植入式心電監(jiān)測儀的應(yīng)用與進(jìn)展

井然綜述，華偉審校

植入式心電監(jiān)測儀（Insertable cardiac monitor， ICM）是一種植入皮下的心臟電子器械，無需植入電極及導(dǎo)線。ICM在一定時(shí)間內(nèi)可持續(xù)監(jiān)測心電活動(dòng)并記錄事件，用于診斷偶發(fā)或無癥狀性心律失常及其引起的暈厥或腦卒中。目前最常用于不明原因暈厥的病因診斷，其診斷的敏感性、特異性及效價(jià)比均已得到肯定。近年來ICM新增的基于R-R間期穩(wěn)定性及P波濾過功能的心房顫動(dòng)（房顫）自動(dòng)識(shí)別算法，顯著提高了房顫的診斷率，由此應(yīng)用ICM進(jìn)行隱源性腦卒中病因篩查及房顫的檢出及監(jiān)測逐漸增多。

1 ICM的發(fā)展進(jìn)程

心電監(jiān)測是心血管疾病最常用的檢查方法之一，主要用于對疑似心律失常相關(guān)癥狀患者的篩查及診斷。心電監(jiān)測分為體外心電監(jiān)測和體內(nèi)植入式心電監(jiān)測。但是體外心電監(jiān)測如24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、移動(dòng)心電遙測等存在一定局限性，診斷偶發(fā)、短時(shí)心律失常能力有限，且隨著監(jiān)測時(shí)間延長，患者依從性逐漸降低。20世紀(jì)90年代ICM問世，并逐漸成為診斷不明原因心悸及暈厥的重要手段，發(fā)展迅速。1998年Reveal（美敦力公司）上市時(shí)僅能通過受試者手動(dòng)觸發(fā)記錄數(shù)據(jù)，之后增加了心律失常自動(dòng)識(shí)別功能、遠(yuǎn)程監(jiān)測儲(chǔ)存數(shù)據(jù)功能及抗核磁功能，并延長了監(jiān)測儀的使用壽命。2009年上市的REVEAL XT增加了基于識(shí)別R-R間期穩(wěn)定性自動(dòng)算法識(shí)別房顫的新功能。最新一代Reveal LINQ可提供長達(dá)3年的持續(xù)不間斷監(jiān)測，信號穩(wěn)定，準(zhǔn)確性高。該裝置可儲(chǔ)存由患者激發(fā)的事件30 min，自動(dòng)識(shí)別的心律失常事件29 min，最長可記錄2 min房顫，使心律失常關(guān)鍵信息的保存得以保存。此外，增加P波過濾功能，提高了房顫識(shí)別的準(zhǔn)確率[1]。目前尚有其他公司的ICM，如圣猶達(dá)公司的Confirm，其大小與美敦力公司2007年獲美國食品藥品管理局（FDA）許可上市的Reveal DX相似，但房顫識(shí)別敏感度較低。百多力公司的BioMonitor 2 也剛剛在美國及歐洲上市?？傊琁CM能有效解決體外心電監(jiān)測裝置監(jiān)測時(shí)間短、監(jiān)測不連續(xù)以及依從性不良的問題。

2 ICM在不明原因暈厥病因診斷中的應(yīng)用

暈厥是常見臨床問題，在美國每年有大約75萬人因暈厥而就診。Framingham等研究發(fā)現(xiàn)暈厥發(fā)生率為每年每千人6.2人次，而心原性暈厥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)為無心原性暈厥者2倍[2]。常規(guī)的暈厥病因診斷方法包括追問病史、體格檢查、短期心電圖監(jiān)測、傾斜試驗(yàn)以及必要時(shí)行電生理檢查以明確病因。然而這些檢查的診斷率參差不齊，即便聯(lián)合運(yùn)用上述檢查，仍有1/3的患者無法明確診斷[2]。研究提示多數(shù)不明原因暈厥為心原性暈厥，其發(fā)作難以預(yù)料，持續(xù)時(shí)間短暫，ICM可長程持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測，大大提高暈厥病因診斷的效率。

