張學(xué)文既病防變的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)

何光明

(鶴壁職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，河南 鶴壁 458030)

“未病先防，既病防變”，是中醫(yī)預(yù)防理論的精髓?，F(xiàn)將國(guó)醫(yī)大師、陜西中醫(yī)學(xué)院張學(xué)文教授關(guān)于既病防變的見(jiàn)解和應(yīng)用心得整理如下。

1 疾病急性期強(qiáng)力祛邪，防邪傷正

張學(xué)文認(rèn)為所謂既病防變，不是簡(jiǎn)單的早期治療，防止疾病的發(fā)展和加重。必須掌握病變的內(nèi)在規(guī)律，認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)展趨勢(shì)，提前預(yù)判，主動(dòng)預(yù)先采取措施，把疾病控制在較輕的階段，避免疾病的進(jìn)一步發(fā)展變化。

疾病的傳變規(guī)律有多種，如外感熱病的六經(jīng)傳變、衛(wèi)氣營(yíng)血傳變、三焦傳變、內(nèi)傷雜病的五行生克規(guī)律傳變以及經(jīng)絡(luò)傳變等，但歸結(jié)到一點(diǎn)就是正邪斗爭(zhēng)的結(jié)果。疾病發(fā)生后，由于邪正力量的變化，就產(chǎn)生了疾病的變化。如正不勝邪，疾病可能會(huì)出現(xiàn)由淺入深、由輕到重、由單純到復(fù)雜的發(fā)展變化。在疾病的急性期，往往處于正邪斗爭(zhēng)的初期或極期，是正邪斗爭(zhēng)的關(guān)鍵時(shí)期，在這個(gè)時(shí)期強(qiáng)力祛邪、防邪傷正是既病防變的主要思路。

如在溫病的治療中，衛(wèi)分證為初期階段，邪氣尚淺，病情尚輕，往往不被重視而發(fā)生傳變。張學(xué)文強(qiáng)調(diào)治療衛(wèi)分證一是要“棄丸用湯”。銀翹解毒丸、桑菊感冒片等中成藥為不少醫(yī)生所喜用，但此類(lèi)藥只能用于普通感冒，用于溫病則藥力太弱，故應(yīng)選用湯藥，強(qiáng)力祛邪，以防傳變；二是早期就要防耗傷津液。 衛(wèi)分證邪在肌表，“在衛(wèi)汗之可也”，宜疏表散邪，但溫病之汗法應(yīng)微汗而解，不可過(guò)汗，過(guò)汗則傷津，變生他證；三是物理降溫不應(yīng)阻邪外出。對(duì)于衛(wèi)分證惡風(fēng)寒明顯者，即使高熱也不主張冷敷降溫，因阻遏邪氣外出，加劇入里反而不利于退熱，可以溫水或荊芥、薄荷煎湯擦浴降溫；四是及早清熱解毒。溫?zé)岵髯冄杆?，不可受“到氣才可清氣”的約束，而是應(yīng)有預(yù)見(jiàn)性地主動(dòng)出擊，及早清熱解毒，否則表藥未盡可能已入營(yíng)血。葉天士《溫?zé)嵴摗分小跋劝参词苄爸亍保?是說(shuō)溫?zé)岵拔戈帟r(shí)，其病變發(fā)展趨勢(shì)將耗及腎陰，主張?jiān)诟屎责B(yǎng)胃陰的同時(shí)，加入咸寒滋養(yǎng)腎陰的藥物，以防止腎陰的耗損。這一理論可推而廣之，在衛(wèi)分時(shí)及早清熱解毒可防止邪傳入氣或逆?zhèn)餍陌?，即便傳入氣分病情也相?duì)較輕。

