1例心臟震蕩傷致死法醫(yī)學(xué)分析

楊迪迪

（223800 宿遷子淵司法鑒定所 江蘇 宿遷）

1 案例資料

王某，男，14歲，在與人相互推打過程中，對(duì)方閃開，致王某向前摔倒后死亡。尸體檢驗(yàn)：尸長(zhǎng)165cm，尸斑紫紅色，雙眼角膜輕度渾濁，瞼球結(jié)膜蒼白，鼻腔內(nèi)檢見血性液體，口唇周圍見泡沫結(jié)痂，口唇、頰黏膜和十指甲床紫紺。解剖見頭部未見損傷，食管下段檢見少量反流物（蔥葉），心、肺表面見出血點(diǎn)，心包腔內(nèi)見少量積液，胃內(nèi)容物約600g，見可辨及米飯、豆芽和雞蛋等食物成分。

法醫(yī)組織病理學(xué)檢驗(yàn)見：

①腦組織輕度的充血和水腫。

②心肌間質(zhì)部分動(dòng)脈充血，靜脈及周圍毛細(xì)血管瘀血明顯，右心室壁內(nèi)見心肌組織浸入的脂肪組織，最深處達(dá)室壁心肌厚度的1/3。心肌纖維廣泛斷裂，部分心肌細(xì)胞見顆粒樣變性及小空泡樣變性，局部心肌纖維嗜伊紅染色增強(qiáng)，右心房、左心室前壁心肌偶見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)灶，局部間質(zhì)見脂肪等結(jié)締組織增生。心尖部心外膜下脂肪組織中見局灶樣出血，竇房結(jié)周邊脂肪組織中見灶性出血及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，房室束周邊見脂肪組織增生或灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

③右肺尖部（上葉）呈暗紅色改變區(qū)，肺膜下見片狀出血伴局部肺組織挫碎斷裂。

④右腎盂結(jié)締組織內(nèi)見小灶性出血。

⑤左腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶及髓質(zhì)見小片狀出血。

病理診斷：心外膜下多灶性出血，心肌纖維廣泛斷裂，心臟冠狀動(dòng)脈偏細(xì)，心外膜下脂肪組織增多，心肌間局灶性炎；右肺上、中葉背側(cè)肺組織挫傷；腦組織輕度水腫；右腎盂結(jié)締組織小灶性出血；左腎上腺小片狀出血。毒物檢驗(yàn)：在王某的胃組織和肝組織中未檢出常見有機(jī)磷類農(nóng)藥、常見聚酯類農(nóng)藥、常見氨基甲酸酯類農(nóng)藥及常見安眠藥等成份。死因鑒定結(jié)論：王某符合向前撲空倒地時(shí)胸腹部驟然受力、胸腹腔內(nèi)壓驟增引起心肺震蕩而死亡；其心臟冠狀動(dòng)脈偏細(xì)及心外膜下脂肪組織增多對(duì)死亡的發(fā)生也有一定的影響。

2 討論

心臟震蕩傷死亡(death from cardiac concussion and death from commotio cordis)系指既往未發(fā)現(xiàn)心臟疾患的健康人群，心臟前區(qū)或其他部位突然遭到高速、高強(qiáng)度、低能量、非貫穿性的鈍性暴力后，迷走神經(jīng)通過反射引發(fā)的一過性心臟功能障礙，傷者通常只有迅速而短暫的血液循環(huán)障礙，一般較短時(shí)間內(nèi)（幾秒或1～2分鐘）可恢復(fù)正常；但重度心臟震蕩時(shí)可由于重度傳導(dǎo)阻滯或反射性心跳驟停而突發(fā)死亡，主要為心功能障礙，形態(tài)學(xué)變化輕微，其心臟表面和其他重要內(nèi)臟器官?zèng)]有發(fā)現(xiàn)肉眼可見的結(jié)構(gòu)性損傷的病理改變過程。目前，由于國(guó)內(nèi)外心臟震蕩導(dǎo)致死亡的尸體檢驗(yàn)報(bào)道較少，而所述的組織病理學(xué)缺乏特征性改變,給法醫(yī)學(xué)工作者鑒定此類案件帶來一定的難度，極易被漏診、誤診。對(duì)心肺震蕩傷致死機(jī)制機(jī)理的研究報(bào)道案例較少。而李德祥則認(rèn)為鈍性力量作用于胸部可引發(fā)冠狀動(dòng)脈包含心臟內(nèi)肌型小動(dòng)脈痙攣引發(fā)心肌缺血和缺氧導(dǎo)致壞死。在本案中，死者生前向前撲空倒地后突然死亡的過程，尸檢見心肺表面有出血斑點(diǎn)，右肺上、中葉背側(cè)肺組織挫傷，心外膜下多灶性出血，心臟冠狀動(dòng)脈偏細(xì)、心外膜下脂肪組織增多，各臟器未檢見致死性疾病存在，分析認(rèn)為符合向前撲空倒地時(shí)胸腹部驟然受力、胸腹腔內(nèi)壓驟增引起心肺震蕩而死亡，而其心臟存在冠狀動(dòng)脈偏細(xì)及心外膜下脂肪組織增多等病理基礎(chǔ)，可使心臟順應(yīng)性下降，對(duì)死亡的發(fā)生也有一定的影響。