多項(xiàng)觀察性研究肯定了ICM在不明原因暈厥患者中的診斷作用。ISSUE研究多項(xiàng)亞組研究中提示，合并器質(zhì)性心臟病電生理檢查陰性的暈厥患者中，40%通過ICM記錄到暈厥或暈厥先兆發(fā)作時(shí)心電圖[3]；合并左束支阻滯電生理檢查陰性的暈厥患者隨訪過程中再發(fā)暈厥者77%通過ICM明確病因[4]；無明顯器質(zhì)性心臟病、傾斜試驗(yàn)陰性的不明原因暈厥患者中85.7%記錄到暈厥事件心電圖，而傾斜試驗(yàn)陽性者也有80%記錄到暈厥事件心電圖[5]。此外，ICM對于暈厥治療具有一定價(jià)值。在ISSUE 2研究[6]中，基于ICM結(jié)果指導(dǎo)治療的患者暈厥復(fù)發(fā)率較對照組明顯減少（10% vs 41%）。ISSUE3研究[7]發(fā)現(xiàn)，在已明確診斷為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的患者中，仍有13%的患者其ICM監(jiān)測顯示暈厥發(fā)作歸因于心律失常。上述研究均明確體現(xiàn)了ICM在暈厥診斷中的優(yōu)越性，并提示ICM對于暈厥的治療也具有一定的指導(dǎo)意義。

許多隨機(jī)對照研究也有相同的結(jié)果。Farewell等[8]將反復(fù)暈厥、初步評估無法明確診斷的患者隨機(jī)分為ICM植入組及標(biāo)準(zhǔn)治療組，平均隨訪17個(gè)月，ICM組中88%的暈厥復(fù)發(fā)患者得以明確診斷，而對照組中僅有19%明確診斷。EaSyASII研究[9]證實(shí)應(yīng)用ICM較常規(guī)檢測手段診斷時(shí)間更短，此外還發(fā)現(xiàn)ICM的遠(yuǎn)程監(jiān)控功能也可改善診斷率（43.9% vs 1.6%）。PICTURE注冊研究[10]則證實(shí)，在真實(shí)世界中反復(fù)發(fā)作不明原因暈厥患者植入ICM后平均隨訪至10個(gè)月時(shí)，78%的患者得以明確診斷。

3 ICM在房顫監(jiān)測及診斷中的應(yīng)用

房顫是最常見的心律失常之一，隨著人口老齡化，房顫患病率將進(jìn)一步增加[11-13]。高達(dá)40%的房顫患者無任何臨床表現(xiàn)，約有25%唯一的臨床表現(xiàn)為腦卒中[14]。及早識(shí)別腦卒中危險(xiǎn)因素，篩查房顫，進(jìn)行有效抗凝治療以防范腦卒中發(fā)生尤為重要。

REVEAL XT增加了基于R-R間期穩(wěn)定性的自動(dòng)識(shí)別房顫算法，即使房顫發(fā)作時(shí)間短或毫無癥狀，監(jiān)測儀也可自動(dòng)識(shí)別，并將信息遠(yuǎn)程傳輸至臨床醫(yī)生，大大提高了ICM的房顫檢出率及準(zhǔn)確性[15]。而新一代Reveal LINQ 在原有自動(dòng)識(shí)別房顫算法基礎(chǔ)上，增加了P波過濾算法，把準(zhǔn)確性進(jìn)一步升高至99.4%，敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為98.4%， 99.5%， 97.2%及 99.7%[16]，事件及間期不良診斷減少46%及55%[1]。與Holter相比，Reveal XT及Reveal LINQ均與房顫負(fù)荷的相關(guān)性更強(qiáng)[15，16]。大型多中心前瞻性長期研究Reveal AF研究發(fā)現(xiàn)，在腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群中應(yīng)用ICM進(jìn)行心電監(jiān)測，隨訪1年時(shí)房顫診斷率為27.1%，2年時(shí)為33.6%，30個(gè)月為40%。CRYSTAL AF 研究及 EMBRACE 研究也均提示 ICM 持續(xù)長程心電監(jiān)測篩查房顫優(yōu)于定期檢查[17，18]。