對(duì)于中風(fēng)中臟腑急癥，張學(xué)文強(qiáng)調(diào)急者治其標(biāo)，祛邪通閉，同時(shí)不忘顧護(hù)津氣，盡早治療促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。中腑者神志轉(zhuǎn)清，中臟者轉(zhuǎn)為中腑是好轉(zhuǎn)的標(biāo)志。要防止病情惡化，中腑者轉(zhuǎn)中臟或閉證轉(zhuǎn)脫證，倡用“三急”，即急開(kāi)竅醒腦、急化瘀通絡(luò)、急通腑存陰。對(duì)痰瘀閉竅者以安宮牛黃丸、蒲金丹注射液開(kāi)竅，并給予化瘀通絡(luò)之劑，及早醒神以防意識(shí)障礙加重；對(duì)痰熱腑實(shí)者常用《溫病條辨》宣白承氣湯、牛黃承氣湯通腑泄熱，急下存陰，以防津氣耗傷由閉證轉(zhuǎn)為脫證。

2 外感熱病須注意防兼夾之邪生變

張學(xué)文認(rèn)為，治療外感溫?zé)峒膊”仨毐婷骷鎶A之邪，防兼夾之邪生變影響治療效果，使病情加重。常引戴天章《溫病明辨》所說(shuō)：“風(fēng)熱不清，用清涼藥不效，即當(dāng)去其熱之所附，凡熱所附者，非痰即滯，非滯即血，經(jīng)清其熱，不去其物，未能有效，必視其附何物，于清熱方中加入何藥，效始能捷?！碧崾疚覀?cè)诔７ㄖ委煵恍У那闆r下，要考慮有無(wú)兼夾之邪。尤其是邪在衛(wèi)、氣分階段,辨證得當(dāng)可取速效，但若有兼夾證候則往往遷延病程。對(duì)于兼夾證的治療，不必完全拘泥于“先表后里,先新病后痼疾”之法則,在確認(rèn)有兼夾證存在的情況下,當(dāng)同時(shí)治療兼夾證[1]，如衛(wèi)分兼夾證有瘀、食、痰、虛(主要為陰虛) 等；兼瘀血者除衛(wèi)分證外,必兼舌暗或舌下瘀點(diǎn)、舌下脈絡(luò)粗脹或瘀絲滿(mǎn)布等瘀血證,或見(jiàn)鼻衄、皮膚紅斑或有血絲等癥。于疏散表邪、清熱解毒方中,參以丹參、紅花、紫花地丁等活血化瘀之品,疏散之中兼以化瘀； 兼食滯者多兼惡食、吞酸、噯氣、脘脹、大便不暢、舌苔白厚而膩等,治宜酌加枳實(shí)、萊菔子、焦山楂、炒麥芽等味,積甚大便不通者加大黃； 兼痰濕者兼見(jiàn)胸脘痞悶、惡心嘔吐、頭眩肢脹、舌苔黏滑,治宜在宣表化濕、芳化行氣基礎(chǔ)上,酌加枳殼、竹茹、半夏、陳皮、貝母、橘紅之類(lèi),以加強(qiáng)祛濕化痰之功；兼陰虛者一般女性多于男性，兼見(jiàn)周身困倦、口燥咽干、五心煩熱、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)無(wú)力等,雖然熱象不高但卻纏綿難愈,治宜疏表透氣、滋陰養(yǎng)液并舉,方如加減葳蕤湯加葛根等;困倦甚而更兼氣虛者當(dāng)以上方增黃芪之類(lèi)補(bǔ)藥,以達(dá)氣陰雙顧、驅(qū)邪外出之目的。

3 內(nèi)傷雜病須掌握臟腑、氣血、陰陽(yáng)等傳變規(guī)律

內(nèi)傷雜病其傳變規(guī)律更為復(fù)雜，如五行的生克乘侮規(guī)律、五臟的生理病理規(guī)律、經(jīng)絡(luò)相傳規(guī)律以及氣血、陰陽(yáng)等傳變規(guī)律等，均應(yīng)熟練掌握。

