鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻竇炎的臨床分析

李 瑾

（鄂爾多斯市中心醫(yī)院耳鼻喉科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

真菌性鼻竇炎是一種特異性感染性疾病，依據(jù)患者對真菌的免疫狀態(tài)及真菌是否侵襲鼻竇黏膜等標(biāo)準(zhǔn)可將其劃分為非侵襲性、侵襲性兩類，不同類型的治療及預(yù)后也有所差異[1]。近些年來，臨床上多采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻竇炎，但一些學(xué)者在療效方面存在一定的爭議[2]。本文對收治的非侵襲性真菌性鼻竇炎患者采取鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)治療效果良好，現(xiàn)整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究對象抽取我院2012年6月至2016年8月收治的行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的76例非侵襲性真菌性鼻竇炎患者，所有患者均符合《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[3]中關(guān)于非侵襲性真菌性鼻竇炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)MRI、CT及鼻內(nèi)鏡確診，CT檢查可見鼻腔不均勻密度增高，同時有不規(guī)則鈣化點、鈣化斑分布，其中43例患者顯示竇壁吸收或膨脹，無顱內(nèi)及眼眶受侵犯病例。男性患者45例，女性患者31例，年齡19～62歲，平均年齡（38.4±4.5）歲；病程4個月～12年，平均（4.9±1.1）年；感染類型：全組鼻竇炎8例，上頜竇感染44例，篩竇并上頜竇感染18例，蝶竇感染6例?；颊吲R床表現(xiàn)主要為間隙性血涕或膿血涕，同時合并有視力下降、眼脹、頭痛等癥狀，其中伴有中下鼻甲肥大22例，中鼻道息肉18例，篩泡與泡狀肥大11例，鼻中隔偏曲7例。

1.2 手術(shù)方法：76例患者中62例行局麻聯(lián)合表麻，其余14例行氣管插管全麻后進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。術(shù)式選擇為經(jīng)中鼻道上頜竇開窗術(shù)，對中鼻道息肉、中鼻甲息肉樣變、上頜竇病變者，先將中鼻甲息肉樣變、中鼻道息肉及鉤突部分切除，對上頜竇開口進(jìn)行探查，并切除其周圍息肉與黏膜組織，進(jìn)一步擴(kuò)大開口并將竇腔暴露出來，對竇腔中病變黏膜組織徹底清除；對額竇病變者，先將額隱窩部位的篩泡氣房切除，然后將竇腔中病變組織進(jìn)行清理；對篩竇病變者，先后開放其前組、后組篩竇，對篩竇腔中各病變組織徹底清除，手術(shù)時需要避免對篩前動脈與眶紙樣板造成損傷，積極預(yù)防眶內(nèi)血腫；對蝶竇病變者，外推中上鼻甲，將蝶篩隱及上鼻甲后段充分暴露出來，并對上鼻甲后段作咬切處理，探查蝶竇口并進(jìn)一步擴(kuò)大，對腔內(nèi)病變組織徹底清除，需要注意避免對蝶竇頂壁、外側(cè)壁造成損傷，并注意避免損傷視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈。術(shù)后給予膨脹海綿或凡士林填塞，2 d后取出填塞物，常規(guī)抗生素治療3～5 d，并給予慶大霉素加生理鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗，給予類固醇?xì)忪F劑噴鼻，未用抗真菌藥物。手術(shù)過程中取出的病變黏膜組織及團(tuán)塊等均行病理學(xué)檢驗，并積極做好術(shù)后相關(guān)處理措施。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會制定的臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行判定：經(jīng)治療后臨床癥狀消失，無干酪樣物及其他異常分泌物，患者竇腔黏膜上皮化，鼻竇口開放狀態(tài)良好判定為治愈；經(jīng)治療后臨床癥狀有所改善，竇腔中發(fā)現(xiàn)有少許干酪樣物及真菌球，且竇腔部分黏膜組織出現(xiàn)肉芽樣變或水腫現(xiàn)象判定為好轉(zhuǎn)；經(jīng)治療后臨床癥狀未緩解、竇口堵塞或縮小、竇腔黏膜依然存在息肉樣變等判定為無效。

