蔡連香治療宮腔黏連的思路與經(jīng)驗(yàn)

朱馥麗，關(guān) 煜，辛雪艷，蔡連香，黃欲曉

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院婦科，北京 100091)

蔡連香教授多年來(lái)從事女性不孕不育及婦科疾病的診治工作，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。她重視中西醫(yī)結(jié)合治療，對(duì)于IUA這一疑難病癥具有獨(dú)具特色的中醫(yī)認(rèn)識(shí)與治療經(jīng)驗(yàn)，其用藥精準(zhǔn)，效果顯著，現(xiàn)將其對(duì)IUA患者的治療經(jīng)驗(yàn)分享給大家，以饗同道。

宮腔黏連(intrauterine adhesions，IUA) 又稱Asherman 綜合征，其發(fā)病率占2%～22%。IUA是各種原因引起的子宮內(nèi)膜基底層受到損傷，子宮內(nèi)膜發(fā)生黏連或者纖維化而導(dǎo)致的宮腔部分或全部閉塞[1]。近年來(lái)，由于無(wú)痛人工流產(chǎn)、過(guò)期流產(chǎn)刮宮術(shù)等宮內(nèi)操作的增加，造成IUA發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。宮腔黏連尤其是重度IUA，往往表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、閉經(jīng)，可造成繼發(fā)性不孕，嚴(yán)重危害女性的身心健康。隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡下宮腔黏連分離術(shù)是目前治療IUA的標(biāo)準(zhǔn)方法，可有效診斷和處理宮腔內(nèi)的黏連[2-3]。為預(yù)防黏連復(fù)發(fā)，術(shù)后常給予大劑量雌孕激素治療及宮內(nèi)放置節(jié)育環(huán)、球囊導(dǎo)尿管、透明質(zhì)酸鈉凝膠、羊膜移植等宮內(nèi)介質(zhì)[4-7]。但術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)率(3.1%～23.5%),特別是重度宮腔黏連者，術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)困難，再黏連率高達(dá)20%～62.5%[8]。因此，如何防止術(shù)后再黏連及促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)是目前IUA治療成敗的關(guān)鍵點(diǎn)和難點(diǎn)。

1 對(duì) IUA 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)尚無(wú)宮腔黏連的病名，但根據(jù)臨床表現(xiàn)與特征，屬于中醫(yī)“閉經(jīng)”“月經(jīng)過(guò)少”“痛經(jīng)”“不孕”等范疇。蔡連香非常重視“腎-天癸-沖任-胞宮”軸對(duì)女性經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的調(diào)節(jié)作用，認(rèn)為沖任二脈通暢，經(jīng)血盈溢胞宮則月經(jīng)可應(yīng)時(shí)而下；該病是由于刮宮等宮腔手術(shù)、胞宮脈絡(luò)被金刃直接損傷，導(dǎo)致離經(jīng)之血滯留于胞宮形成瘀血，并漸行積聚阻滯沖任，使經(jīng)脈血行不暢導(dǎo)致IUA的發(fā)生，因此本病發(fā)生的基本病機(jī)是瘀血阻滯。“邪之所湊，其氣必虛”。一則宮腔手術(shù)等引起機(jī)體受創(chuàng)，耗傷正氣，致運(yùn)血無(wú)力，造成氣血生化不足而致病；二則金刃損傷胞宮、胞脈的同時(shí)，可引起腎-天癸-沖任-胞宮的功能失調(diào)，使腎氣受損進(jìn)一步致沖任氣血不足，不能滋養(yǎng)子宮內(nèi)膜而發(fā)病。

因此蔡連香認(rèn)為，IUA的基本病機(jī)為金刃損傷致氣虛而使瘀血阻滯。探求病因分虛實(shí)兩端，實(shí)者由瘀血阻滯胞宮胞脈而致，虛者因氣虛無(wú)以行血生血、精血乏源而致病，因此IUA為虛實(shí)夾雜之證，其中醫(yī)病因病機(jī)多為氣虛血瘀而致胞宮脈絡(luò)瘀滯不通而發(fā)病。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 治則與治法

蔡連香認(rèn)為，IUA是瘀血阻滯胞脈為主，兼氣血不足、虛實(shí)夾雜的婦科疑難病癥，臨證應(yīng)以“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”為理論指導(dǎo)，治療以扶正祛邪為基本治則。正如《金匱要略》中所說(shuō)：“虛虛實(shí)實(shí)，補(bǔ)不足，損有余，是其義也”[9]。因此，治療該病應(yīng)以化瘀通絡(luò)、益氣養(yǎng)血為主要治法，以活血化瘀通絡(luò)為主要用藥，同時(shí)配合益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎健脾中藥。

