳腺炎主要由金黃色葡萄球菌及鏈球菌感染所致。張教授在診療該病的過程中,常告誡我們說中醫(yī)藥博大精深,源遠(yuǎn)流長,業(yè)醫(yī)者要大量閱讀歷代醫(yī)家有關(guān)論述,認(rèn)真吸收古今各家治療精華,要理清繼承與創(chuàng)新之間的關(guān)系,要做到醫(yī)者心中了然。急性乳腺炎在祖國醫(yī)學(xué)中,歸屬于中醫(yī)“乳癰”、“乳發(fā)”、 “妒乳”、“吹乳”、“乳毒”等病名范疇。通過查閱大量文獻(xiàn)資料,經(jīng)過多年臨床觀察,張教授認(rèn)為急性乳腺炎以哺乳期發(fā)生者更為普遍,此階段乳腺炎的比例達(dá)到乳癰總數(shù)的百分之九十以上,是產(chǎn)后最常見乳腺疾病之一。哺乳期出現(xiàn)的乳腺炎古代醫(yī)家稱為“外吹乳癰”,總因乳汁堵塞,或由肝郁胃熱,或夾風(fēng)熱毒邪侵襲,引起乳絡(luò)閉阻,氣血瘀滯,從而腐肉釀膿而成乳癰。因此張教授認(rèn)為急性乳腺炎主要病因首先是乳汁淤積不通。初產(chǎn)婦乳絡(luò)不暢,或喂養(yǎng)方式不對,或乳頭皸裂后,擔(dān)心疼痛害怕哺乳,都可影響乳汁排出,從而出現(xiàn)乳汁阻塞不通,宿乳蓄積,化熱釀膿,發(fā)為乳癰。乳汁淤積是乳腺炎發(fā)病的前提,乳汁里含有大量的蛋白質(zhì)、水分、糖分等,這些成分為細(xì)菌的生長提供了有利的繁殖基礎(chǔ),嬰兒吸吮時口腔內(nèi)也可能有多種細(xì)菌。如果乳汁排出流暢,當(dāng)不會引起急性乳腺炎發(fā)生,這和我們通常說的“流水不腐”同理。但假若因為乳多食少、或怕痛拒哺等原因?qū)е氯橹懦霾粫?,局部淤積,就很容易出現(xiàn)哺乳期乳癰。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩ā女科》“夫妒乳者,由新產(chǎn)后兒未能飲之,及乳不泄,或乳脹捏其汁不盡,皆令乳汁蓄結(jié),與血氣相搏,即壯熱大渴引飲,牢強掣痛,手不得近是也。”這說明古人早已認(rèn)識到乳汁淤積是該病重要致病因素之一。
其次,急性乳腺炎的病因與肝胃郁熱相關(guān)。婦女乳房屬肝胃兩經(jīng)。新產(chǎn)婦如擔(dān)驚受怕,肝郁氣悶,則肝之疏泄失暢,氣機堵塞,致乳汁不通;或貪食辛辣,胃中積熱,則肝胃失和,肝郁胃熱阻滯乳絡(luò),亦造成乳汁不通,氣滯血瘀,熱盛肉腐,終成乳癰。可見乳汁淤積是急性乳腺炎發(fā)生的前提,而肝胃郁熱也可是重要誘因。清·沈志裕著《片石居瘍科治法輯要》:“外吹者,產(chǎn)后肝胃氣濁,兼子吮乳時熟睡,鼻孔涼氣吹入母乳,凝結(jié)而成癰是也。乳癰由肝郁胃熱而成,紅腫而熱為癰,堅硬而白為疽。顧乳房屬胃經(jīng),乳頭屬肝經(jīng),大約乳癥皆由肝氣郁結(jié),胃受濕熱所致?!敝苯拥莱隽烁挝赣魺徇@一發(fā)病因素。
第三是外邪侵襲。新產(chǎn)體虛,汗出腠理疏松,授乳露胸,容易感受風(fēng)寒之邪;或外邪從皸裂的乳頭處乘隙而入;或乳兒口氣焮熱,含乳而睡,熱氣從乳孔吹入,均可使邪熱蘊結(jié)于肝胃之經(jīng),閉阻乳絡(luò),變生乳癰。正如明龔居正《外科活人定本·乳發(fā)》所述:“外吹者,喂乳之時,兒含著奶睡,口氣呵著奶頭而生也?!?/p>
張英強教授勤求古訓(xùn),集各代醫(yī)家之長,根據(jù)急性乳腺炎其病理演變過程,隨著病情發(fā)展、邪正的消長,在臨床將急性乳腺炎分為初期(表證期)、成癰期、潰膿期和恢復(fù)期4個不同階段。指出要特別重視急性乳腺炎最基本的病機是乳絡(luò)不通、或因肝郁熱結(jié),或因外邪侵襲。因而在臨床治療上,張教授特別強調(diào)治療原則應(yīng)始終貫穿以通為用。但“通”決不能局限于狹義的通法,應(yīng)該從廣義的角度去深刻理解和運用這個“通”法。初期解表散邪謂之通,疏肝清胃謂之通。成癰期熱壅血瘀,泄火解毒消癰謂之通,潰膿期排膿解毒謂之通,恢復(fù)期扶正驅(qū)邪亦謂之通。臨床總應(yīng)根據(jù)不同分期病機變化而采取相應(yīng)的治法,處方用藥須靈活加減,不宜拘泥,善用“通”法才能在臨床治療中獲得良效。張教授臨床分期及證治分類治療如下。