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，是既病防變的經(jīng)典之作，為人所熟知。但肝郁之證，氣血傳變常被忽略，氣滯?？蓪?dǎo)致血瘀，是謂由氣及血，故也可以說(shuō)“見(jiàn)肝之病，知?dú)鈧餮?，?dāng)先活血”。張學(xué)文治肝郁之證除疏肝理氣之外，常以焦山楂、炒麥芽和胃，白術(shù)實(shí)脾，川芎、丹參活血，使脾健胃和不受邪，氣血通暢而病自解，這就是既病防變規(guī)律的有效應(yīng)用。

陰陽(yáng)傳變也是必須重視的。陰陽(yáng)互根是中醫(yī)最基本的理論，但在臨床應(yīng)用中，很多醫(yī)生并不能有預(yù)見(jiàn)性地在陰損及陽(yáng)、陽(yáng)損及陰之前采取治療措施。張景岳從陰陽(yáng)互根的角度提出“陰中求陽(yáng)”“陽(yáng)中求陰”的治療方法，值得學(xué)習(xí)和借鑒。張學(xué)文常在治療腎陰虛時(shí)，加用仙靈脾、仙茅等助陽(yáng)之品，在治療腎陽(yáng)虛時(shí)加用枸杞子、熟地等滋陰之品。陰陽(yáng)也是可以相互轉(zhuǎn)化的，寒極生熱，熱極生寒，也是陰陽(yáng)傳變的規(guī)律之一。在治療高熱時(shí)常根據(jù)津氣損耗的情況，適時(shí)靜脈注射參脈注射液，以防熱極生寒、由高熱轉(zhuǎn)為厥脫之證。

張學(xué)文認(rèn)為，可以借鑒西醫(yī)學(xué)對(duì)疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識(shí)，結(jié)合中醫(yī)學(xué)的理論，采用中醫(yī)既病防變的治療措施。如高血壓病和心、腦、腎等是該病的靶器官，治療高血壓病的目的主要就是防止心、腦、腎等靶器官的損害，這與中醫(yī)臟腑相傳的理論是相似的，中醫(yī)治療也要有預(yù)見(jiàn)性地采取防止靶器官損害的措施。高血壓病靶器官的損害是一個(gè)由量變到質(zhì)變的過(guò)程，從中醫(yī)的角度講，主要是瘀血不斷加重導(dǎo)致經(jīng)脈阻塞的過(guò)程，因而在各證型的治療中均加用活血化瘀藥。張學(xué)文對(duì)糖尿病也常加用活血化瘀藥，認(rèn)為對(duì)防止出現(xiàn)血管、神經(jīng)等慢性并發(fā)癥是有益的。

4 運(yùn)用情志療法預(yù)防情志生變

情志既可作為病因?qū)е录膊〉陌l(fā)生，又是影響疾病發(fā)展變化的重要因素，情志生變常導(dǎo)致疾病發(fā)展和加重。作為醫(yī)生，應(yīng)盡最大努力了解患者的情志變化，通過(guò)語(yǔ)言、表情、姿勢(shì)、態(tài)度及行為影響患者，力求改善其情緒和感受，使患者對(duì)疾病有良性或正確的認(rèn)知，矯正其不良的心理和行為，防止情志生變。

5 小結(jié)

“凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢”， 科學(xué)的預(yù)見(jiàn)是正確行動(dòng)的先導(dǎo)。治療疾病時(shí)要預(yù)見(jiàn)到疾病的發(fā)展、變化和轉(zhuǎn)歸，及時(shí)采取有效的既病防變措施。根據(jù)正邪斗爭(zhēng)的情況，判斷疾病的發(fā)展趨勢(shì)是所有疾病都適用的總規(guī)律。由于疾病和其發(fā)展階段的不同，還應(yīng)根據(jù)疾病的具體情況掌握六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦、臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽(yáng)等傳變規(guī)律，致病主邪之外的兼夾之邪以及情志因素都是影響疾病傳變的因素，臨床應(yīng)予注意，西醫(yī)學(xué)對(duì)疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識(shí)可以借鑒。

[1] 張學(xué)文.溫?zé)峒卑Y診治中一些問(wèn)題的體會(huì)[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2004, 27(5):1-3.