2.2 “活血化瘀”為主要治則

蔡連香善于借助西醫(yī)診治方法發(fā)現(xiàn)疾病的本質(zhì)，宮腔黏連患者子宮腔內(nèi)局部瘀阻明顯，從全身的表現(xiàn)難以判定。因此她認(rèn)為可以通過(guò)宮腔鏡檢查直接發(fā)現(xiàn)胞宮瘀阻的程度，治療可以結(jié)合宮腔鏡檢查及治療的結(jié)果，根據(jù)黏連的不同程度選擇活血化瘀方藥的強(qiáng)度和種類，同時(shí)采用不同的治療藥物分階段治療。

重度宮腔黏連者常表現(xiàn)為子宮腔內(nèi)大量的纖維瘢痕組織形成，屬于中醫(yī)“癥瘕”范疇，因此初次宮腔鏡手術(shù)是其治療最關(guān)鍵的時(shí)期。在此階段蔡連香常以破血消癥、活血逐瘀為主要治則，善用抵擋湯加減治療。抵擋湯是《傷寒論》[10]《金匱要略》所載方劑，主要功效為破血逐瘀、軟堅(jiān)散結(jié)。方中水蛭、虻蟲具有破血逐瘀的功效，桃仁活血化瘀，大黃瀉下祛瘀，4藥均為活血之品，是運(yùn)用峻破瘀血法治療血瘀重證如閉經(jīng)、瘢瘕等的經(jīng)典方劑之一。蔡連香運(yùn)用此方加減用于重度宮腔黏連術(shù)后的治療，注意中病即止，分階段治療，取得良好臨床療效。

對(duì)于輕中度宮腔黏連或重度宮腔黏連術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行二次宮腔鏡探查的患者，蔡連香會(huì)根據(jù)宮腔鏡檢查及手術(shù)結(jié)果調(diào)整用藥。此階段，宮腔黏連較輕或?qū)m腔黏連分解術(shù)后病灶明顯改善的患者，經(jīng)宮腔鏡檢查宮腔形態(tài)如可恢復(fù)，內(nèi)膜覆蓋較好，則以活血化瘀為主要治則，用藥選用化瘀力量相對(duì)較弱之品，常選用血府逐瘀湯加減進(jìn)行治療。此方出自王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》[11]，方中桃紅四物湯活血化瘀養(yǎng)血，可防化瘀傷正；四逆散疏肝理氣，氣行則血行；桔梗可引藥上達(dá)于胸中，牛膝引血下行，共奏氣血兼顧、攻補(bǔ)兼施的功效，可促進(jìn)此類患者宮腔局部的組織修復(fù)。

2.3 注重“益氣養(yǎng)血”并貫穿其中

蔡連香在治療IUA的過(guò)程中，非常重視氣血在疾病發(fā)生發(fā)展中的相互影響及作用?！疤摗被蛩貋?lái)氣虛體弱，或邪氣內(nèi)侵，瘀血內(nèi)阻，耗傷正氣。氣虛則無(wú)力行血，氣血瘀結(jié)滯于胞宮沖任，致脈道不通；氣虛則無(wú)以抗邪，虛不抗邪由此皆可致病。同時(shí)氣虛則血少，氣虛日久化生不足則精血乏源，日益虧少，胞宮胞脈失養(yǎng)。因此治療宮腔黏連時(shí)，常從“扶正祛邪”入手，重視“氣為血帥，血為氣母，氣行則血行，氣旺則血充”，活血化瘀時(shí)重視以益氣為先，常選用黨參、黃芪、白術(shù)等益氣之品，益氣扶正，調(diào)和氣血，達(dá)到“養(yǎng)正積自除”的目的。其中喜用黃芪，認(rèn)為黃芪為補(bǔ)氣之要藥，具有補(bǔ)氣固表、利水退腫、托毒排膿、生肌等功效，其有效成分黃芪苷等活性成分能夠降低血液黏稠度，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，改善內(nèi)膜血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)狀況[12]。

2.4 重視補(bǔ)腎健脾促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)

《傅青主女科》[13]中指出：“經(jīng)水出諸腎。”《女科經(jīng)綸》[14]引虞天氏之說(shuō)云：“月水全賴腎水施化?！辈踢B香認(rèn)為子宮腔黏連因金刃損傷，導(dǎo)致“腎-天癸-沖任-胞宮”的生理功能失調(diào)，耗傷腎精，又因沖任、胞脈瘀滯，瘀血阻滯，同時(shí)耗傷腎之經(jīng)血而致經(jīng)水稀少?！罢{(diào)腎乃調(diào)經(jīng)之本”，而子宮內(nèi)膜的修復(fù)與月經(jīng)恢復(fù)正常息息相關(guān)，只有內(nèi)膜生長(zhǎng)逐步恢復(fù)，月經(jīng)方能恢復(fù)如初。現(xiàn)代研究[15-16]證明，補(bǔ)腎活血中藥可促進(jìn)卵巢顆粒細(xì)胞分泌雌激素，增加顆粒細(xì)胞表面FSH受體的表達(dá)量，并提高子宮內(nèi)膜雌孕激素受體含量，從而促進(jìn)內(nèi)膜增長(zhǎng)。因此，她認(rèn)為子宮腔黏連的治療在益氣養(yǎng)血、活血化瘀治療的基礎(chǔ)上，補(bǔ)腎是促進(jìn)子宮內(nèi)膜恢復(fù)的關(guān)鍵。

