針灸治療神經(jīng)性耳鳴的思路探討

昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650011

神經(jīng)性耳鳴是臨床上常見病和多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計分析[1-2]不同人群耳鳴的發(fā)病率為17%～30.3%，耳疾患者中耳鳴的出現(xiàn)率為85%，5%的成年耳疾患者有長期頑固性耳鳴癥狀，且嚴重影響患者日常生活，給患者家庭及社會帶來嚴重負擔?，F(xiàn)代醫(yī)學對神經(jīng)性耳鳴的發(fā)病機制尚不明確，缺乏有效的治療方法，中醫(yī)對本病有著獨到認識，且應用針灸治療本病具有較好的效果。筆者對神經(jīng)性耳鳴的診治積累了一定的經(jīng)驗，且療效顯著[3-4]，現(xiàn)就針灸治療神經(jīng)性耳鳴的思路方法總結如下。

1 四穴為基礎方

對于神經(jīng)性耳鳴，筆者根據(jù)多年治療經(jīng)驗，總結出四穴為基礎方：外關、中渚、風市、腎關。以此為基礎方，根據(jù)患者具體情況加減治療，取得明顯療效。

外關為治療耳鳴耳聾的有效穴，為手少陽經(jīng)與陽維脈的交會穴?！瓣柧S為病苦寒熱”，陽維主治表證。在臨床實踐中，表證可誘發(fā)或加重耳鳴。因此，對于表證誘發(fā)或加重耳鳴的患者，外關尤為重要。在實證患者的經(jīng)絡觸診中，筆者發(fā)現(xiàn)在外關穴的結節(jié)或條索狀陽性物，會隨疾病的好轉變小、變細，甚至消失，亦可以佐證外關為治療耳鳴的必選之穴。

中渚為手少陽經(jīng)輸穴，為耳鳴耳聾的特效穴。《針灸甲乙經(jīng)》曰：“頭眩耳鳴，中渚主之”，可見中渚是治療耳鳴的常用穴。但在針刺中渚穴時需與外關要相結合，詳辨左右經(jīng)脈的虛實，相對為實的外關和中渚均逆經(jīng)而刺，配合同側陽輔，行瀉法；反之順經(jīng)而刺，配合同側俠溪，行補法。

風市為足少陽膽經(jīng)的穴位，在臨床上治療神經(jīng)性耳鳴有著很好的療效。馬立新[6]認為在治療雙側耳鳴患者，治療時取任意一側風市穴，單側取同側風市穴，可以疏通經(jīng)絡、濡養(yǎng)耳竅，以治療耳鳴。李冠豪等[7]在單用風市治療神經(jīng)性耳鳴5例，療效明顯。董仲林[8]單用風市治療耳鳴103例，有效率為78.6%，認為風市治療耳病有著獨特療效?？梢?，風市是通達足少陽膽經(jīng)經(jīng)氣，濡養(yǎng)耳穴的要穴，在風市穴的操作上應行平補平瀉手法，使針感循經(jīng)傳導。

腎關為董氏奇穴(在脛骨頭之內(nèi)側凹陷之下1.5寸)，為調補腎氣要穴。腎開竅于耳，治療耳疾時當考慮腎的因素，尤其對于小兒腎氣未充及老年人腎精虧損的，如徐勇剛[9]在臨床上運用腎關治療耳病取得較好療效。

四穴合用，以外關、中渚為主調節(jié)少陽，再加風市驅外邪、腎關補腎氣，以達到調整少陽、祛風補腎的效果，為治療耳鳴的基礎穴位處方。

2 經(jīng)絡辨證

2.1 首辨病變經(jīng)脈 “經(jīng)脈所過，主治所及”，因此針灸治療耳鳴首選與耳有關的經(jīng)脈穴位?！鹅`樞·經(jīng)絡》曰：“三焦手少陽之脈，起于小指次指之端……其支者，從膻中上出缺盆，上頸，系耳后，直上出耳上角……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，過客主人前……”，“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸，行手少陽之前……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后。”“小腸手太陽之脈，起于小指之端……其支者，從缺盆循頸，上頰，至目銳眥，卻入耳中?！笔株柮鞔竽c絡脈“入耳中，合于宗脈”，實則為齲齒、耳聾。

此外，《靈樞·經(jīng)脈》：“胃足陽明之脈，起于鼻之交頞中……出大迎，循頰車，上耳前”，“膀胱足太陽之脈，起于目內(nèi)眥，上額，交巔。其支者：從巔至耳上角”，足陽明經(jīng)及足太陽經(jīng)經(jīng)脈有鄰近循行關系。因此，對于神經(jīng)性耳鳴的經(jīng)脈辨證應以手足少陽經(jīng)、手太陽經(jīng)和手陽明經(jīng)絡脈為主，足陽明經(jīng)和足太陽為輔。

2.2 次辨病變經(jīng)脈虛實 耳鳴的發(fā)病，多為單側發(fā)病，或有雙側輕重不一，且耳鳴為上焦病變，說明本病存在左右經(jīng)脈、上下部位陰陽的失衡。因此，不僅要辨為何經(jīng)脈病變，更需要辨病變經(jīng)脈的左右和上下的虛實。

