對(duì)“脾主肌肉”的認(rèn)識(shí)及臨床應(yīng)用體會(huì)

孫玉信

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院肝膽脾胃科，鄭州 450008)

“五臟所主”是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要內(nèi)容，但多年來(lái)對(duì)其缺乏系統(tǒng)深入的研究，加之近代以來(lái)受西醫(yī)解剖學(xué)的影響，使大家對(duì)“五臟所主”理論在認(rèn)識(shí)和應(yīng)用方面有著很大的局限，其中對(duì)“脾主肌肉”的認(rèn)識(shí)就存在著很大的不足。故筆者從《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)義出發(fā)，并結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)談?wù)剛€(gè)人的認(rèn)識(shí)及臨床應(yīng)用體會(huì)，望能給予大家些許啟發(fā)，使中醫(yī)基礎(chǔ)理論能更好地運(yùn)用到臨床實(shí)踐中去。

1 “脾主肌肉”的理論來(lái)源

“脾主肌肉”是中醫(yī)五臟所主理論的的重要內(nèi)容，最早源于《內(nèi)經(jīng)》。如《素問(wèn)·痿論》：“肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓”[1]，明確提出了肌肉是由脾所主，并對(duì)脾與肌肉的關(guān)系進(jìn)行了詳細(xì)論述。如《素問(wèn)·平人氣象論》曰: “臟真濡于脾，脾藏肌肉之氣也?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾生肉……在體為肉?！庇纱丝梢?jiàn)，《內(nèi)經(jīng)》奠定了脾與肌肉之間生理、病理關(guān)系。

2 中醫(yī)學(xué)“肌肉”的含義

眾所周知，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肌肉是由脾所主，筆者認(rèn)為這里的“肌肉”不能簡(jiǎn)單地與現(xiàn)代解剖學(xué)意義上的肌肉等同?！秲?nèi)經(jīng)》所說(shuō)的“肌肉”應(yīng)該是“肌”和“肉”的合稱，都由脾所主。正如唐容川所說(shuō)的:“肉是人身之陰質(zhì)，脾為太陰，主化水谷以生肌肉，‘肌’是肥肉,‘肉’是瘦肉,肥肉是氣所生，瘦肉是血所生。脾氣足則油多而肥，膜上之油即脾之物也，在內(nèi)為膏油，在外為肥肉，非兩物也。油膜中有赤脈，屬脾血分，脾之血足，則此赤脈由內(nèi)達(dá)外則生赤肉。蓋土為天地之肉,脾亦應(yīng)之而生肌肉?！币虼斯P者認(rèn)為，中醫(yī)的“肌肉”實(shí)際上包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肌肉層(即瘦肉)以及脂肪層(即肥肉)，并囊括了現(xiàn)在解剖意義上的橫膈、網(wǎng)膜等組織。如果這些組織發(fā)生了病變，都可以從中醫(yī)“脾”的角度考慮，這樣理解“脾主肌肉”的內(nèi)涵才算全面。

3 “脾主肌肉”的應(yīng)用體會(huì)

如上所述，中醫(yī)學(xué)的肌肉實(shí)際囊括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肌肉層和脂肪層，筆者結(jié)合具體病案，從“肌肉層”和“脂肪層”兩方面談?wù)劇捌⒅骷∪狻钡呐R床應(yīng)用體會(huì)。

3.1 “肌肉層”的病變

“肌肉層”的范圍很廣，不僅包括解剖學(xué)上的骨骼肌、心肌等肌肉組織，還包括一些黏膜、腺體，故“肌肉層”常見(jiàn)的病變有很多，如嚴(yán)重的手足皸裂、硬皮病后期侵犯到皮下的肌肉層，“手術(shù)后創(chuàng)口不愈合”，腰痛屬于腰肌勞損者等都屬于“肌肉層”的病變。筆者還認(rèn)為體內(nèi)整個(gè)消化系統(tǒng)包括從口腔到直腸的黏膜都屬于“肌肉層”范疇，這些部位發(fā)生病變也需要從脾來(lái)論治，如口腔潰瘍、胃及十二直腸潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎等，還有常見(jiàn)的胃、腸等息肉病變以及胃下垂、唇炎、口唇發(fā)黑等，具體醫(yī)案如下。

案1：健脾勝濕法治療腰痛案(虛證)：孫某，女，45歲，2015年3月10日以“腰痛1年余”為主訴就診?；颊哂芯米ぷ鞑∈?，坐位約20 min即腰部肌肉酸痛難忍，伴雙下肢困疼、腹脹，勞累后上述癥狀加重，動(dòng)則乏力，大便溏，每日1～2行，小便調(diào)，舌質(zhì)淡紅、胖大，苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。處方：黃芪30 g，黨參20 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，升麻5 g，柴胡5 g，陳皮10 g，川斷15 g，杜仲10 g，木瓜30 g，生甘草6 g，7劑水煎服，每日1劑。復(fù)診時(shí)腰痛明顯減輕，再進(jìn)7劑而愈。

