腹診在心臟疾病診療中的作用*

王宏芳，趙英強(qiáng)

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193； 2. 天津市河西區(qū)掛甲寺街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津 300210；3. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

腹診是中醫(yī)傳統(tǒng)診斷方法之一，狹義的腹診專(zhuān)指腹部觸診，廣義的腹診包括胸部及腹部的望聞問(wèn)按觸等診療手段。在世界醫(yī)學(xué)史中，腹診不僅在中醫(yī)歷史上源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，日本漢方醫(yī)學(xué)也對(duì)腹診作了詳細(xì)論述。近年來(lái)，隨著中醫(yī)針?biāo)幖夹g(shù)的發(fā)展和舌診、脈診的不斷客觀(guān)化、標(biāo)準(zhǔn)化，以及新型診療技術(shù)的層出不窮，腹診技術(shù)的應(yīng)用比率有所下降。腹診很大程度已經(jīng)由腹部超聲所代替，但仍有其不可替代的作用，尤其在中醫(yī)診斷中更加不容忽視。

在心臟疾病診療中，腹診起到了診斷、鑒別診斷的作用。典型心血管疾病可根據(jù)臨床表現(xiàn)、腹診心胸部、心電圖、心功能彩色多普勒、心臟血管造影等手段得以確診，非典型性心血管疾病的檢出率相對(duì)較低。一些診斷為消化系統(tǒng)疾病、心身疾病、肝膽疾病、代謝疾病的患者，很多由于心臟疾病產(chǎn)生的病理生理現(xiàn)象造成誤診。有研究表明[1]，在86例診斷為老年消化系統(tǒng)疾病的病例中，心臟疾病誤診率達(dá)37.21%，此時(shí)應(yīng)用腹診進(jìn)行鑒別診斷既簡(jiǎn)單快捷又必不可少。

1 腹診的源流

腹診最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《內(nèi)經(jīng)》)，如“諸脹腹大,皆屬于熱”“諸病有聲,鼓之如鼓,皆屬于熱”，這是對(duì)腹診的早期論述?！秱s病論》全書(shū)中有1/3的條文涉及腹診，用方證對(duì)應(yīng)的方式將腹診應(yīng)用于臨床?！秱摗分袑?duì)腹診的大量應(yīng)用奠定了后世腹診診斷疾病的體系基礎(chǔ)。日本稻葉文禮的《腹證奇覽》與久田叔虎《腹證奇覽翼》[2]均在此基礎(chǔ)上成書(shū)。另外，腹診在《難經(jīng)》《諸病源候論》《千金要方》《外臺(tái)秘要》中均有描述，其中《諸病源候論》還具體論述了腹診的方法及如何指導(dǎo)辨證論治。這些著作雖未正面討論腹診在心臟疾病診斷中的作用，但很多論述均可作為心臟疾病與其他疾病鑒別診斷的依據(jù)。

2 腹診的概述

中醫(yī)自古有“司外揣內(nèi)”之說(shuō)，表明人體內(nèi)在臟腑、氣血津液可從外在判斷?！吨T病源候論》[3]首先提出，將腹部分為心下、心腹、胃脘、胸脅、脅下、繞臍、大腹、小腹等8個(gè)部分。后人根據(jù)國(guó)內(nèi)外對(duì)腹診分區(qū)綜合后，形成了標(biāo)準(zhǔn)化九區(qū)分布[4]，分胸脅部和脘腹部，具體為心下、胃脘、大腹、小腹、少腹、脅肋、虛里、左右胸、胸膺。腹診的施診方法包括望診、聞診、問(wèn)診、按診、觸診等?！吨T病源候論》將腹診的手法分為抑按、起按、揣摸、推移、切按、動(dòng)搖、轉(zhuǎn)側(cè)、持之等手法，是至今為止對(duì)腹診論述較為系統(tǒng)的論述之一。通過(guò)觀(guān)察胸腹部形態(tài)、皮膚情況、觸摸局部溫度、按壓腹壁緊張度、觸診局部臟器等方法，綜合判斷體內(nèi)氣血津液陰陽(yáng)情況，是中醫(yī)“全息反饋”機(jī)制的具體體現(xiàn)，腹診已證實(shí)在一些領(lǐng)域起到重要作用。李夏平[5]等發(fā)現(xiàn)，腹診在腫瘤的診斷和預(yù)后判斷中具有重要意義。兒科名老中醫(yī)江心鏡在多年臨床診療中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，形成一套小兒腹診方法，為兒科這門(mén)“啞科”開(kāi)辟了新的思路[6]。張紅等將腹診應(yīng)用于婦科疾病診療中，大大提高了疾病診療水平[7]。目前腹診在心臟疾病診斷中使用率不足30%，但綜合分析古今醫(yī)籍文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，腹診應(yīng)作為心臟疾病診斷的常規(guī)手段之一。

