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    血液透析患者合并不安腿綜合征的治療分析與臨床研究

    2018-01-21 21:35:39張寶桐劉云霞
    中國醫(yī)藥指南 2018年17期
    關(guān)鍵詞:分者灌流維持性

    張寶桐 榮 陽 劉云霞

    (1 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院血液凈化中心,遼寧 遼陽 111000;2 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處,遼寧 遼陽 111000)

    不安腿綜合征(restless legs gyndrome,RLS)為維持性血液透析患者的常見并發(fā)癥之一,發(fā)病率高達(dá)20%~40%[1],主要表現(xiàn)為睡眠期間發(fā)生非痛性、非痙攣性腿部不適,需頻繁腿部移動(dòng)才能緩解。患者常出現(xiàn)下肢難以形容的不適感、蟻?zhàn)吒小⑼疵浉卸榘l(fā)腿部急促運(yùn)動(dòng),靜息時(shí)開始或加重,運(yùn)動(dòng)后緩解,夜間睡眠時(shí)加重,嚴(yán)重者可侵及上肢并引發(fā)夜間睡眠障礙,白天疲乏倦怠,昏昏欲睡,更嚴(yán)重者可以出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神癥狀,給患者身心造成巨大痛苦。現(xiàn)將本院血液凈化中心2013年1月至2016年12月50例出現(xiàn)不安腿綜合征的患者臨床資料進(jìn)行研究分析。報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料:國際RLS研究小組(international restless legs syndromes study group,IRLSSG)制定的RLS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]如下:①患者雙腿不適迫使走動(dòng),走動(dòng)后不適感緩解,有時(shí)累及上肢和肢體其他部位,常有雙下肢深部蟻行、麻刺、疼痛、蠕動(dòng)、抖動(dòng)、緊張感及類似中風(fēng)的感覺等,但必須雙腿均累及,且通常第一個(gè)累及,小腿的癥狀比其他部位更明顯;②休息時(shí)癥狀開始出現(xiàn)或加重;③運(yùn)動(dòng)(如行走或伸展)持續(xù)時(shí),不適感可部分或全部緩解;④不適感僅表現(xiàn)在晚上,或晚上癥狀比白天嚴(yán)重。我們嚴(yán)格按照國際不安腿綜合征委員會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)問卷調(diào)查表,以評(píng)價(jià)不安腿綜合征的程度。問題如下:①在過去2 d的夜間,下肢有沒有感覺異常,并能通過活動(dòng)下肢來緩解(0分-從未有過,1分-很少,2分-偶有,3分-經(jīng)常,4分-每夜都有);②感覺有忍受度(0分-沒有,1分-輕度,2分-中度,3分-重度);③感覺持續(xù)時(shí)間(0分-沒有或幾秒鐘,1分-少于30 min,2分-30 min~1 h,3分-大于1 h)。選擇評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)≥7分的患者50例,男32例,女18例,平均年齡(43.5±10.2)歲,包括慢性腎小球腎炎32例,糖尿病腎病16例,多囊腎2例。其中7分16例,8分20例,9分12例,10分2例。本組均進(jìn)行維持性血液透析,透析時(shí)間2~5年,每周2或3次常規(guī)血液透析;所有入選病例神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無陽性體征,所有病例均否認(rèn)有精神因素。

    1.2治療方法:采用綜合性治療:①改善睡眠習(xí)慣,達(dá)到有規(guī)律的睡眠—覺醒周期。不喝咖啡和含咖啡因的飲料及飲酒,白天不宜過多睡眠,不易過度運(yùn)動(dòng),局部熱敷和增加末梢血液循環(huán);②改血液透析方式:每周兩次常規(guī)血液透析(HD)加每周一次血液灌流串聯(lián)血液透析(HD+HP)治療。使用GambroAK95S血液透析機(jī),透析器為DICEA.130G,膜面積1.3m2,碳酸氫鹽透析液,常規(guī)肝素抗凝,每次4 h,血流量230~250 mL/min,透析液流量500 mL/min。HP灌流器為珠海麗珠公司生產(chǎn)的一次性樹脂血液灌流器HA130型,與透析器串聯(lián)進(jìn)行HD+HP2 h,血流量為200 mL/min,后除去灌流器行HD治療2 h,血流量恢復(fù) 250 mL/min;③16例糖尿病患者給與嚴(yán)格飲食,同時(shí)予積極降糖治療使血糖控制在良好狀態(tài);④糾正營養(yǎng)不良,補(bǔ)充酮酸、葉酸、維生素B1、維生素B12等;⑤根據(jù)貧血程度及鐵蛋白情況調(diào)整促紅素及靜脈鐵劑的劑量,使患者的血紅蛋白維持在110~120 g/L;⑥睡眠障礙者給予舒樂安定1~2 mg睡前口服;⑦經(jīng)上述處理不能緩解者給予卡馬西平0.1 g,3次/天口服;⑧仍不能緩解者給予美多巴片62.5~250 mg,2次/天口服。

