車禍傷后膽囊切除傷病關系分析一例

洪建敏 宋旭東

商丘栗誠法醫(yī)臨床司法鑒定所，河南 商丘 476400

一、案例

(一)基本情況

被鑒定人張×，女，1993年4月1日出生，2012年11月6日因交通事故受傷，2013年7月22日委托我所對進行傷殘等級鑒定。

(二)臨床資料摘要

×市通用門診病歷本記載：2012.11.6車禍致腹部外傷1小時，體檢：腹部壓痛。初步診斷：多部位外傷。處理：CT、藥物治療。

×市人民醫(yī)院(第一次)住院病歷記載：車禍致中上腹痛2天于2012年11月8日入院，患者于2天前因車禍致中上腹受傷，當即感腹痛，程度較劇，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，量不多，嘔吐后疼痛稍緩解，近2天來疼痛漸加劇，查血淀粉酶明顯升高，腹部CT提示急性胰腺炎。個人無飲酒史。腹平軟，中上腹壓痛明顯，腸鳴音2次/分。血淀粉酶：1604U/L。尿淀粉酶：15666U/L。腹部CT：提示胰腺炎，胰周滲出，小網膜囊內積液，肝周、盆腔積液。腹部B超：胰腺稍大，胰腺前方少許積液，下腹腔積液。予禁食、胃腸減壓、抗感染、抑制胰腺分泌，患者訴腹痛好轉。出院診斷：胰腺外傷：急性胰腺炎。

×市人民醫(yī)院(第二次)住院病歷記載：車禍致中上腹痛20天、再發(fā)2天于2012年11月26日入院，2天前進食油膩食品后上述癥狀再發(fā)，程度較出院時加重，伴惡心嘔吐，嘔吐胃內容物，嘔吐后疼痛無明顯緩解，查血淀粉酶明顯升高。查體：腹平軟，中上腹壓痛，無反跳痛，腸鳴音2次/分。血淀粉酶：1766U/L。予禁食、抗感染、抑制胰腺分泌、補液等治療，于2012年12月12日出院，出院診斷：胰腺外傷：急性胰腺炎。

×市人民醫(yī)院(第三次)住院病歷記載：車禍致中上腹疼痛40天，加重半天于2012年12月15日入院，半天前無明顯誘因下上述癥狀再發(fā)，程度較出院時加重，伴有惡心、腹部飽脹感。查體：腹平軟，中上腹及下腹部壓痛，無反跳痛，腸鳴音2次/分。血淀粉酶：1732U/L。CT：胰腺假性囊腫，大小約4.6cm×4.3cm，邊界清楚，胰周筋膜增厚、滲出，腹盆腔積液。B超示：胰腺體尾部見范圍約73×63mm囊性包塊，予禁食、穿刺置管引流、抑制胰腺分泌等治療，于2013年1月27日出院，出院診斷：急性胰腺炎，胰腺假性囊腫。

×市人民醫(yī)院(第四次)住院病歷記載：車禍致反復上腹痛4月余，再發(fā)半天于2013年3月18日入院，半天前患者再發(fā)腹痛伴腹脹，有腰背部及左側肩部放射痛。查體：腹平軟，中上腹及下腹部壓痛，無反跳痛，胰腺假性囊腫囊腔引流管在位。查尿淀粉酶1476U/L，血淀粉酶169U/L。腹部增強CT：胰腺稍腫脹，周邊少許滲出，腹腔引流術后，肝周少許游離氣體，膽囊結石、輕度炎癥。予禁食、胃腸解壓、抗感染、抗炎、抑制胰腺分泌、補液等治療，于2013年4月2日出院，出院診斷：慢性胰腺炎，胰腺假性囊腫。

×市人民醫(yī)院(第五次)住院病歷記載：車禍致反復中上腹痛5月余，引流管堵塞半天于2013年4月8日入院。查體：腹平軟，中上腹輕壓痛，無反跳痛，胰腺假性囊腫囊腔引流管在位。腹部增強CT：胰腺稍腫脹，周邊少許滲出，腹腔引流術后，肝周少許游離氣體，膽囊結石、輕度炎癥。血淀粉酶示341U/L，尿淀粉酶示5745U/L。予禁食、抗感染、制酸、抑制胰腺分泌、補液等治療，于2013年5月16日出院，出院診斷：慢性胰腺炎，胰腺假性囊腫。