3 腹診與心臟疾病

心臟疾病分為虛實(shí)兩端，虛證為氣血陰陽(yáng)虧虛，實(shí)證為痰飲火瘀阻滯。心為十二官之主，主血脈，藏神明。心的生理活動(dòng)受阻主要體現(xiàn)在血脈的運(yùn)行障礙和情志思維活動(dòng)異常。根據(jù)五行理論，心臟功能失調(diào)也可直接影響其他臟腑功能運(yùn)行，因此通過(guò)腹診判斷氣血運(yùn)行、了解虛實(shí)變化、診察胸腹部臟器功能，可直接或間接地了解心臟情況。

3.1 腹診查心

縱觀(guān)古代文獻(xiàn)記載，腹診關(guān)于心臟疾病的闡述包括心悸、胸滿(mǎn)、心煩、心煩滿(mǎn)、心中懊憹、心下滿(mǎn)、心中痞、心中痛、心下堅(jiān)及心下痞堅(jiān)等，這些描述都與患者自述有關(guān)，結(jié)合按、觸等診斷方法，分為如下幾個(gè)層次。

3.1.1 心悸 心悸屬患者自述癥狀，也可通過(guò)按虛里來(lái)獲知。在《傷寒論》中有關(guān)于心悸的描述：“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”。又如“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”指出心悸由于心氣虛或心血虛導(dǎo)致，氣虛無(wú)力收束汗液，血液通過(guò)汗液流失形成心悸，應(yīng)用桂枝甘草湯。當(dāng)心血不足、無(wú)力濡養(yǎng)心臟時(shí)，出現(xiàn)心悸甚至心律失常，應(yīng)滋陰益氣養(yǎng)血用炙甘草湯。在日本漢方醫(yī)學(xué)腹診專(zhuān)著《腹證奇覽》[8]中也明確論述了按虛里手法，其中一法為醫(yī)者右手在患者心前區(qū)由上而下左右移動(dòng)，以查虛里搏動(dòng)及心煩胸悶之候，并將其命名為“覆手按壓法”。然所謂驚狂、煩躁、煩驚、目眩、氣上沖、奔豚氣上沖之類(lèi)，皆為動(dòng)悸之變候?！端貑?wèn)·平人氣象論》記載：“盛喘數(shù)絕者，則病在中；結(jié)而橫，有積矣；絕不至曰死。乳之下其動(dòng)應(yīng)衣,宗氣泄也?！笨梢?jiàn)虛里為諸脈之所宗，喘為肺氣泄，按之結(jié)聚則心肺氣積而不通，按之應(yīng)衣則心肺之氣外泄?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》[9]中也提出，虛里搏動(dòng)按之應(yīng)手，動(dòng)而不緊，緩而不怠謂之正常。虛里搏動(dòng)移位提示心臟增大或肺脹、結(jié)節(jié)等，虛里搏動(dòng)減弱可見(jiàn)于宗氣內(nèi)虛，亦見(jiàn)于心包積液、胸膜病變，虛里搏動(dòng)增強(qiáng)見(jiàn)于宗氣欲絕之危重病或甲亢、貧血等。

3.1.2 懊憹 心中懊憹出自《傷寒論》，后世被廣泛應(yīng)用于臨床。懊憹表示心中郁郁而煩，胃中空虛嘈雜，欲吐不吐之感。金·成無(wú)己有言[10]：“心惡熱，熱甚則必神昏，是以劇者反復(fù)顛倒而不安，心中懊憹而憒悶。懊憹者，俗謂鶻突是也。”臨床上應(yīng)用腹診區(qū)分胃部器質(zhì)性疾患與虛煩內(nèi)熱之證，常與痞證相鑒別。在心血管疾患中，單純心中懊憹無(wú)其他癥狀者臨床上應(yīng)用清虛熱除煩之法如梔子豉湯；若患者病情較重，實(shí)邪乘虛而入，結(jié)于心下，心下石硬，形成結(jié)胸證，腹診心下部，按之應(yīng)手，疼痛拒按，如有石狀給予陷胸湯以治之。

3.1.3 胸悶、心下滿(mǎn) 胸部滿(mǎn)悶不舒，可觀(guān)察到胸部或心下部飽滿(mǎn)，甚至出現(xiàn)桶狀胸，脹滿(mǎn)不適，或伴有喘息、咳嗽、惡心等癥狀?；颊咝仃?yáng)不振，或氣血兩虛，邪氣因入，與正氣相搏，甚則引動(dòng)寒飲水濕，痹阻心脈。方明[11]等收集臨床主訴為“胸悶”病人694例，心電圖檢查結(jié)果分析其中49.71%患者為異常結(jié)果，其中缺血性改變占13.85%，因此訴胸悶、心下滿(mǎn)病人心臟疾病患病率明顯高于正常人，但不能排除肺部疾患、脾胃病或心臟神經(jīng)官能癥。戴天章所著《廣瘟疫論》[12]中對(duì)腹診心下滿(mǎn)兼夾證作了論述：“心下雖滿(mǎn)痛，按之則軟，略加揉按，則漉漉有聲，此證夾水之辨也?！庇秩纭靶仉趺{肋四肢有痛,不可按而濡者,即為蓄血確驗(yàn)”。臨床上，冠心病、陳舊性心梗、慢性心衰等均可合并此癥狀，治療上應(yīng)益氣養(yǎng)陰、活血化瘀，并根據(jù)不同兼證施以相應(yīng)之法。