同時(shí)，脾為后天之本，氣血生化之源，脾若不能正常運(yùn)化水谷之精微，則氣血生化之源不足，血海不盈，不能按期滿溢?！毒霸廊珪D人規(guī)》[17]言: “故調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善矣。”臨證中，蔡連香常采用補(bǔ)腎健脾為治則，以促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)及恢復(fù)，常選用菟絲子、覆盆子、川斷、枸杞子等藥物補(bǔ)腎填精，黃精、山藥補(bǔ)脾固精，黨參、黃芪、白術(shù)健脾益氣，生山楂健脾活血，雞內(nèi)金化瘀消癥。

2.5 中西合參，靈活運(yùn)用

臨床上她常根據(jù)患者病史及癥狀，結(jié)合陰道超聲的檢查結(jié)果，如懷疑宮腔黏連并有生育要求的患者，建議及時(shí)行宮腔鏡檢查，必要時(shí)行宮腔鏡下宮腔黏連分解術(shù)。術(shù)后常借鑒西醫(yī)治療方法，同時(shí)依據(jù)術(shù)中宮腔情況，辨病辨證相結(jié)合，靈活運(yùn)用中藥分階段活血化瘀通絡(luò)進(jìn)行調(diào)治，中西合用，最終達(dá)到促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)及防治宮腔再次黏連的目的。

3 典型病案

劉某某，女, 28歲，主因“清宮術(shù)后月經(jīng)量少減少2年”于2017年8月22日入院。 2014年曾行宮外孕腹腔鏡輸卵管開(kāi)窗術(shù)，2016年前因“胚胎停育”于孕3個(gè)月時(shí)清宮，因殘留行第2次清宮。清宮術(shù)后即出現(xiàn)月經(jīng)后錯(cuò)伴月經(jīng)量減少，月經(jīng)3～5/30～60 d，量少，護(hù)墊即可，伴痛經(jīng)。2017年曾因“宮腔黏連”于外院行2次宮腔黏連松解術(shù)，術(shù)后口服補(bǔ)佳樂(lè)+黃體酮周期治療效果欠佳，月經(jīng)量無(wú)明顯改善且仍痛經(jīng)。B超示子宮內(nèi)膜薄4 mm，給予補(bǔ)佳樂(lè)2 mg tid 口服1個(gè)月，內(nèi)膜無(wú)明顯增厚?；颊呱喟导t，苔薄白，脈細(xì)，中醫(yī)診斷月經(jīng)過(guò)少，西醫(yī)診斷宮腔黏連(重度)，證屬氣虛血瘀。2017年8月24日行宮腔鏡檢查+宮腔黏連分解術(shù)，術(shù)中示宮腔黏連(重度，AFS 10分)。自宮頸內(nèi)口即開(kāi)始纖維條索的黏連，宮腔幾乎完全閉鎖，僅左側(cè)宮角殘余少許內(nèi)膜，行宮腔黏連分離術(shù)，術(shù)后放置子宮內(nèi)球囊裝置，戊酸雌二醇2 mg tid po，阿司匹林、VitE口服。方藥: 抵擋湯+生黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，威靈仙12 g，莪術(shù)12 g，丹參12 g，桂枝6 g，赤芍12 g，川牛膝10 g，丹皮10 g，柴胡6 g，柏子仁15 g，炙甘草6 g，共服28劑。2017年9月25日行二次宮腔鏡探查，已有宮腔形態(tài)，宮腔內(nèi)膜較菲薄，右側(cè)宮角處少許黏連，輸卵管開(kāi)口不可見(jiàn)，分離局部黏連。術(shù)后西醫(yī)治療方案同前。此時(shí)患者舌淡，舌體大，苔薄白，脈弦細(xì)，仍為氣虛血瘀，治宜益氣養(yǎng)血、化瘀通絡(luò)。方藥血府逐瘀湯加減：路路通10 g，當(dāng)歸10 g，皂角刺6 g，赤芍12 g，川牛膝10 g，柴胡6 g，桃仁6 g，柏子仁15 g，炙甘草6 g，威靈仙12 g，黨參12 g，川芎6 g，熟地12 g，麥冬12 g，生山楂6 g，生黃芪30 g，水煎服30劑。2017年10月25日行第三次宮腔鏡探查，宮腔形態(tài)基本恢復(fù)，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口均可見(jiàn)。宮腔內(nèi)膜較薄，雙側(cè)宮角部?jī)?nèi)膜較厚。患者腰骶部酸痛，舌暗紅邊有齒痕，苔薄白，脈弦滑，辨證屬氣虛血瘀，治宜益氣活血化瘀。繼續(xù)服用血府逐瘀湯加減：桃仁6 g，紅花6 g，川芎6 g，赤芍12 g，當(dāng)歸10 g，牛膝10 g，枳殼6 g，生蒲黃10 g，川斷12 g，劉寄奴6 g，益母草15 g，皂角刺6 g，柴胡6 g，熟地12 g，炙甘草6 g，黨參10 g，水煎服28劑。術(shù)后患者改為周期性口服雌孕激素5個(gè)療程，并繼續(xù)口服益氣活血化瘀方藥。術(shù)后患者月經(jīng)能如期而至，月經(jīng)量仍偏少但無(wú)痛經(jīng)。2018年3月27日B超示宮腔線尚清晰，內(nèi)膜邊界規(guī)整，內(nèi)膜厚0.62 cm。停雌孕激素治療后，月經(jīng)仍能如期而至且無(wú)痛經(jīng)，經(jīng)量較前無(wú)明顯變化。

