吳銀根治療支氣管擴張診療思路與用藥特色?

程 雪，方 泓，吳銀根

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

吳銀根教授為上海市名中醫(yī)，中國中西醫(yī)結(jié)合呼吸病專業(yè)委員會榮譽主任委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會呼吸病專業(yè)委員會副會長，從事中醫(yī)臨床工作50余年，精通中醫(yī)經(jīng)典，博覽群書，尤其善于肺系疾病的辨證治療，對肺系疾病的臨床用藥有著獨特的見解和思路。

支氣管擴張是呼吸系統(tǒng)常見病之一，屬于中醫(yī)“咳嗽”“咯血”“肺癰”等范疇[2]?？┭涂┨凳瞧渥钔怀龅呐R床癥狀，也是臨床治療中最難控制的兩大癥狀。吳銀根認為對支氣管擴張癥的治療，要抓住咯血、咯痰兩個辨治要點。

1 辨咯血

1.1 辨血之色與量

咯血的顏色一般為鮮紅色，在出血停止后往往可有少量深紅色或暗紅色、紫黑色的陳舊積血，故臨床上血色鮮紅與暗滯可以分新久，但不能以此辨寒熱。血量自血絲痰、痰血或滿口純血甚至盈盆滿盞均可見，有部分患者以持續(xù)性或頻繁反復(fù)間斷少量咯血為臨床特點，一次較大量的咯血更為棘手。對于咯血量多者，以中藥治之恐不及，則宜結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段，不可延誤時機，失去救治的機會。

1.2 辨血之寒熱

血為有形之陰液，總體屬陰但陰中含陽，根據(jù)其分布不同而寒熱之性有所不同。一般來說，上焦之血屬熱，下焦之血屬寒，中焦之血寒熱錯雜。血居脈中賴氣以行，恒常宜靜，動則外溢。而臨床火熱之邪最易損傷脈絡(luò)、燔灼陰液使之妄動而引起出血。故《景岳全書·血證》所云：“血動之由，惟火惟氣耳。”而肺絡(luò)之血在上焦本屬熱，遇有火熱之邪兩陽相感，更易耗動。所以吳銀根認為，咯血最基本的病機是血熱妄動，而造成血熱的原因很多，有標(biāo)本之分，本者為陰虛陽盛之火，肝膽過升之火，標(biāo)者為外邪痰熱之火。持續(xù)或頻繁反復(fù)間斷少量咯血，單純血清火治之往往療效欠佳，此由陰血耗傷、氣隨血損，故病機以氣陰兩虛為主，

1.3 血之辨治

吳銀根師認為急則治標(biāo)宜涼血瀉火，緩則治本宜養(yǎng)肺腎陰，是為治咯血之總綱，用藥宜靜宜涼。無論陰虛內(nèi)熱之火、五志肝膽之火、痰熱郁積之火、外感燥熱之火或寒濕入里化熱之火均可灼傷陰分，陰血擾動、血不循經(jīng)溢出脈外，故涼血止血是最基本的治則。紫草是臨床涼血要藥，紫花地丁清熱解毒可清氣分之熱，紫菀潤肺化痰，由此組成的三紫湯是涼血基本方,也是吳銀根臨床治療支氣管擴張的經(jīng)驗方。“瘀血不祛，新血不生”，止血需防留瘀，臨床用赤芍、牡丹皮、當(dāng)歸、乳香、沒藥、三七之類可達祛瘀不傷正之效。吳銀根強調(diào)臨證還應(yīng)處理好外邪與血熱用藥之間的矛盾，一般宜選柴胡、葛根等辛平之藥，或桑葉、金銀花、薄荷等辛涼之藥，或以肅肺降氣之桑白皮、杏仁、前胡為治。支氣管擴張之本虛以陰虛為主，在咯血控制后還需養(yǎng)陰固本，兼顧氣虛。陰虛之治主以肺腎，如生地、玄參、南沙參、北沙參、麥冬、玉竹等，還可選用鱉甲、龜甲等血肉有情之品。補氣以肺脾，藥用黨參、西洋參、白術(shù)、黃精、山藥等。