3.1.4 痞證 在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，“痞”與“滿(mǎn)”意義相仿，因此常以“痞滿(mǎn)”一詞連用，但在古代文獻(xiàn)中，痞證與滿(mǎn)相互區(qū)別。《說(shuō)文解字》[13]言：“痞，從廣，否聲，痛也?！薄秱摗酚性疲骸鞍粗藻?，但氣痞耳”，說(shuō)明痞證的成因?yàn)橹薪箽鈾C(jī)郁滯不通，氣與水相結(jié)合而成痞。通過(guò)腹診區(qū)分痞證與結(jié)胸證，前者觸之柔軟無(wú)形、按之不痛，后者觸之硬滿(mǎn)而疼痛。瀉心湯為治痞證的代表湯劑。痞證可見(jiàn)于胸痹病中，如“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿(mǎn)，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之”，治療當(dāng)以通陽(yáng)化氣散結(jié)為主。另有一些醫(yī)家[14]提出“心痞證”之說(shuō)，主張冠心病心絞痛合并痞證謂之心痞證，并擬“寧心消痞方”作為治療此病主方。

3.1.5 心下痛 心下痛在西醫(yī)中屬于心絞痛范疇，可見(jiàn)患者自述或按壓心下部疼痛不適?！督饏T要略》[15]提出“按之心下滿(mǎn)痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”，可見(jiàn)心下痛為實(shí)證的一種。在現(xiàn)代臨床研究中，大柴胡湯治療心絞痛同樣受到學(xué)者重視。孫艷[16]等將大柴胡湯合并消心痛運(yùn)用于穩(wěn)定性心絞痛治療中，療效優(yōu)于對(duì)照組。另一方面，《素問(wèn)·脈要精微論》中明確提出：“診得心脈而急……病名心疝,少腹當(dāng)有形也”，論述了“心疝”與少腹的關(guān)系?！鹅`樞·脹論》中也有相應(yīng)論述:“微滑為心脈，引臍，小腹鳴”，指出通過(guò)聽(tīng)診少腹鳴，觸診少腹有形，患者心下疼痛，結(jié)合舌脈可提示有寒凝心脈之“心疝”，應(yīng)以散寒止痛之木香散或四逆湯治之。

3.2 腹診其他部位

3.2.1 腹內(nèi)壓與心臟 腹內(nèi)壓指腹腔內(nèi)穩(wěn)態(tài)壓力，正常人腹內(nèi)壓為5～7 mmHg，大于12 mmHg為腹內(nèi)高壓，大于20 mmHg為腹腔間隙綜合征[17]。研究顯示，腹內(nèi)壓增高可引起炎癥細(xì)胞因子激活，介導(dǎo)體內(nèi)免疫反應(yīng)[18]。同時(shí)刺激體內(nèi)白介素(IL) -1、IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α) 分泌[19]，導(dǎo)致多器官衰竭。

余劍[20]等通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明，腹壓高確可增加心臟負(fù)荷，影響心臟功能。腹壓增高時(shí)，胸腔壓力隨之增高，冠脈和主動(dòng)脈受壓，心臟后負(fù)荷增加，心肌耗氧量提高，激發(fā)血管內(nèi)皮因子導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣和心肌缺血缺氧，加重心肌損傷。宋鐵鷹[21]發(fā)現(xiàn)，在婦科手術(shù)中，氣腹壓力越高則NT-PROBNP越高，可見(jiàn)腹壓升高對(duì)心功能有一定影響。

老年便秘患者排便時(shí)腹內(nèi)壓急劇升高可能導(dǎo)致心臟功能急性損傷，因此保持大便通暢對(duì)心功能不全、冠心病患者十分重要。各種其他原因?qū)е碌男馗箟涸龈呷缧厮?、腹水，?yīng)當(dāng)控制原發(fā)病并降低腹壓，以免造成由于胸腔壓力升高而導(dǎo)致的心臟不適。診斷心臟疾病時(shí)，常規(guī)腹診腹內(nèi)壓情況可降低誤診、漏診率。