按：腰痛多從腎論治，但有些腰痛從腎論治效果卻很差，因?yàn)橐徊糠盅粗粋暗郊∪鈱佣磦焦牵迮K之中脾主肌肉，故需從脾論治。如本案乃是濕濁留著腰部肌肉層發(fā)為腰痛，故用健脾勝濕法，濕邪一去則諸證自解。本案中氣虛癥狀明顯，故選用補(bǔ)中益氣湯加味，妙在重用白術(shù)健脾勝濕，《名醫(yī)別錄》謂之“利腰臍間血”是也。

案2：健脾生肌法治療術(shù)后肌肉不愈合案(虛證)：患者李某，男，45歲，2015年2月7日以“右側(cè)脛骨傷口日久不愈”為主訴初診。患者2月前因意外事故致脛骨骨折，隨至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療，術(shù)后創(chuàng)口日久不愈，創(chuàng)面色淡紅，納呆，口淡無(wú)味，大便溏，每日1～2行，舌淡苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。處方：黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓30 g，陳皮15 g，清半夏15 g，香附10 g，砂仁10 g(后下)，骨碎補(bǔ)30 g，生甘草6 g，生姜3片，大棗3枚，7劑水煎服，每日1劑。上方略作加減治療20 d，傷口逐漸愈合。

按：脾在體合肌肉而主四肢。《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》：“脾為孤臟，中央土以灌四傍?！逼⒅?nèi)養(yǎng)五臟六腑，外養(yǎng)四肢百骸，今脾胃虧虛，氣血生化不足，肌肉層失養(yǎng)，故見(jiàn)傷口長(zhǎng)期不愈，治療以健脾生肌為主，方用香砂六君子湯加減。之所以方簡(jiǎn)效奇，在于緊扣病機(jī)。

案3：化痰解郁法治療胃息肉案(實(shí)證)：歐某，男，38歲，2017年1月6日以“胃痛5月余”為主訴初診?；颊咂剿乇╋嫳┦?，進(jìn)食后胃痛不脹，食管處燒灼，口干口苦，大便溏，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)。胃鏡結(jié)果示紅斑滲出性胃炎,胃竇多發(fā)息肉直徑約0.4 cm。辨證屬中焦痰阻氣郁，給予化痰解郁之劑。處方:蒼術(shù)10 g，川芎10 g，梔子6 g，香附10 g，神曲10 g，半夏10 g，元胡10 g，川楝子6 g，陳皮15 g，茯苓30 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，黃連10 g，僵蠶10 g，生甘草6 g，7劑水煎服，每日1劑。

按語(yǔ)：筆者認(rèn)為，胃息肉屬于中醫(yī)“肌肉層”病變，屬于“痰核”范疇，而“脾為生痰之源”。本案綜合患者癥狀辨證屬痰阻氣郁，方選黃連溫膽湯合越鞠丸加味，是筆者從多年臨床實(shí)踐中總結(jié)出來(lái)治療“痰核”病的經(jīng)驗(yàn)方，其中僵蠶具有化痰散結(jié)之功，是治療“痰核”病的要藥。據(jù)臨證觀察確有胃息肉患者堅(jiān)持服用本方3個(gè)月左右，復(fù)查胃鏡息肉完全消失者，且胃痛、胃脹等癥狀也消失。

案4：溫陽(yáng)解毒法治療“口瘡”案(本虛標(biāo)實(shí)證)：張某，女，36歲，以“反復(fù)口腔潰瘍1年”為主訴于2016年5月10日初診?；颊咂剿叵彩刃晾保磸?fù)口腔潰瘍，以腮部、唇內(nèi)、舌尖多發(fā)，潰瘍面較大，色淡，疼痛明顯，滲出物多見(jiàn)色清并伴有偽膜，口干欲飲，大便稍干，每日一行，眠差且入睡困難，心煩急躁，舌質(zhì)淡胖、尖紅，苔白膩，脈弦細(xì)有力。方選溫解湯加減：黃芩10 g，黃連10 g，黃柏6 g，干姜10 g，制附子10 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g，生薏苡仁30 g，砂仁10 g(后下)，桔梗10 g，赤芍30 g，甘草6 g，7劑水煎服。7劑后口瘡疼痛消失，創(chuàng)面縮小繼續(xù)治療。

按：口腔黏膜屬于“肌肉層”病變，足太陰脾經(jīng)上行挾咽，連舌本，散舌下，足陽(yáng)明胃經(jīng)環(huán)口繞唇。筆者認(rèn)為本病多是陽(yáng)虛有熱毒所致，心脾陽(yáng)虛、火不生土、運(yùn)化無(wú)力乃本病之本，濕熱毒邪循經(jīng)上炎為本病之標(biāo)，治療以溫陽(yáng)化濕、清熱解毒為主，方選溫解湯加味。溫解湯是筆者在前人“三黃二姜(僵)一附湯”[3]的基礎(chǔ)上結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立的新方。方中制附子、干姜溫心脾之陽(yáng)、治陽(yáng)虛之本，黃芩、黃連、黃柏清三焦之熱毒。同時(shí)以砂仁配合黃柏，又有鄭欽安封髓丹之意以引火歸元；薏苡仁祛除濕郁之熱；僵蠶，蟬蛻相伍升清降濁且解毒，是取楊栗山升降散中的2味輕清藥，含火郁發(fā)之之意；甘草清熱解毒并調(diào)和諸藥，諸藥合用共奏溫陽(yáng)化濕、清解熱毒之功。