2 結(jié) 果

76例患者術(shù)后經(jīng)病理檢查確診為真菌性鼻竇炎，并檢出真菌絲、真菌球或孢子。經(jīng)手術(shù)治療后隨訪半年至1年時間，發(fā)現(xiàn)治愈患者71例（93.42%），4例好轉(zhuǎn)（5.26%），1例無效（1.32%），臨床總有效率為98.68%，1例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為1.32%，未痊愈及復(fù)發(fā)原因為竇內(nèi)死角病變組織殘留和竇口開放不充分及術(shù)后換藥延遲致竇口阻塞、粘連造成，術(shù)后病理檢查顯示霉菌球型感染。

3 討 論

自然界中的病菌分布十分廣泛，人體鼻腔中的真菌屬于條件致病菌，當(dāng)局部免疫功能低下時則會引起真菌性鼻竇炎，常見病菌就是曲霉菌、毛霉菌、青霉菌、念珠菌等，導(dǎo)致真菌生長的條件也是多樣的，抗生素的濫用、長時間使用抗腫瘤藥物或放療等均會使全身或局部抵抗力下降而導(dǎo)致真菌的生存甚至快速生長。同時，對于糖尿病患者以及長時間處于溫暖、潮濕、低氧等環(huán)境下的工作人員，如釀造業(yè)人員、肉鴿飼養(yǎng)員等，均為真菌生長的良好條件，往往成為真菌性鼻竇炎的高風(fēng)險發(fā)病群體。因此，真菌性鼻竇炎的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，是多種因素共同作用導(dǎo)致的。

受累鼻腔病變多為單側(cè)上頜竇病變，其次為蝶竇病變[5]。手術(shù)方案是非侵襲性真菌性鼻竇炎患者治療的首選，手術(shù)治療的主要目的是為了將真菌組織徹底清除，對患者鼻竇通氣引流情況進(jìn)行改善，盡可能擴(kuò)大竇口，并對正常以及可能轉(zhuǎn)歸的黏膜進(jìn)行最大限度保留[6]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療不僅注重對病變組織徹底清除，更注重如何有效恢復(fù)患者的鼻腔鼻竇功能。鼻內(nèi)鏡手術(shù)可對患者的鼻腔解剖變異作出有效矯正，如中鼻甲反向偏曲、篩泡肥大、鉤突等，從而達(dá)到鼻腔鼻竇引流恢復(fù)的目的。對于鼻腔內(nèi)的病變組織，通過鼻內(nèi)鏡能直接對病變程度進(jìn)行觀察，注意保護(hù)輕、中度的病變黏膜組織，防止骨質(zhì)裸露，在最大限度上保護(hù)了鼻腔的正常形態(tài)結(jié)構(gòu)[7]。同時，借助角度鏡能對額竇內(nèi)及上頜竇隱窩部位的病變情況作出更清晰的觀察與判斷，利于更好地進(jìn)行引流通道的構(gòu)建?？傊?，功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)，可以在徹底清除病變，開放鼻竇，建立良好通氣引流通道的前提下，最大程度的恢復(fù)鼻腔、鼻竇生理功能，加之，術(shù)后鼻腔換藥及沖洗，定期復(fù)查，密切隨訪，使真菌性鼻竇炎的患者術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，治療徹底，復(fù)發(fā)率低。

就本組結(jié)果來看，76例患者中75例經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后取得良好效果，有效率高達(dá)98.68%，復(fù)發(fā)率僅為1.32%。由此可見，采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)對非侵襲性真菌性鼻竇炎患者進(jìn)行治療可取得良好的效果，但需要注意做好術(shù)后處理措施，從而避免患者復(fù)發(fā)及保證臨床療效。