按：本案患者有多次宮腔操作史，伴月經(jīng)量減少，具有重度宮腔黏連病因，曾行2次宮腔鏡下宮腔黏連分解均以失敗告終。此次宮腔鏡確診為重度宮腔黏連(AFS 10分)，術(shù)中僅可見(jiàn)零星內(nèi)膜組織，因此術(shù)后再次黏連形成幾率大。術(shù)后蔡連香積極采取中西醫(yī)結(jié)合方法進(jìn)行治療，中藥采用活血化瘀、益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎健脾中藥分階段辨證施治。

首次宮腔鏡下宮腔黏連分解術(shù)后，宮腔黏連嚴(yán)重，蔡連香認(rèn)為此時(shí)沖任胞宮瘀阻明顯，如瘀血不去新血不生，故采用破血逐瘀消癥力強(qiáng)的血肉有情之品，如水蛭、地鱉蟲以破血消癥、活血逐瘀，選用抵擋湯+丹參、莪術(shù)攻逐下焦瘀血，在峻下逐瘀的同時(shí)重用黃芪以益氣扶正。2次宮腔鏡術(shù)后，患者宮腔形態(tài)有所恢復(fù)，內(nèi)膜開(kāi)始生長(zhǎng)，表明局部沖任胞宮瘀阻減輕。因此治療上調(diào)整活血化瘀藥，中病即止，此時(shí)改抵擋湯為血府逐瘀湯加減，體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》[18]“大積大聚，衰其大半而止”的用藥原則。方中重用桃仁、皂角刺、路路通攻逐下焦破血瘀血，川牛膝導(dǎo)瘀血下行，柴胡、赤芍、威靈仙疏肝理氣，使氣行則血行，因此采用血府逐瘀湯加減進(jìn)行治療。3次宮腔鏡術(shù)后，患者宮腔形態(tài)基本恢復(fù)，內(nèi)膜生長(zhǎng)較前一次明顯好轉(zhuǎn)；此時(shí)在益氣化瘀治療的同時(shí)，注重補(bǔ)腎健脾、調(diào)經(jīng)助子宮內(nèi)膜進(jìn)一步恢復(fù)。在血府逐瘀湯的基礎(chǔ)上，加用川斷補(bǔ)腎、黨參健脾，諸藥合用使瘀血得解、腎虛得養(yǎng)，意在達(dá)到氣血兼顧、脾腎同調(diào)之效，最終促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，使經(jīng)血有源。

4 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，隨著育齡婦女人工流產(chǎn)術(shù)、不規(guī)范手術(shù)操作及生殖道感染增多等多方面原因，宮腔黏連的患病率有逐年上升的趨勢(shì)[19]。宮腔鏡檢查和治療是目前診斷治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但治療上仍存在較大的難度，已成為婦科領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。蔡連香治療本病經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，將益氣化瘀貫穿于本病治療的始終，認(rèn)為本病以“氣虛”為本、 “血瘀”為標(biāo)，以“益氣養(yǎng)血、活血化瘀”為治療大法，在此基礎(chǔ)上分階段辨證論治，并根據(jù)病程治療的不同階段補(bǔ)腎健脾。同時(shí)注重中西結(jié)合，博采眾長(zhǎng)，故取得較好的臨床療效。