2 辨咯痰

2.1 痰為主要病理因素

支氣管擴張之痰為有形之痰，為水濕所聚，與肺、脾、腎三臟有關(guān)。肺失宣肅，水道不通，津液凝聚成痰，脾胃運化無權(quán)，水濕內(nèi)停凝聚成痰，腎陽不足、開闔不利、水濕上犯聚而成痰。吳銀根認為，支氣管擴張患者多為陰虛內(nèi)熱或肝胃火盛之體，又易為外邪所犯，所以其之痰易化熱與外邪互結(jié)，形成痰熱、痰火、燥痰、風(fēng)痰。痰的長期存在導(dǎo)致支氣管擴張病情反復(fù)不愈，甚至加重病情[1]。

2.1 辨痰之色、質(zhì)、量

一般認為痰白是無火屬寒屬濕，但對于支氣管擴張患者白痰如果持續(xù)量多或驟然增多也應(yīng)該考慮有熱，可酌加清肺熱藥物。若痰白質(zhì)黏者屬熱、屬燥，當(dāng)清肺、潤肺、化痰，藥用枇杷葉、紫菀、款冬花、全栝樓、南沙參、北沙參、麥冬、玄參、天花粉等，切忌用燥藥。后期則多為痰瘀同病，故需痰瘀同治方能取效，常常以蜈蚣、全蝎、蜂房、穿山甲等活血通絡(luò)以搜肺絡(luò)之邪；若痰為黃濃或痰中帶血，伴有發(fā)熱、乏力等為熱痰，治以寒涼之劑清熱化痰，藥用蒲公英、紫花地丁、紫草、半枝蓮、白花蛇舌草、虎杖、金蕎麥等。但應(yīng)中病即止，恐寒涼之品敗胃傷脾；若痰黃腥臭者為痰與熱毒互結(jié)，藥用桑白皮、黃芩、紫花地丁、魚腥草、半枝蓮等清熱解毒之品，加用薏苡仁、蘆根、桃仁、桔梗、大血藤等化酌行瘀散結(jié)之品；若痰黃綠者，黃屬熱(火)，綠(青)屬風(fēng)，正如李中梓《醫(yī)宗必讀》謂：“在肝經(jīng)者，名曰風(fēng)痰……其痰青而多泡?！币蝻L(fēng)因火生痰，痰非病之本，乃病之標(biāo)耳，而風(fēng)、熱(火)實乃病之本邪耳，故應(yīng)清熱祛風(fēng)，在上述清熱解毒藥的基礎(chǔ)上，加用全蝎、蜈蚣、地龍等搜內(nèi)風(fēng)之品，若兼有外風(fēng)者酌加蟬蛻、僵蠶等祛外風(fēng)之品。

3 典型病例

案1：患者張某某，女，45歲，2016年1月5日初診：患者支氣管擴張癥5年，每年冬天反復(fù)咳嗽、咳痰，痰色黃白相兼，偶有痰血、咯血，胸部脹滿、煩躁，呼吸欠暢，既往有鼻炎病史。舌紅苔薄黃且中間裂，脈弦緩，證屬痰熱肝火并重，治擬清肺化痰、涼肝瀉火。處方：蒲公英30 g，紫花地丁30 g，婆婆針30 g，黃芩15 g，黃連3 g，魚腥草30 g，柴胡15 g，法半夏15 g，側(cè)柏葉30 g，青黛9 g，炒山梔9 g，胡頹子葉15 g，金蕎麥30 g，黃荊子30 g，甘草6 g。二診：咳嗽較前好轉(zhuǎn)，痰多、色黃或白，偶有痰血，胸悶好轉(zhuǎn)，舌紅苔薄白中間裂、脈弦細。守上方基礎(chǔ)上減青黛、炒山梔，加水牛角15 g、生地24 g、牡丹皮9 g。三診至七診：咳嗽減少，偶有少量的血絲痰，胸悶好轉(zhuǎn)，舌紅苔薄白、脈細緩。守清肺涼肝之治，并逐漸增加補氣養(yǎng)陰藥如太子參、桑寄生、桑椹、女貞子、墨旱蓮等。隨訪患者堅持服用中藥半年余，咳嗽、咯血絲痰基本控制。