4 ICM在隱源性腦卒中病因診斷中的應(yīng)用

腦卒中為全球主要公共衛(wèi)生問題，是繼心血管疾病后第二大死亡原因，占全球總死亡率的10%[19]。缺血性腦卒中有多種發(fā)病機(jī)制，其中25%的病例影像學(xué)表現(xiàn)與心原性腦梗死相似，但卻無明確栓塞來源依據(jù)。該類缺血性腦卒中稱為“隱源性腦卒中”。在隱源性腦卒中患者中，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖的房顫檢出率為3.2%[17]，心電監(jiān)測時(shí)間延長至30天時(shí)，陣發(fā)性房顫檢出率在20%～23%[20]。移動(dòng)心電遙測監(jiān)測28天房顫檢出率可達(dá)24%[21]。由此可見，一方面常規(guī)心電監(jiān)測房顫檢出率并不理想，另一方面隨監(jiān)測時(shí)間延長可提高房顫診斷率。

ICM的自動(dòng)識(shí)別房顫算法進(jìn)一步擴(kuò)展了適應(yīng)證，即隱源性腦卒中患者的房顫監(jiān)測。隱源性腦卒中患者中Reveal XT房顫檢出率為 17%～27.3%[20，22，23]，新一代 Reveal LINQ 則檢出率進(jìn)一步提高。Ritter等[22]給予60例隱源性腦卒中患者植入ICM，并同時(shí)使用7天動(dòng)態(tài)心電圖檢查進(jìn)行長期心電監(jiān)測。結(jié)果顯示，ICM陣發(fā)性房顫檢出率顯著高于7天心電監(jiān)測，其中70%的房顫是在植入后3個(gè)月內(nèi)檢出。此外，在隨訪期間發(fā)現(xiàn)，患者對于ICM耐受性優(yōu)于體外7天心電監(jiān)測。這些發(fā)現(xiàn)均提示ICM發(fā)現(xiàn)隱源性腦卒中患者房顫的有效性較高。

5 ICM植入的熱點(diǎn)問題

5.1 ICM植入手術(shù)相關(guān)安全性

與起搏器植入不同，ICM僅植入皮下而無需植入血管及心臟，安全性高。最初ICM體積為19 mm×61 mm×8 mm，通常在醫(yī)院導(dǎo)管室進(jìn)行手術(shù)植入[24]，術(shù)中還需將監(jiān)測儀與組織縫合以減少日后儀器位移。而最新一代的Reveal LINQ體積明顯減小，使得操作過程明顯簡化。不同術(shù)式均有較高安全性，且手術(shù)過程簡單，小于1 cm的切口既提高了精度，也保證了美觀，同時(shí)因植入創(chuàng)傷小，不需標(biāo)測。

全球多中心非隨機(jī)前瞻性研究Reveal LINQ有效性研究中151例Reveal LINQ植入患者在隨訪1個(gè)月時(shí)，99.3%無嚴(yán)重不良事件發(fā)生，98.7%未發(fā)生感染[25]。另一項(xiàng)全球非隨機(jī)前瞻性注冊研究中[24]，122例Reveal LINQ植入患者中98.4%無嚴(yán)重不良事件，98.4%無感染，提示真實(shí)世界中ICM手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥與臨床研究結(jié)果一致。當(dāng)然，由于研究中由醫(yī)生評判不良事件，進(jìn)行植入術(shù)后1個(gè)月的隨訪，可能導(dǎo)致低估不良事件。

上述兩個(gè)研究中，3個(gè)中心共發(fā)生感染4例，其中3例均為該中心的首例植入術(shù)患者，提示ICM植入相關(guān)性不良事件與操作者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。

