北京市延慶醫(yī)院急性ST段抬高型心肌梗死患者5年生存率調(diào)查

王建斌 陳少敏 王立新 李富軍 劉東庭 楊麗

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）具有發(fā)病急、死亡率高的特點(diǎn)。近20余年以來STEMI的治療取得了巨大的發(fā)展，尤其是直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的開展，使患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后都得到顯著改善［1］。然而在我國城市的遠(yuǎn)郊區(qū)縣和廣大農(nóng)村地區(qū)，接受直接PCI患者的比例相對(duì)較低，STEMI仍然是嚴(yán)重威脅居民生命和健康的疾病之一［2］。本研究對(duì)北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院就診的STEMI患者進(jìn)行回顧性分析，了解患者的5年生存率情況，并探討5年內(nèi)死亡的預(yù)測因素。

1 研究對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性研究，納入2002年8月至2010年12月于北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院就診的STEMI患者共703例。STEMI的診斷符合1979年WHO公布的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）缺血性胸痛持續(xù)＞30 min；（2）兩個(gè)以上相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.2 mV或下壁、后壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯；（3）心臟標(biāo)志物升高大于正常上限2倍。滿足（2）+（1）或（2）+（3）或滿足全部三條可診斷STEMI。根據(jù)是否進(jìn)行直接PCI分為未接受直接PCI組和接受直接PCI組。

1.2 研究方法

收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、合并疾病、生命體征、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、肝功能、腎功能、住院期間消化道出血、心功能Killip分級(jí)、心肌梗死部位、心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥、是否行直接PCI、罪犯血管、是否行擇期PCI等。

1.3 隨訪方式

2015年1～12月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，691例患者完成隨訪，12例患者失訪，失訪率為1.7%。采用門診隨訪或電話隨訪的方式，了解患者STEMI后5年內(nèi)的生存率情況。終點(diǎn)事件是全因死亡，記錄死亡時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，并行Log-Rank檢驗(yàn)。多因素Cox回歸分析發(fā)生5年內(nèi)死亡的預(yù)測因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時(shí)臨床資料比較

共納入STEMI患者691例，其中男性490例（70.9%），女性 201例（29.1%），平均年齡（62.3±13.0）歲。442例（64.0%）未行直接PCI，其中16例（2.3%）接受溶栓治療，147例（21.3%）就診時(shí)已超過直接PCI時(shí)間窗，279例（40.4%）拒絕行直接PCI，這些患者中行擇期PCI者為161例（23.2%）。249例患者（36.0%）接受直接PCI。兩組患者高血壓病、糖尿病、卒中史、肝功能異?；蚵愿尾?、腎功能異?；蚵阅I病、消化道出血、心源性休克比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。未接受直接PCI組女性（35.1%比18.5%，P＜0.001），年齡［（65.3±12.8）歲比（57.0±11.6）歲，P＜0.001］，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）（10.9%比2.0%，P＜0.001），心功能Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)（45.2%比25.7%，P＜0.001），前壁心肌梗死（55.2%比45.8%，P=0.017）比例均顯著高于行直接PCI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。未接受直接PCI組高脂血癥（27.6%比 49.4%，P＜0.001），肥胖（5.7%比13.3%，P＜0.001）比例均低于行直接PCI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 兩組患者的生存曲線

對(duì)691例患者隨訪60個(gè)月。未行直接PCI的442例患者中共116例患者死亡，其中住院期間死亡79例，住院期間病死率為17.9%；隨訪期間死亡37例，5年生存率為73.8%。行直接PCI的249例患者中16例死亡，其中住院期間死亡6例，住院期間病死率為2.4%；隨訪期間死亡10例，5年生存率為93.6%。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，并 行Log-Rank檢驗(yàn)，兩組患者5年生存率有顯著差異（P＜0.001，圖1）。

2.3 兩組患者5年內(nèi)死亡預(yù)測因素的Cox回歸分析

表1 兩組患者一般資料的比較

在未行直接PCI的患者中，以生存時(shí)間作為因變量，納入女性、年齡、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、肥胖、卒中、COPD、腎功能異常/慢性腎病、住院期間消化道出血、Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)、前壁心肌梗死、擇期PCI共13個(gè)自變量，進(jìn)行多因素Cox回歸分析。采用向前逐步（似然比）法，自變量進(jìn)入模型和退出模型分別是P＜0.05，最后保留在模型中的自變量為女性、年齡、COPD、Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)、前壁心肌梗死和擇期PCI（表2）。