按語：沈金鰲《雜病源流犀燭》云：“諸血，火病也。”《濟生方·吐衄》：“夫血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)。蓋血得熱則淖溢，血氣倶熱?！币虼耸追街性谇逄祷稹鲅寡幕A(chǔ)上，加用青黛、炒山梔等清肝火的藥物。吳銀根認為，青黛配炒山梔清肝之力尤強，是肺熱咯血、清熱解毒的必備之品。婆婆針是菊科鬼針草屬植物，味苦、性微寒，歸肝、肺、大腸經(jīng)，具有清熱解毒、止血止瀉、散瘀消腫的作用，與蒲公英、紫花地丁、黃芩共奏清肺熱之功；胡頹子葉為胡頹子科植物胡頹子的葉，味酸、微溫，歸肺經(jīng)，可溫肺斂肺、下氣長于平喘，與金蕎麥、黃荊子合用增強止咳化痰的作用。所謂“瘀血不祛，新血不生”，可給予赤芍、牡丹皮、當(dāng)歸等祛瘀不傷正、和營止血之品。而支氣管擴張的本虛是陰虛為主，故在咯血控制后還需養(yǎng)陰固本兼顧氣虛。因此后期調(diào)養(yǎng)中還應(yīng)加入太子參、桑寄生、女貞子、墨旱蓮等補氣養(yǎng)陰之品，以鞏固治療。

案2：患者陳某某，男，48歲，2016年5月10日初診：患者反復(fù)咳黃，有支氣管擴張癥半年余，無咯血，無發(fā)熱，痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞桿菌感染。目前仍咳嗽，痰多黃黏稠，胸背部疼痛，乏力氣短，出汗納差，二便正常，夜寐一般。舌紅苔薄脈弦細，證屬痰熱壅肺、氣陰兩虛，治擬清熱化痰、益氣養(yǎng)陰。處方：紫草30 g，紫花地丁30 g，紫菀15 g，青黛9 g，炒山梔15 g，桑白皮30 g，黃芩15 g，黃連3 g，川貝母3 g，法半夏15 g，前胡15 g，婆婆針30 g，田三七6 g，黨參15 g，黃芪24 g，甘草9 g。二診：服用上方后咳嗽有黃痰易咯出，胸背部疼痛好轉(zhuǎn)，乏力盜汗，舌紅苔薄脈弦細。守上方去青黛、炒山梔，加水牛角12 g、地骨皮30 g、浮小麥30 g、碧桃干30 g、麻黃根30 g、青蒿15 g。三診：服用上方后出汗癥狀明顯緩解，偶有咳嗽，咯痰減少，痰色淺黃，胸痛胸悶癥狀明顯好轉(zhuǎn)，乏力癥狀減輕，舌紅苔薄脈弦細。守二診方基礎(chǔ)上加女貞子15 g、桑椹30 g。

按語：吳銀根認為支氣管擴張合并銅綠假單胞菌感染，急性期可以三紫湯配合清熱、祛風(fēng)、軟堅之品[2]。本方以紫草、紫花地丁、紫菀、婆婆針、川貝母為主方清肺熱、化痰結(jié)；青黛、炒山梔瀉肝火；認為胸痛則是痰瘀或瘀熱互結(jié)的表現(xiàn)，因此主方中加入黃連、黃芩、法半夏、田三七等清熱化痰祛瘀藥物；支氣管擴張合并銅綠假單胞菌最易感受外邪，外邪理宜宣散，但恐宣散之劑擾動出血，因此給予桑白皮、前胡肅肺降氣之品達之；患者氣短、乏力、汗出，久病致氣陰兩傷，加入黨參、黃芪等健脾益肺以治其本。二診時守前法不變，因患者盜汗、灼熱感加重，給予水牛角增強涼血解毒之效；地骨皮、碧桃干、麻黃根、浮小麥、青蒿等清肺降火、收斂止汗之品。三診患者病情已基本控制且穩(wěn)定，但該病易反復(fù)，后期還能可出現(xiàn)血虛、精虛，因此方中加入女貞子、桑椹等補血填精之品。

[1] 郭敏.略論中醫(yī)對支氣管擴張的認識[J].中醫(yī)學(xué)報，2012，27(173)：1252-1253.

[2] 張?zhí)灬?，張英蘭，李欣，等.吳銀根論辨治支氣管擴張癥四要素[J].上海中醫(yī)藥雜志，2006,40(5):13-14.