3.2 “脂肪層”的病變

正如上文唐容川所說(shuō)“脾為太陰，主化水谷以生肌肉，肌是瘦肉,肉是肥肉”。故“脾主肌肉”中的“肉”指的就是肥肉，相當(dāng)于解剖學(xué)上的脂肪組織。臨床中脂肪層的病變也很多，如常見(jiàn)的肥胖病、皮下脂肪瘤、“風(fēng)團(tuán)”樣蕁麻疹、乳房腫塊等均屬“脂肪層”的病變，都應(yīng)該從“脾主肌肉”辨證施治，具體驗(yàn)案如下。

案5：化痰利濕法治療脂肪瘤合并肥胖案：高某，男，30歲，2016年11月20日以“背部、手臂出現(xiàn)脂肪瘤1年余”為主訴初診。患者背部、手臂皮下散在出現(xiàn)肉瘤,較大者如桐子,質(zhì)稍硬，活動(dòng)度好，不疼不癢，體胖,身高170 cm，體質(zhì)量95 kg。平素喜食肥甘厚味，口淡，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，舌體胖，苔白膩，脈緩。處方：蒼術(shù)10 g，白術(shù)15 g，陳皮15 g，半夏10 g，茯苓30 g，豬苓20 g，澤瀉10 g，桂枝6 g，桃仁10 g，冬瓜仁30 g，生薏苡仁30 g，僵蠶10 g，白芥子10 g，生甘草6 g，7劑水煎服，每日1劑。上方加減治療1個(gè)月，患者皮下體積大的脂肪瘤變軟縮小，體積小的完全消失，體質(zhì)量減輕5 kg，筆者為之驚奇。

按語(yǔ)：脂肪瘤中醫(yī)稱之為“肉瘤”，俗稱“痰濕疙瘩”。此患者由于平素嗜食肉食，損傷脾胃，俗語(yǔ)說(shuō)“魚(yú)生火，肉生痰”，痰濕停聚肉里而發(fā)為肉瘤，治療當(dāng)健脾化濕、化痰散結(jié)，方選蒼白二陳湯合五苓散加減。其中桃仁、冬瓜仁、生薏苡仁三藥取法千金葦莖湯，是國(guó)醫(yī)大師張磊滌濁法的代表藥物，能滌除痰濕濁邪，故能收此卓效。

案6：燥濕消食法治療 “風(fēng)團(tuán)”樣蕁麻疹案：郭某，女，60歲，以“反復(fù)周身遍起風(fēng)團(tuán)3月余”為主訴于2016年9月6日初診。3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)周身遍起風(fēng)團(tuán)，瘙癢難忍，劃痕陽(yáng)性伴燒灼感，胃脹、噯氣進(jìn)食后加重，眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)白膩，苔薄白，脈細(xì)。處方：蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，陳皮15 g，半夏10 g， 茯苓30 g，厚樸10 g，荊芥10 g，防風(fēng)6 g，炒萊菔子10 g，神曲10 g，梔子10 g，桔梗10 g，連翹10 g，生甘草6 g，7劑水煎服，每日1劑。1周后復(fù)診風(fēng)團(tuán)未再出現(xiàn)，繼續(xù)鞏固治療而未復(fù)發(fā)。

按：蕁麻疹中醫(yī)稱為“隱疹”，多認(rèn)為是表虛風(fēng)中所致，多從肺論治。但本案風(fēng)團(tuán)樣蕁麻疹至高起皮膚甚大，顯然病變部位不僅僅局限在皮膚層且已深入至“脂肪層”，這與平常出現(xiàn)在皮膚表面的紅疹樣蕁麻疹迥別。我國(guó)第一批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)石冠卿曾形象地稱這類(lèi)風(fēng)團(tuán)樣蕁麻疹為“脾濕疙瘩”，且多伴有消化道癥狀，本案正是此類(lèi)，故用燥濕消食法治療，方用蒼白二陳湯合保合丸加味。

綜上所述，中醫(yī)學(xué)的“肌肉”是“肌”和“肉”的總稱，囊括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肌肉層以及脂肪層，這些層面發(fā)生了病變都可以考慮從脾論治，這樣理解“脾主肌肉”的內(nèi)涵才算全面，以此指導(dǎo)臨床才能體現(xiàn)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的臨床價(jià)值和指導(dǎo)意義。以上闡釋?zhuān)蛴衅?，?qǐng)同道指正。

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