對于經(jīng)脈虛實的辨證主要有以下3方面：①比較雙側耳前脈象：比較雙側脈象的大小、強弱以及長短。脈象相對弱、小、短的為虛，相對強、大、長的為實;②比較雙側寸口脈的寸脈：寸脈候上焦，寸脈相對弱、小、短的為虛，相對強、大、長的為實;③外關、陽輔、支正、扶突穴位的視診和觸診。相對為實的視診可見腫脹或隆起，觸診可觸及結節(jié)或條索狀陽性物，且觸診疼痛較為劇烈；反之相對為虛的視診無明顯腫脹或隆起，觸診多為凹陷，無明顯抵觸感，且觸診稍有或無疼痛感。耳前脈、寸口脈和經(jīng)絡觸診相結合，互相印證。

2.3 辨證配穴 對于辨證屬于手少陽經(jīng)病變，局部加用耳門，實證加天井，行瀉法，虛證主穴中渚、外關順經(jīng)而刺行補法；手太陽經(jīng)病變，局部加用聽宮，實證加小海行瀉法，虛證加后溪行補法；足少陽膽經(jīng)病變，局部加用聽會，實證加陽輔行瀉法，虛證加俠溪行補法；手陽明絡病變，加用扶突，偏歷逆經(jīng)而刺行瀉法；足陽明經(jīng)病變，局部加用下關，實證加內(nèi)庭行瀉法，虛證加解溪行補法；屬于膀胱經(jīng)病變，鄰近加百會，實證加束骨行瀉法，虛證加委中行補法。

3 兼祛痰瘀

病程日久的患者，多有入絡成瘀。對神經(jīng)性耳鳴病程較長的患者，可在其頸項部檢查有結節(jié)或條索狀陽性物，多數(shù)在肩井穴附近，治療可隔期行點刺拔罐出血，直至結節(jié)或條索狀陽性物明顯變軟、變小，甚至消失?！鞍俨《酁樘底魉睢保又F(xiàn)在生活條件改善，人們多食肥甘厚膩等生痰之品，神經(jīng)性耳鳴患者現(xiàn)多可見痰濕之證或夾雜痰濕，因此在針灸治療配穴上當加用豐隆、大都或太白健脾化痰。詳細分論，左寸脈為虛者選用大都，實者選太白；右寸脈為虛者選用太白，實者選大都。

4 驗案舉隅

患者李某，男，10歲，2015年9月13日就診。主訴：兩耳耳鳴伴有聽力明顯下降4月?，F(xiàn)病史：4月前因外感后出現(xiàn)耳鳴伴聽力明顯下降，曾于云南、北京等醫(yī)院求治，予以佩戴助聽器改善聽力?，F(xiàn)患兒兩耳耳鳴持續(xù)發(fā)作，佩戴助聽器輔助，效果不夠理想，故求治于昆明市中醫(yī)醫(yī)院針灸科?？滔掳Y見：患兒耳中蟬鳴音頻發(fā)，聽力減退，耳悶，不喜交流，易疲乏，喜食寒涼之物，納差，便溏，伴有齲齒。左耳耳前脈弱小，右耳耳前脈弦大，左扶突、肩井可觸及結節(jié)，壓痛，右外關、陽輔可觸及結節(jié)，舌暗淡，苔白膩，左寸脈重按無力，右脈弦滑。輔助檢查：耳鏡檢查、純音測聽及聲導抗測試顯示，耳鼓膜無器質性改變、內(nèi)耳結構未見異常。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性耳鳴、耳聾。中醫(yī)診斷：耳鳴耳聾(痰濕中阻，少陽不利)。治療以化痰除濕，疏利少陽為法。針灸治療：穴取外關、中渚、風市、腎關、聽會、豐隆、左大都、扶突、右太白、偏歷、右陽輔。首次針刺時毫針點刺左肩井后加罐出血，快刺左扶突后，患兒即感耳悶減輕，右外關、陽輔、偏歷行瀉法，其余諸穴平補平瀉。每周治療五次，經(jīng)過1個月治療，患兒耳鳴、耳聾均明顯改善，不用佩戴助聽器可以正常交流。

按語：本案涉及手陽明絡脈、少陽經(jīng)同病，右側經(jīng)脈為實，故右外關、陽輔、偏歷均行瀉法，且陽輔為足少陽本經(jīng)子穴，偏歷為手陽明絡穴，故外關、陽輔、偏歷瀉手陽明絡脈、少陽經(jīng)經(jīng)氣；聽會為局部穴位，屬足少陽經(jīng)穴，左肩井、扶突為耳臨近穴位，兩穴均可觸及結節(jié)，不通則痛，氣血不能上承濡養(yǎng)左側耳竅，左寸脈及耳前脈為虛，故扶突點刺，肩井點刺拔罐出血，均為瀉法。豐隆為祛痰要穴，太白、大都健脾化痰濕，故諸穴共用，收效頗佳。

神經(jīng)性耳鳴為臨床常見的疑難雜癥，筆者治療本病以腎關、風市、外關、中渚為基礎穴位處方，配合經(jīng)絡辨證，首辨病變經(jīng)絡，次辨經(jīng)絡虛實，對于久病患者兼祛痰瘀，體現(xiàn)了專病專方的特色及辨證論治的思想，可為針灸治療本病提供參考。