2.1 初期:寒熱郁表證。此為急性乳腺炎的初期階段,臨床表現(xiàn)為乳房結(jié)塊,乳汁不通,皮色不變或微紅,腫脹疼痛。伴全身惡寒發(fā)熱,情緒不佳,胸脘脹悶,胃納欠佳,大便秘結(jié)等。舌紅苔薄白或薄黃,脈浮數(shù)或弦數(shù)。
對此證張教授主張解表散邪,兼理氣清里防變,以柴胡清肝湯主之。柴胡15 g、木香15 g、當(dāng)歸10 g、生地10 g、生梔子15 g、牛蒡子10 g、金銀花30 g、連翹30 g、赤芍15 g、天花粉10 g、川芎10 g、防風(fēng)10 g、黃芩15 g、蒲公英30 g、生甘草10 g。水煎服,每天3次,每次200 mL,飯后服。忌食辛辣。
2.2 成癰期:熱毒壅盛證。這一階段,隨著疾病進(jìn)一步發(fā)展,臨床表現(xiàn)為體溫不斷增高,乳房結(jié)塊增大,乳汁幾乎不通,腫痛加重,焮紅灼熱,繼之結(jié)塊中軟應(yīng)指。伴壯熱不退,口渴喜飲。或因切開排膿后引流不暢,紅腫熱痛不減,舌紅苔膩,脈弦數(shù)。
治以泄熱解毒,張教授以加減仙方活命飲主之。當(dāng)歸尾10 g、赤芍10 g、浙貝12 g、天花粉12 g、白芷10 g、防風(fēng)10 g、穿山甲(先煎40 min)10 g、制乳香6 g、制沒藥6 g、銀花90 g、陳皮10 g、甘草梢10 g、炮皂角刺10 g、紫花地丁15 g、絲瓜絡(luò)10 g。水煎服,每天3次,每次200 mL,飯后服。忌食辛辣。由于此期熱毒熾盛,故加大金銀花量致90 g,使其清熱解毒力專效宏。
2.3 潰膿期:火盛血瘀證。此期膿成已潰破或切開引流之后,留有創(chuàng)面,或膿出不暢,乳房腫痛,身熱,體質(zhì)偏虛。舌淡苔薄白,脈弦細(xì)。張教授以托里排膿湯主之。當(dāng)歸15 g、白茯苓15 g、生黃芪30 g、天花粉10 g、白芷10 g、生甘草10 g、金銀花30 g、赤芍15 g、浙貝母10 g、生白術(shù)30 g、牛膝15 g、陳皮15 g、桔梗20 g、連翹30 g。水煎服,每天3次,每次200 mL,飯后服。忌食辛辣。
2.4 恢復(fù)期:正虛毒戀證。此階段是疾病的后期,此時局部已潰膿,潰膿后乳房腫痛雖輕,但瘡口膿水清稀不盡,愈合緩慢或形成乳漏。伴面色少華,神疲乏力,或低熱不退.飲食量少。舌質(zhì)淡,苔薄,脈弱無力。
以內(nèi)托黃芪飲主之。生黃芪30 g、當(dāng)歸15 g、川芎10 g、白芍30 g、白術(shù)30 g、穿山甲(先煎40 min)10 g、ā角刺10 g、陳皮15 g、生枳殼15 g、栝蔞20 g、橘葉10 g。水煎服,每天3次,每次200 mL,飯后服。忌食辛辣。虛寒無熱加鹿角片20 g(先煎40 min)。
患者22歲。2016年12月25日就診。自述產(chǎn)后3周,出現(xiàn)乳汁不通,乳房脹痛,經(jīng)醫(yī)院用消炎藥輸液(藥名不詳)及外治無效。該患者及家人十分焦急。診見:雙乳腫大疼痛灼熱,觸之有塊狀物,乳汁脹急不下。舌紅苔黃,脈數(shù)。張教授診斷為乳癰,辨證屬乳汁淤積,熱毒蘊結(jié)。即用仙方活命飲加減:金銀花90 g、穿山甲(先煎40 min)10 g、蒲公英30 g、牛蒡子10 g、王不留行15 g、漏蘆15 g、連翹30 g、紫花地丁草15 g、瓜蔞殼15 g、柴胡15 g、陳皮15 g、黃芩15 g、香附15 g。水煎服,每天3次,每天1劑。忌食辛辣。連服3 d告愈。
最后需要特別說明的是,張教授在臨床治療急性乳腺炎時,強調(diào)中西合參,辨證守法而不泥古,處方用藥靈活多變。對于外用藥敷和心理疏導(dǎo)等綜合療法手段也很重視,主張及早預(yù)防,及早治療。他認(rèn)為在治療急性乳腺炎的過程中,有風(fēng)寒表證應(yīng)疏散表邪,不可在初期即一味清熱瀉火。而仙方活命飲只用于成癰期熱毒壅盛證。 且在臨床上,雖然乳癰病機主要為乳汁淤積,熱毒壅盛,但也應(yīng)注意患者中亦有因寒邪所致,故臨床各期不應(yīng)過于用藥寒涼攻伐太過,以免傷陰傷陽,至后期難以恢復(fù)。這些都值得引起臨床醫(yī)務(wù)工作者的足夠重視。