周念祖運(yùn)用補(bǔ)托法經(jīng)驗

尚鵬鑫，楊仕年，林 瑞

(1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，成都 610000； 2. 成都市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，成都 610000； 3. 成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心GCP辦公室，成都 610000)

周念祖主任醫(yī)師1965年畢業(yè)于成都中醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系，50年臨床實踐使他成為一位學(xué)驗俱豐的臨床名家，對于溫?zé)崴幍呐R床應(yīng)用積累了豐富的經(jīng)驗。其淡泊名利，醉心于臨床，古稀之年仍不斷探索,特別是運(yùn)用補(bǔ)托法治療創(chuàng)面難愈類疾病取得了良好的療效。筆者有幸侍診多年獲益良多，現(xiàn)擇要總結(jié)如下。

1 補(bǔ)托應(yīng)用與分型論治

“托者起也，上也”，即益氣恢復(fù)氣的溫煦防御功能，促進(jìn)炎癥的局限，因勢利導(dǎo)地推動其由里轉(zhuǎn)表?！夺t(yī)宗金鑒》載有:“凡瘡腫已成，不能突起，亦難潰膿，或堅腫不赤而疼，或不疼，膿少清稀，瘡口不合，皆氣血虛也。[1]”點明補(bǔ)托法所適用病機(jī)即邪實正虛時助正御邪和正虛邪戀時扶正托邪。秉承《外科樞要》“病緩而元氣虛者，先治其本；或病急而元氣更虛者，必先治本而兼以治標(biāo)”[2],將補(bǔ)托適應(yīng)證分為純虛和虛中夾實。用藥思路遵王肯堂《證治準(zhǔn)繩》:“內(nèi)托之藥，補(bǔ)藥為主，活血驅(qū)邪之藥佐之，或以芳香之藥行其郁滯，或加溫?zé)嶂?，御其風(fēng)寒。[3]”

1.1 氣虛火衰

膿瘡類疾病在各個階段都有正氣的參與，初期正氣收束炎癥釀血肉為膿，潰膿期正氣因勢利導(dǎo)推動膿瘡破潰，愈合期氣血敷布生肌斂口。若素體正氣不足或膿瘡日久氣血暗耗易于延緩病程，加重正氣的耗損，導(dǎo)致創(chuàng)面難愈而正氣愈虛。雖為外科疾病但主要矛盾則是正虛，故當(dāng)補(bǔ)虛托舉。以透膿散方義為基礎(chǔ)，扶正配伍透托。

《神農(nóng)本草經(jīng)》謂黃芪“主癰疽久敗瘡，排膿止痛”[4]，《本草集要》曰：“托瘡生用”[5]，《外科證治全生集》：“炙芪只補(bǔ)氣，不能托毒”[6]，明確了黃芪為補(bǔ)托要藥，故任大劑量生黃芪為君。《本草發(fā)明》載白芷“排膿止痛”[7]，《本草經(jīng)疏輯要》載穿山甲：“消癰毒，排膿血”[8]，《本草輯要》描述皂角刺能“直達(dá)患處，消散癰疽”[9]。此三者為透托代表，因勢利導(dǎo)托毒外出。穿山甲為保護(hù)動物不做常規(guī)使用，皂刺克伐胃氣慎用于脾虛之人，故以白芷最常用。若氣虛及陽則加用四逆輩，以附子為通行十二經(jīng)純陽之要藥，溫陽托毒，扶陽抑陰。單用透托如力有不逮，可加用陽和湯增強(qiáng)通滯散結(jié)之功。

1.2 虛中夾實

膿瘡久不收口易伴發(fā)感染而出現(xiàn)紅腫焮痛，清熱散結(jié)往往難以收效，甚至涼遏內(nèi)邪致收口困難。追溯病史結(jié)合當(dāng)前癥狀以扶正治本為主，清熱散結(jié)治標(biāo)，如此標(biāo)本兼治。吸收《金匱要略》溫陽結(jié)合清熱散結(jié)治陽虛腸癰的精神，以薏苡附子敗醬散為基礎(chǔ)方。先生常以連翹替代敗醬，推其為陽瘡之圣藥?！渡褶r(nóng)本經(jīng)校注》載連翹：“主癰腫惡瘡，結(jié)熱”[10]，《本草通玄》又記：“瀉心，遂為瘡家要藥。[11]”連翹與溫?zé)崴幍膭┝拷M合需密切結(jié)合臨床，若毒熱癥狀明顯常加用四妙勇安湯。