5.2 ICM植入術(shù)前抗生素應(yīng)用

起搏器、除顫器等在圍術(shù)期常規(guī)給予抗感染治療，而ICM為無導(dǎo)線的皮下植入裝置，圍術(shù)期抗生素的應(yīng)用值得探討。第一代ICM感染發(fā)生率在2.3%～4.3%[24]，目前最新的Reveal LINQ感染率下降。Reveal LINQ有效性研究及注冊研究均提示ICM植入感染率低，兩項(xiàng)研究中分別有48%及42%的患者術(shù)前使用抗生素[25]。Reveal LINQ注冊研究中，患者合并高齡、高體重指數(shù)（BMI）值、吸煙、糖尿病、慢性阻塞性肺?。–OPD）、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、腎功能不全、高血壓及接受免疫抑制治療等相關(guān)手術(shù)相關(guān)感染危險(xiǎn)因素者相對較少，因此感染率也相對較低。Beinart等[26]對美國14個(gè)中心的375例Reveal LINQ植入患者依據(jù)是否進(jìn)行抗感染治療進(jìn)行分組及比較圍術(shù)期感染情況，發(fā)現(xiàn)66.4%的患者未進(jìn)行術(shù)前抗感染治療，但感染發(fā)生率仍低（0.8%），甚至較接受術(shù)前抗生素治療者減少50%。目前ICM植入術(shù)前是否應(yīng)用抗生素尚無明確定論，但大量研究顯示無論是否術(shù)前應(yīng)用抗生素，感染率均較低。

5.3 ICM植入手術(shù)的醫(yī)療地點(diǎn)

心臟植入型電子器械常規(guī)在手術(shù)間或心臟電生理導(dǎo)管室完成植入，二者感染率相似[27]。ICM植入較其它電子器械創(chuàng)傷性小，因此手術(shù)操作可能無需在上述地點(diǎn)完成，在門診完成既可以增加患者周轉(zhuǎn)率，也可以減輕住院負(fù)擔(dān)、降低醫(yī)療成本。早期的ICM 在門診無菌操作室植入時(shí)，不良事件及感染事件增加。最新一代Reveal LINQ體積明顯減小，操作簡化。Wong等[27]首次進(jìn)行Reveal LINQ于門診無菌操作時(shí)植入安全性及可行性的研究，術(shù)中均采用統(tǒng)一推薦操作方法，除導(dǎo)管室組1例需縫合切口外，其余均使用無菌膠布貼合。結(jié)果顯示，全部178例患者中僅有3例出現(xiàn)感染，導(dǎo)管室組與門診組感染率均低，其中門診組1例，導(dǎo)管室組2例，兩組無差異（P=0.45），然而導(dǎo)管室組術(shù)前應(yīng)用抗生素者更多，進(jìn)一步證實(shí)了門診無菌手術(shù)室進(jìn)行ICM植入的安全性及可行性。

6 ICM的未來

隨著全球老齡化，房顫及腦卒中高危人群逐漸增多，符合ICM適應(yīng)證的患者也將顯著增多。未來的ICM還可能增加體溫感知、體位變化、胸腔阻抗等功能，并通過這些功能輔助診斷或治療心力衰竭、睡眠障礙等疾病。目前，還需要每天通過床旁問詢機(jī)將數(shù)據(jù)傳輸于網(wǎng)絡(luò)讀取信息，將來或可直接通過智能手機(jī)或手表即可查看數(shù)據(jù)，為心律失常相關(guān)心臟不良事件的及時(shí)預(yù)警和快速救治提供有力的技術(shù)支撐。

7 總結(jié)

目前ICM最常用于診斷不明原因暈厥，可作為早期診斷工具提高暈厥診斷率，并可指導(dǎo)治療有效減少暈厥發(fā)生率。在診斷房顫方面，ICM長達(dá)3年的持續(xù)監(jiān)測，以及對房顫的自動(dòng)識(shí)別算法，較其他傳統(tǒng)體外無創(chuàng)檢查手段明顯增高檢出率。在診斷隱源性腦卒中方面，許多隱源性腦卒中患者僅能通過ICM發(fā)現(xiàn)房顫，可通過ICM監(jiān)測結(jié)果來指導(dǎo)抗凝策略?？傊?ICM是診斷偶發(fā)或無癥狀心律失常、疑似心源性暈厥、隱源性腦卒中的的理想手段。