結(jié)合本案，心臟震蕩傷導(dǎo)致死亡的法醫(yī)學(xué)鑒定應(yīng)必須具備以下幾個(gè)要點(diǎn)：

①較為明確的較強(qiáng)的沖擊性鈍力外力作用的外傷史，即具有一定的速度，導(dǎo)致胸廓改變變形而擠壓到心臟，從而造成心臟、肺挫傷等。

②傷者遭受外力，受傷后立刻發(fā)生暈厥、神志喪失，自行站起不能，傷后較短時(shí)間內(nèi)死亡迅速。

③案發(fā)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)須有目擊者能夠證實(shí)受傷過程和死亡經(jīng)過。

④全面系統(tǒng)的尸體檢驗(yàn)證實(shí)，心臟及其他重要生命器官?zèng)]有存在其他致死性的機(jī)械性損傷和疾病改變。

⑤毒物檢驗(yàn)報(bào)告分析未檢出常見毒物，排除常規(guī)毒物中毒導(dǎo)致死亡的可能性。

本案例死者生前有明確的外傷史,即倒地且迅速死亡，有目擊者證實(shí)死亡的發(fā)生經(jīng)過，尸檢見右肺上、中葉背側(cè)肺組織挫傷，心外膜下多灶性出血，組織病理學(xué)檢驗(yàn)見心臟存在冠狀動(dòng)脈偏細(xì)及心外膜下脂肪組織增多等病理基礎(chǔ)，常規(guī)毒物的分析排除了中毒的可能性，結(jié)合上述材料，綜合分析，認(rèn)為符合向前撲空倒地時(shí)胸腹部驟然受力、胸腹腔內(nèi)壓驟增引起心肺震蕩而死亡，而其心臟存在冠狀動(dòng)脈偏細(xì)及心外膜下脂肪組織增多等病理基礎(chǔ)，可使心臟順應(yīng)性下降，對(duì)死亡的發(fā)生也有一定的影響。

通過本案例，結(jié)合相關(guān)資料及目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出的各類研究觀點(diǎn)，筆者總結(jié)認(rèn)為，心臟震蕩導(dǎo)致死亡的法醫(yī)學(xué)鑒定應(yīng)具備以下幾點(diǎn)要求：

①較為明確的胸部沖擊性鈍性外在暴力的外傷史。胸部驟然受力，使胸腔內(nèi)壓力急劇增加。

②死者在受傷后立刻發(fā)生暈厥、神志喪失等癥狀，而不能自行站立突然倒地，倒地后較短時(shí)間內(nèi)死亡迅速。如果有條件檢查受傷人員心電圖，心電圖應(yīng)呈直線（已死亡）或者是心室纖顫（瀕死期）。

③案發(fā)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)有目擊人員證實(shí)上述受傷整個(gè)過程和死亡經(jīng)過。

④全面系統(tǒng)的法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)及組織病理學(xué)檢驗(yàn)證實(shí)，心臟和其他重要器官?zèng)]有存在致死性機(jī)械性損傷和嚴(yán)重疾病病變。

⑤常規(guī)毒化分析未檢驗(yàn)出常規(guī)毒物，排除常見毒物中毒死亡的可能性。

⑥心臟震蕩致死還須與神經(jīng)源性休克(neurogenic shock)致死或稱抑制死亡(inhibiiton of death)相區(qū)分。

后者雖然表現(xiàn)為立即死亡，但損傷部位不應(yīng)該局限于心臟的前區(qū)（亦可能出現(xiàn)于頸部、胸前其他部位，如頸部咽喉部、劍突下側(cè)、腋窩處和右胸部等），打擊物亦不局限于鈍器，外力作用則更為輕微，作用速度要求不高等特點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙子琴.法醫(yī)病理學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004,205-206.

[2]李德祥.鈍力性心臟外傷38例尸檢病理學(xué)研究[J].法醫(yī)學(xué)雜志 .1995,11(3)：99-101.