2 典型病案

案1：王某，男，60歲，2014年7月19日初診。因2周前行心臟搭橋術(shù)仍在住院，故其妻代述病情。術(shù)后10余日傷口愈合不良，病人不堪忍受外科擠壓創(chuàng)面而來診?；颊咦杂X疲乏、納差、傷口不紅微腫而有明顯滲液，舌淡苔薄白多津有齒痕。周念祖以為本案切口齊整微腫，與《外科正宗》所載：“不高不赤，平塌漫者，此乃元氣本虛”[12]相吻合，雖以切口愈合困難為主癥，但根本矛盾在于氣虛火衰難以生肌斂口，故宜益氣托舉。方用透膿散加減：生黃芪80 g，當(dāng)歸10 g，白芷50 g，全蟲5 g，丹參30 g，香附10 g，2劑水煎服。5 d后二診:述服藥后神疲納差改善，滲出明顯減少，切口較前長合明顯，皮緣略紅，癢感明顯。益氣補(bǔ)托修復(fù)氣的固攝和推動功能，使?jié)B出減少且切口修復(fù)加速，效不更方略作加減：生黃芪120 g，當(dāng)歸10 g，白芷50 g，全蟲5 g，連翹15 g，方證相應(yīng)續(xù)加黃芪用量，皮緣稍紅而癢屬正氣來復(fù)，但病人略感不適酌加連翹散結(jié)止癢，體質(zhì)素虛行氣活血間斷應(yīng)用而去丹參、香附，再給予3劑水煎服。1周后患者親自來診，傷口已一期愈合，惟心窩處多汗，切口處仍有痛感，改為益氣調(diào)和營衛(wèi)，活血行氣定痛。方藥：生黃芪120 g，桂枝30 g，赤芍20 g，炙甘草15 g，全蟲5 g，丹參30 g，香附10 g，局部多汗取桂枝法調(diào)和營衛(wèi)，切口仍痛續(xù)加行氣活血，3劑再服1周。1個月后隨訪傷口修復(fù)良好，無痛感、汗出。

此案術(shù)后切口不愈合似為中醫(yī)學(xué)的禁區(qū)，但立足于臨床實踐抓主要矛盾給予益氣補(bǔ)托。生黃芪重用糾正氣虛不運(yùn)，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，統(tǒng)領(lǐng)諸藥推動透托搜剔、活血行氣、清熱散結(jié)作用于局部，實現(xiàn)了療效的優(yōu)化和標(biāo)本統(tǒng)一。

案2：朱某，男，26歲，2016年6月19日來診。自述1周前包皮環(huán)切套扎術(shù)后取環(huán)，出血多，自覺傷口痛感明顯、愈合緩慢，頭暈眩。癥見切口緣晦暗有滲出，舌胖大多津色淡，脈沉遲。周念祖認(rèn)為漫腫晦暗而痛、多血無膿屬陰證，患者脾腎陽虛又經(jīng)失血損耗，辨證屬氣虛火衰、虛中夾實，治宜溫陽托里、清熱散結(jié)。方以薏苡附子敗醬散加減：制附子60 g，薏苡仁30 g，連翹15 g，黃芪60 g，全蟲5 g，丹參15 g，香附10 g，2劑水煎服。3 d后患者來診述痛感消失，無暈眩。癥見傷口轉(zhuǎn)紅活無滲出，舌不似之前多津，脈仍沉遲。適逢患者痔瘡復(fù)發(fā)，思其屬寒濕蘊(yùn)熱，仍給予益氣托舉并酌情加減：制附子60 g，白芷30 g，連翹15 g，黃芪80 g，全蟲5 g，炒槐角30 g，炮姜30 g。痔瘡發(fā)于陽虛之人以黃芪配白芷補(bǔ)托，炮姜加槐角除濕散結(jié)，切口轉(zhuǎn)紅活暫?；钛袣猓脺p清熱散結(jié)之品，3劑又服1周。1周后電話回訪切口愈合良好，痔瘡已消失。

此案青年患者切口愈合不良伴出血有繼發(fā)感染風(fēng)險，于氣虛火衰中夾實，選用制附子溫腎陽使少火生氣，針對標(biāo)實加連翹、薏苡仁、槐角，如此陽藥推動藥力，清熱散結(jié)預(yù)防溫?zé)後劧尽：疅崽搶嵥泼芏陉庩栔袑さ藐P(guān)聯(lián)，寒熱藥物各司其職收良效。