行直接PCI的患者中，以生存時(shí)間作為因變量，納入自變量與未行直接PCI組相同，進(jìn)行多因素Cox回歸分析。最后保留在模型中的自變量為年齡和住院期間消化道出血 （表3）。

3 討論

圖1 未接受直接PCI和接受直接PCI的STEMI患者5年生存曲線

流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國農(nóng)村地區(qū)心肌梗死的死亡率近年來明顯升高，已經(jīng)超過了城市地區(qū)［4］。然而在我國的遠(yuǎn)郊地區(qū)及農(nóng)村，很多醫(yī)院尚沒有開展PCI?；颊邔?duì)急性心肌梗死的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致就診時(shí)間延誤，或由于家庭經(jīng)濟(jì)狀況、對(duì)疾病的不了解等，對(duì)PCI的接受程度低［5］。China-PEACE研究［2］顯示，2011年中國東部農(nóng)村STEMI患者行直接PCI的比例僅為27.5%。本研究中，2002年至2010年在延慶醫(yī)院行直接PCI患者的比例為36.0%。未行直接PCI的患者女性居多，年齡偏大，合并COPD者更多，心功能更差；合并高脂血癥和肥胖者較少，未行直接PCI的原因可能與女性和年齡偏大有關(guān)。未行直接PCI的患者預(yù)后差，住院期間病死率高達(dá)17.9%，5年生存率為73.8%；而行直接PCI患者住院期間病死率僅為2.4%，5年生存率高達(dá)93.6 %，其預(yù)后顯著優(yōu)于未行直接PCI的患者。

表2 未行直接PCI組患者5年內(nèi)死亡預(yù)測因素的Cox回歸分析

表3 行直接PCI組患者5年內(nèi)死亡預(yù)測因素生存的Cox回歸分析

多因素回歸Cox分析顯示，未行直接PCI和行直接PCI的患者，5年內(nèi)死亡的預(yù)測因素有所不同。未行直接PCI的患者5年內(nèi)死亡的預(yù)測因素為女性、年齡、COPD、Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)、前壁心肌梗死和擇期PCI，而行直接PCI 的患者5年內(nèi)死亡的預(yù)測因素為年齡和住院期間消化道出血。

COPD是一種常見病、多發(fā)病，尤其在農(nóng)村地區(qū)，患病率顯著高于城市地區(qū)［6］。COPD常常和心血管疾病合并存在，原因可能是兩種疾病有共同的危險(xiǎn)因素——吸煙；另外COPD是一種慢性炎癥性疾病，可能導(dǎo)致心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加［7-8］。薈萃分析顯示，COPD的患者合并缺血性心臟病、心律失常、心力衰竭、血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加2～5倍［9］。COPD是心肌梗死后患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因素［10］。行PCI的冠心病患者中，合并COPD的患者死亡和支架內(nèi)血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更高［11］。本研究顯示，在未行直接PCI的患者中合并COPD者達(dá)到了10.9%，COPD與患者的5年內(nèi)死亡獨(dú)立相關(guān)。在接受直接PCI的患者中存在COPD者相對(duì)較少，為2.0%，且未發(fā)現(xiàn)COPD與5年內(nèi)死亡相關(guān)。

急性心肌梗死的患者由于抗血小板和抗凝藥物的應(yīng)用、應(yīng)激狀態(tài)等，導(dǎo)致消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究中，行直接PCI的患者和未接受直接PCI患者消化道出血發(fā)生率分別為2.8%和1.1%，前者有增加的趨勢，但兩組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有文獻(xiàn)報(bào)道，消化道出血會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長，使住院期間病死率增加［12］，并且使抗血小板藥物的應(yīng)用受到限制，導(dǎo)致心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是支架置入術(shù)后的患者［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，在行直接PCI的患者中，住院期間消化道出血與5年內(nèi)死亡獨(dú)立相關(guān)，而在未行直接PCI的患者中，未發(fā)現(xiàn)消化道出血與5年內(nèi)死亡相關(guān)。

本研究表明，行直接PCI的STEMI患者5年生存率顯著高于未行直接PCI的患者；未行直接PCI患者5年內(nèi)死亡的預(yù)測因素為女性、年齡、COPD、Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)、前壁心肌梗死和擇期PCI，接受直接PCI患者5年內(nèi)死亡的預(yù)測因素是年齡和住院期間消化道出血。

本研究為回顧性研究，未對(duì)5年內(nèi)冠心病的二級(jí)預(yù)防情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；部分患者為院外死亡，死亡的原因不能明確，因此本研究未對(duì)心源性死亡和非心源性死亡做進(jìn)一步區(qū)分。

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作者署名的意義和應(yīng)具備的條件

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