3.2.2 肝膽疾病對(duì)心臟的影響 《薛氏醫(yī)案·求臟病》[22]有云：“肝氣通,則心氣和,肝氣滯，則心氣乏”，指出肝氣調(diào)達(dá)對(duì)心臟功能的影響很大?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》說(shuō):“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血?dú)狻?，表明肝主筋膜，人體的運(yùn)動(dòng)、生理活動(dòng)、五臟的代謝與肝臟關(guān)系密不可分。人體筋膜無(wú)處不在，心臟的舒縮功能也受到肝臟的調(diào)護(hù)。五臟相生相克，心氣虛則無(wú)力制衡肝木，易形成肝氣郁結(jié)，肝郁日久化火，火易耗傷心血，影響心臟功能?？梢?jiàn)在心臟疾病的診療中，腹診對(duì)肝臟的評(píng)估同樣起到重要作用。

《難經(jīng)·五十六難》[23]曰：“肝之積，名曰肥氣，在左肋下，如覆杯，有頭足……心之積，名曰伏梁，起臍上，大如臂，上至心下?！被颊咴V胸脅苦滿(mǎn)、脅肋脹痛、脅下拘急時(shí)，應(yīng)當(dāng)通過(guò)腹診脅肋部，當(dāng)脅肋部下壓抵抗、壓痛或深壓痛時(shí)應(yīng)進(jìn)一步檢查肝膽疾病，此時(shí)應(yīng)以疏肝理氣之法治療由于肝失疏泄導(dǎo)致的心臟疾患。

3.2.3 脾胃疾病對(duì)心臟的影響 從生理角度上看，心屬上焦，脾屬中焦，心脾關(guān)系密切僅一膜之隔?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。”可見(jiàn)飲食入胃，經(jīng)過(guò)運(yùn)化腐熟，脾氣傳輸，上輸于心，化赤為血，流經(jīng)百脈。脾為后天之本，脾的功能決定了心血是否充盛、心臟功能是否良好[24]。從病理角度上看，“脾為生痰之源”，脾失健運(yùn)則痰濁內(nèi)生，阻滯氣血運(yùn)行，形成瘀血等病理產(chǎn)物影響心臟功能。

有研究發(fā)現(xiàn)[25]，胃腸系統(tǒng)內(nèi)壁中有神經(jīng)感受器，當(dāng)飽食、便秘等刺激胃腸神經(jīng)感受器時(shí)，易引起兒茶酚胺物質(zhì)分泌增加，刺激交感、副交感神經(jīng)，造成心肌損傷、心絞痛、心律失常。流行病學(xué)研究證實(shí)[26]，幽門(mén)螺桿菌(Hp)感染是冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素之一，Hp菌感染患者中冠心病發(fā)病率明顯高于非感染人群[27]。

心臟疾病腹診時(shí)當(dāng)考慮脾胃疾病，若脾氣虛則可見(jiàn)面色白光白甚至浮腫，腹部壓痛喜按，此時(shí)應(yīng)健運(yùn)脾胃，補(bǔ)益后天之本。若發(fā)現(xiàn)患者腹部緊張、燥屎內(nèi)結(jié)、頻轉(zhuǎn)矢氣，考慮胃熱內(nèi)生，應(yīng)用陽(yáng)明下法蕩滌腸胃，推陳致新。

4 總結(jié)與展望

4.1 腹診歷史悠久，在古代文獻(xiàn)中有大量的論述。使用中藥治療疾病時(shí)，在望聞問(wèn)切的基礎(chǔ)上合理應(yīng)用腹診，可以進(jìn)一步明確疾病的病因病機(jī)。在心臟疾病診療中，通過(guò)胸部觸診可以直觀(guān)體察心臟跳動(dòng)、血流情況，判斷氣血運(yùn)行；通過(guò)腹部觸診，綜合評(píng)估腹直肌緊張程度，肝臟、脾臟生理病理情況，結(jié)合患者癥狀、體征對(duì)疾病進(jìn)行更全面的認(rèn)知。臨床上，典型心臟疾病通過(guò)癥狀、體征、輔助檢查可直接診斷，如何降低非典型心臟疾病誤診率，提高心臟病檢出率、治療率是目前需要重視的問(wèn)題，常規(guī)應(yīng)用腹診可有助于疾病鑒別診斷。

4.2 目前腹診技術(shù)仍停滯不前，關(guān)于腹診儀的探索尚未引起醫(yī)學(xué)界的重視，腹診技術(shù)有待進(jìn)一步改善和提高，腹診在心臟疾病診療中的使用有待規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。另一方面，經(jīng)脈的循行具有一定規(guī)律性，相應(yīng)經(jīng)別、經(jīng)筋、皮部對(duì)應(yīng)臟腑器官已成為中醫(yī)學(xué)界的共識(shí)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行腹診是否可更多的挖掘疾病的本質(zhì)，還有待進(jìn)一步的探討。