案3：胡某，男，46歲，2016年11月5日初診。自述慢性唇炎15年，加重5 d。癥見兩側(cè)口角腫脹皸裂、角質(zhì)厚，三條裂口均長約6 mm，唇略腫脫屑，張口困難，舌體薄色淡苔膩多津液。患者服滋陰瀉火效不佳，素體健。脈沉細(xì)，尺脈不足。周念祖認(rèn)為裂口腫脹皸裂、角質(zhì)增厚、久潰不斂屬陰，結(jié)合舌脈且滋陰不效，斷其為氣虛不斂、虛火上擾，治當(dāng)益氣補(bǔ)托兼清虛火。方藥：黃芪80 g，白芷30 g，炮姜40 g，炙甘草15 g，白術(shù)30 g，黃柏10 g，砂仁20 g，2劑水煎服。5 d后二診效果不顯但未加重，口角腫脹略減，知是病重藥輕，于益氣基礎(chǔ)上加溫陽斂火。方藥：制附子60 g，黃芪80 g，白芷30 g，干姜30 g，炙甘草10 g，磁石50 g，山萸30 g，黃柏10 g，全蟲5 g。單純益氣力有不逮，加四逆湯使少火生氣助斂火，磁石、山萸與四逆相合溫潛虛陽，久病入絡(luò)加蟲藥搜剔，給予3劑服1周。三診病人欣喜癥狀大減，口角腫脹消退，角質(zhì)薄，皸裂基本愈合，并能張口。舌仍淡有津、脈沉，繼續(xù)給予溫陽斂火、益氣托舉。方藥：制附子80 g，黃芪80 g，白芷30 g，干姜30 g，炙甘草10 g，磁石50 g，砂仁20 g，黃柏5 g，3劑水煎服。囑每2周復(fù)診1次善后。

本例口角皸裂久不愈，漸至角質(zhì)增厚，遵循“口內(nèi)無實火”多滋陰，然參其舌脈及用藥經(jīng)歷斷為氣虛火衰之陰腫，一診黃芪、白芷益氣補(bǔ)托、甘草干姜湯溫脾斂火效不佳，加用四逆湯溫腎陽以暖土，少火與氣的功能修復(fù)同時推進(jìn)而收效。以陰陽為辨證總綱，治療著眼于整體使局部病變得解。

3 體會與展望

周念祖治療創(chuàng)面難愈類疾病常于局部與整體的矛盾中尋找內(nèi)在關(guān)聯(lián)，而不拘泥于“炎癥”的限制?；颉暗娨蛔C便是”早期足量給予益氣補(bǔ)托，又常反復(fù)比對標(biāo)本權(quán)重，斟酌用量。用藥看似“離經(jīng)叛道”，實則著眼于臨床。長期的臨床中對溫?zé)崴幬锏倪\(yùn)用得心應(yīng)手，雖突破常規(guī)用量，卻諄諄告誡附子等有毒藥物的煎熬法，可謂劍膽琴心。

抗生素治療的普及應(yīng)用使膿瘡早期得以控制，但性寒傷陽易損害氣的溫煦推動功能，這與膿腫成熟、創(chuàng)面修復(fù)對氣血的大量需求相矛盾，且氣虛失攝引起的組織液滲漏進(jìn)一步阻礙修復(fù)。當(dāng)代外科學(xué)強(qiáng)調(diào)手術(shù)微創(chuàng)和抗生素合理應(yīng)用，補(bǔ)托法介入促進(jìn)膿腫成熟可使炎癥收束，得以縮小切口并加速引流，更減少病原微生物入血；益氣增強(qiáng)氣的防御功能與抗感染治療協(xié)同而增效，修復(fù)氣的推動作用使抗生素到達(dá)難以滲透的患處，減少抗生素的用量。古代醫(yī)家開創(chuàng)性地將扶正之法用于膿瘡的治療[13]，一旦識證便當(dāng)用之。本文僅為舉隅，從病機(jī)著眼，筆者認(rèn)為溫陽補(bǔ)托尚可用于治療切口脂肪液化、糖尿病足、褥瘡、引流管拔管困難、造瘺口感染、肛周膿腫等易反復(fù)感染的難愈傷口，然而適應(yīng)證的定位和用藥時機(jī)的掌握還需在今后的臨床中總結(jié)提高。

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