×市人民醫(yī)院(第六次)住院病歷記載：車禍致反復中上腹痛7月余，再發(fā)3小時于2013年5月26日入院，3小時前患者無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛，較劇。查體：腹平軟，中上腹壓痛明顯，無反跳痛。予禁食、預防感染、制酸、抑制胰腺分泌、補液等治療，查腹部增強CT示胰腺稍飽滿，胰管擴張，胰周滲出、積液，膽囊結石。于6月7日拔除胰腺假性囊腫引流管，于6月11日行膽囊切除術(術中見：胃、十二指腸、結腸粘連于肝下及膽囊，分離粘連見肝下及肝腎隱窩處有少量乳白色混濁液，膽囊約8×4×4cm大小，壁厚，囊內大量泥沙樣結石)，于2013年6月21日出院，出院診斷：慢性胰腺炎，胰腺假性囊腫外引流術后，膽囊結石伴急性膽囊炎。

(三)體格檢查

被鑒定人一般情況可，腹平軟，壓痛(-)、反跳痛(-)，右上腹部沿肋弓下見長7.5cm條狀瘢痕，其下見長1.5cm條狀瘢痕，左肋弓下見長0.5cm條狀瘢痕。

(四)閱片所見

×市人民醫(yī)院2012年11月8日腹部增強CT片示：胰腺體積明顯增大，表面模糊、毛糙，周邊見低密度影，提示胰腺炎癥，小網膜囊內積液，肝周、盆腔積液，膽囊未見明顯異常。11月13日腹部增強CT片示：胰腺略腫脹，胰腺體部見條片狀低密度灶，未見強化，提示胰腺挫裂傷伴胰腺炎癥，盆腹腔積液，膽囊未見明顯異常。12月15日腹部CT片示：胰腺體部見類圓形囊性灶，邊界清楚，突入腹腔內，胰腺周邊筋膜增厚、滲出，提示胰腺假性囊腫形成，盆腹腔積液。12月18日腹部增強CT片示：胰腺體部見類圓形囊性灶，邊界清楚，突入腹腔內，胰腺周邊筋膜增厚、滲出，提示胰腺假性囊腫形成，盆腹腔積液，膽囊內輕度炎癥改變，膽囊內密度略增高，膽汁淤積考慮。2013年1月22日腹部CT片示：胰腺體尾部假性囊腫穿刺置管引流術后，局部見引流管，膽囊內密度增高。4月26日腹部增強CT片示：腹腔內見引流管，胰腺稍腫脹，胰管輕度擴張，胰腺體尾部周邊見少量滲出，膽囊內見條片狀密度增高影，膽囊壁增厚、強化，提示膽囊結石伴炎癥。5月27日腹部增強CT片示：腹腔內見引流管，胰腺稍飽滿，胰管輕度擴張，胰周筋膜增粗，胰周及肝腎隱窩見少許積液，膽囊內見片狀高密度影，提示膽囊結石。

二、討論

(一)胰腺挫裂傷致急性胰腺炎、胰腺假性囊腫的傷殘評定

被鑒定人于2012年11月6日因交通事故受傷，傷后出現(xiàn)腹痛較劇，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，腹部壓痛。此后因腹痛反復發(fā)作而分別于2012年11月8日、11月26日、12月15日、2013年3月18日、4月8日及5月26日先后6次住院治療(包括外傷滲出性胰腺包膜囊腫或稱假性囊腫的手術引流治療)，經行實驗室及影像學等相關檢查診斷為：胰腺外傷、急性胰腺炎；腹、盆腔積液(包括肝周積液存在，但第一、二次住院期間未見膽囊異常記錄)；胰腺假性囊腫形成。綜上所述，認為2012年11月6日的交通事故是直接導致胰腺損傷的診斷明確，相關檢查、治療記錄連續(xù)、完整。依照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》(GB18667-2002)標準附則5.1“遇有本標準以外的傷殘程度者，可根據(jù)傷殘的實際情況，比照本標準中最相似等級的傷殘內容和附錄A的規(guī)定，確定其相當?shù)膫麣埖燃墶奔案戒汚10“Ⅹ級傷殘劃分依據(jù)”，比照4.10(Ⅹ級傷殘).6.a)“腹部損傷致胃、腸、消化腺等破裂修補”之規(guī)定，評定其胰腺外傷、急性胰腺炎、胰腺假性囊腫穿刺置管引流術的傷殘等級為道路交通事故Ⅹ(十)級傷殘(外傷參與度為100%)。

