張忠慶 王玉丹 陳宗溢 劉 勇
1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,貴州 遵義 563000 2.遵義醫(yī)學(xué)院,貴州 遵義 563000
作者簡介:張忠慶(1988-),男,漢族,貴州人,碩士,遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,研究方向:法醫(yī)臨床,司法鑒定;通訊作者:劉勇(1973-),漢族,遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,碩士,研究方向:法醫(yī)病理,法醫(yī)臨床。
羅某某,男,51歲。2017年1月18日因電壓器燒傷致雙上肢缺損及體表多處瘢痕遺留。傷后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院手術(shù)治療。傷后約10個(gè)月,要求對(duì)其進(jìn)行傷殘?jiān)u定。
自主步入檢查室,神清語暢,對(duì)答切題,查體合作。羅某某現(xiàn)身高170cm,體重65kg;胸前壁見大片增生性瘢痕遺留,范圍39cm×29cm,左大腿見增生性瘢痕遺留,范圍30cm×20cm,右大腿見植皮后淺表瘢痕遺留;左上臂1/3以遠(yuǎn)缺失,右前臂1/3以遠(yuǎn)缺失,余未見明顯異常。經(jīng)計(jì)算前胸壁及左大腿瘢痕總面積為0.1731m3。
結(jié)論:致左上臂1/3以遠(yuǎn)缺失、右前臂1/3以遠(yuǎn)缺失評(píng)定為三級(jí)傷殘;致體表瘢痕遺留評(píng)定為十級(jí)傷殘。
目前,法醫(yī)司法鑒定中對(duì)于皮膚瘢痕形成在人體損傷殘程度分級(jí)中,鑒定級(jí)別從為十級(jí)到二級(jí)(皮膚瘢痕形成達(dá)體表面積跨越度為4%-90%);瘢痕面積與體表面積的比可采用手掌法、九分法和計(jì)算機(jī)多種方法。若采用計(jì)算方法需分別測出瘢痕面積與體表面積,體表面積測算采用許文生氏公式(體表面積(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(kg)-0.1529),此案例瘢痕面積測量采用格子法進(jìn)行測算。
本案例比較特殊,患者羅某某一次損傷同時(shí)造成左上臂1/3以遠(yuǎn)缺失、右前臂1/3以遠(yuǎn)缺失及體表多處瘢痕遺留,對(duì)于這種情況,存在兩個(gè)方面的分歧,一是體表面積是按照傷前體表面積還是采用傷后體表面積進(jìn)行計(jì)算(人體損傷致殘程度分級(jí)適用指南中未有明確規(guī)定);其次,如果按照傷前體表面積進(jìn)行計(jì)算,那么該采用何種方法進(jìn)行計(jì)算。
本案例中被鑒定人羅某某,雙上肢部分缺損及體表散在多處瘢痕遺留,針對(duì)瘢痕遺留所占體表面積的百分比進(jìn)行評(píng)殘。若按照傷后體表面積進(jìn)行計(jì)算,帶入公式,體表遺留瘢痕面積為0.1731m3,傷后體表面積為1.7161m3,瘢痕面積所占傷后體表面積百分比為10.09%,應(yīng)評(píng)為九級(jí)傷殘;若按照傷前體表面積進(jìn)行評(píng)殘,瘢痕面積一定,傷前體表面積為1.9336m3,據(jù)計(jì)算瘢痕面積所占傷前體表面積百分比為8.95%,瘢痕傷殘等級(jí)維持十級(jí)標(biāo)準(zhǔn);由于雙上肢部分缺損已經(jīng)按照相應(yīng)條款就行評(píng)殘,對(duì)于瘢痕遺留評(píng)殘部分,考慮運(yùn)用傷后體表面積,雙上肢缺損又被納入進(jìn)行計(jì)算,瘢痕面積和雙上肢缺損評(píng)殘相互矛盾。因此,本案例體表面積采用傷前體表面積進(jìn)行計(jì)算。
采用傷前體表面積進(jìn)行評(píng)殘,瘢痕與傷前體表面積的百分比可采用兩種方法,一采用九分法,分別測出被鑒定人羅某某瘢痕面積,在測出瘢痕所在區(qū)域的面積,按照公式S瘢痕/S區(qū)域×Y(Y=區(qū)域所占體表面積的百分比),根據(jù)公式可以分別得出散在瘢痕所占體表面積的百分比,最后進(jìn)行累加,可得出總瘢痕面積百分比,采用九分法不用考慮雙上肢缺損面積,但是單一采用九分法計(jì)算過于粗糙并且誤差比較大,計(jì)算繁雜,不便于精簡;二是采用九分法和許文生氏公式聯(lián)合應(yīng)用,瘢痕所占體表面積本案例采用S傷前=S傷后/1-R(R=缺損百分比),S傷后面積為1.7161m3,R采用九分法得出缺損部分占傷前體表面積百分比(R=11.25%),被鑒定人羅某某雙上肢缺失百分比(R)是根據(jù)比照挑選10名身高在170cm,體重約65kg的中年男子,在相同部位模擬缺失,并計(jì)算缺失部分面積占整個(gè)雙上肢面積的百分比;據(jù)計(jì)算S傷前面積為1.9336m3,最后應(yīng)用S瘢痕/S傷前,可得出結(jié)果;因此采用聯(lián)合公式,有利于減少計(jì)算中的誤差,人為測量誤差,操作方便、利于計(jì)算等優(yōu)點(diǎn)。
筆者認(rèn)為本案例采用傷前體表面積進(jìn)行計(jì)算,對(duì)被鑒定人在臨界標(biāo)準(zhǔn)情況下不利,但有利于司法鑒定公正性,對(duì)于同一處損傷避免重復(fù)鑒定。因此,針對(duì)類似情況(肢體缺損伴瘢痕遺留)均應(yīng)參照傷前體表面積進(jìn)行評(píng)定。關(guān)于缺損面積百分比(R),如果對(duì)側(cè)肢體存在,那么可以以對(duì)側(cè)肢體為參照物,測量相應(yīng)的缺損面積;如果與本案例類似,雙側(cè)肢體都有缺損的情況,應(yīng)考慮肢體結(jié)構(gòu),上臂、前臂近心端至遠(yuǎn)心端周徑在減小,所占面積變小,應(yīng)采取樣本統(tǒng)計(jì),固定身高、體重測出對(duì)應(yīng)缺失部分所占面積百分比,類似四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度有一個(gè)參考值范圍。
[1]鄧甲明,王少男.<人體損傷致殘程度分級(jí)>使用指南[M].北京:法律出版社,2016:289-294.
[2]Stenenson PH.Calculation of the body-surface area of Chinese.Chinese Journal of Physiology,Report Series,1928(1):13.
[3]張經(jīng)偉,鄒玉蘭.人體體表面積測量公式計(jì)算法與手掌法的比較研究[J].法醫(yī)學(xué)雜志,2000(16):102-103.
[4]張劍,張忠.三種不規(guī)則體表損傷面積測量發(fā)的比較[J].法醫(yī)學(xué)雜志,2016(32):134-135.
[5]余艦,程華剛,李航.臨床法醫(yī)學(xué)損傷面積測量的圖像處理方法[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007(30):422-424.