(二)膽囊炎、膽石癥、膽囊切除的傷殘評定

被鑒定人2012年11月6日因車禍傷后，分別于2012年11月8日、11月26日的兩次住院期間，經相關檢查(包括B超及腹部增強CT檢查)均未見膽囊存在明顯異常，第二次入院后予禁食、抗感染、抑制胰腺分泌、補液等治療，在此，胰腺假性囊腫采取抑制胰腺分泌是臨床所必須的常規(guī)治療措施。時隔月余即12月18日(第三次住院期間)腹部增強CT檢查提示膽囊內輕度炎癥改變，膽囊內密度略增高，膽汁淤積考慮。且被鑒定人在車禍受傷前也無肝、膽疾病的病史記錄。本例被鑒定人傷后存在如下特點：(1)胰腺損傷導致急性胰腺炎及腹腔廣泛炎性滲出積液(包括肝周、小網膜囊、肝腎隱窩及盆腔滲出積液)，且長時間存在；(2)經CT檢查示：前二次的住院檢查均未見膽囊異常，之后相繼出現(xiàn)膽囊炎、膽汁淤滯、膽結石癥的動態(tài)變化；(3)膽囊切除手術中證實胃、十二指腸、結腸粘連于肝下及膽囊；(4)先后6次住院予以長時間的禁食、臥床及抑制胰腺分泌等治療。由于炎癥的剌激、膽囊周圍粘連牽拉及長時間的禁食、臥床、抑制胰腺分泌等原因存在，尤其是在抑制胰腺分泌的同時，對肝微粒體酶有抑制作用，并可影響肝血流量，肝臟分泌膽汁的功能亦同時受到抑制，膽汁分泌減少，膽汁濃度增高，膽汁中的膽固醇、鈣等呈飽和狀態(tài)，膽汁流動減慢，膽固醇、膽汁酸以及卵磷脂等成分的比例失調，影響了膽囊的正常收縮、膽汁的分泌及排空，從而導致膽汁淤滯濃縮(CT檢查動態(tài)變化可以證實)，形成膽泥，膽固醇結晶易于析出、沉淀、積聚、成核，是膽結石形成的高危因素；同時胰腺挫裂傷及胰腺假性囊腫存在，肝周、小網膜囊、肝腎隱窩及盆腔滲出積液，胃、十二指腸、結腸粘連于肝下及膽囊，影響膽囊運動功能，是膽汁淤滯又一因素。上述諸多因素引起膽汁分泌減少、濃度增加并長時間的淤滯，造成膽汁成份發(fā)生改變，是形成膽囊結石的主要原因。鑒于膽囊結石的成因非常復雜，與多種因素有關，任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁瘀滯的因素都能導致膽囊結石形成。因此認為被鑒定人膽囊炎、膽石癥與本次外傷存在因果關系(外傷參與度約為75%左右)，膽囊切除是臨床治療所必須，故予依照上述標準附則5.1“遇有本標準以外的傷殘程度者，可根據(jù)傷殘的實際情況，比照本標準中最相似等級的傷殘內容和附錄A的規(guī)定，確定其相當?shù)膫麣埖燃墶奔案戒汚9“Ⅸ級傷殘劃分依據(jù)”，比照4.9(Ⅸ級傷殘).6.b)“腹部損傷致膽囊切除”之規(guī)定，評定其“膽囊切除”的傷殘等級為道路交通事故Ⅸ(九)級傷殘(外傷參與度約為75%左右)。

[1]陳孝平，汪建平主編.外科學第8版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.

[2]范利華，吳軍，牛偉新主編.損傷與疾病[M].上海：復旦大學出版社.