    1.3療效標(biāo)準(zhǔn):以上研究觀察治療兩月,判斷治療效果。判斷標(biāo)準(zhǔn)如下:治療后患者RLS評(píng)分:0分為完全緩解;<6分為部分緩解;>6分為無效。

    2 結(jié) 果

    本組50例患者經(jīng)以上綜合治療RLS評(píng)分達(dá)0分者16例,提示癥狀完全緩解;RLS評(píng)分達(dá)l分者14例,2分者6例,3者分4例,4分者6例,5分者2例,提示好轉(zhuǎn)32例;RLS評(píng)分達(dá)10分者2例,提示完全無效;總有效率96%。

    3 討 論

    不安腿綜合征分原發(fā)和繼發(fā)兩種。經(jīng)過嚴(yán)格的體格檢查、化驗(yàn)檢查病因不明的不安腿綜合征為原發(fā)性RLS,具有明顯的家族聚集傾向。繼發(fā)性RLS多見于尿毒癥、妊娠、缺鐵性貧血、葉酸、維生素B12的缺乏、糖尿病、周圍神經(jīng)病變、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等[3]。

    慢性腎功能不全致RIS的具體機(jī)制不十分明確。考慮可能與下列因素有關(guān):①患者出現(xiàn)了周圍神經(jīng)病變。維持性血液透析患者血液中存在一種紅細(xì)胞轉(zhuǎn)酮酶活性移植物,可抑制轉(zhuǎn)酮酶,導(dǎo)致維生素B1代謝異常,使中樞及周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度變慢[4]。另外,維持性血液透析患者透析不充分,尿毒癥毒素蓄積,尤其是中分子物質(zhì)、PTH等中大分子毒素在體內(nèi)滯留,影響神經(jīng)傳導(dǎo)速度,導(dǎo)致神經(jīng)纖維變性及發(fā)生脫髓鞘改變,是發(fā)生周圍神經(jīng)病變的主要原因。臨床研究認(rèn)為PTH的水平與神經(jīng)傳導(dǎo)速度成反比關(guān)系。尿毒癥時(shí)代謝紊亂,如電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、酸中毒、高血糖等也可使周圍神經(jīng)發(fā)生脫髓鞘病變,神經(jīng)傳導(dǎo)速度也減慢;②鐵儲(chǔ)備不足可能是引起RLS發(fā)病的另一重要原因。臨床驗(yàn)證RLS的癥狀的嚴(yán)重程度與血清鐵蛋自水平呈負(fù)相關(guān)。血漿鐵蛋白的濃度低于50 ng/mL時(shí)出現(xiàn)RLS癥狀。甚至在血清鐵和血紅蛋白沒有下降時(shí)也可出現(xiàn)。血液透析患者即使用合成膜,失血量也至少為2~5 mL/次,300~750 mL/年,失鐵120~300 mg/年,失血量多的可達(dá)2.5~7 L/年。尤其應(yīng)用EPO治療。由于大量紅細(xì)胞的生成對(duì)鐵的需求增加,更造成缺鐵。鐵是酪氨酸經(jīng)化酶的輔助因子,該酶是多巴胺合成的限速酶,且多巴胺受體D2是一種鐵蛋白,所以鐵的缺乏可能影響多巴胺合成和多巴胺受體的表達(dá)。因此鐵可能是通過影響多巴胺系統(tǒng)而參與RLS的發(fā)??;③多巴胺障礙:多項(xiàng)研究表明RLS與中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺能神經(jīng)的損害有關(guān)。神經(jīng)解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn),RLS患者的間腦AII和第三腦室旁A14區(qū)域的多巴胺能神經(jīng)元受累,這些神經(jīng)元的軸突沿脊髓同側(cè)下行,并且發(fā)出側(cè)突與脊髓各級(jí)感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元相聯(lián)系。單光子發(fā)射短層掃描/質(zhì)子發(fā)射斷層掃描研究證明。RLS存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前后多巴胺能系統(tǒng)的功能障礙。RLS的晝夜節(jié)律性可能與褪黑素的節(jié)律性改變有關(guān)。褪黑素抑制中樞性多巴胺的分泌使RLS夜間發(fā)作[5-6]。

    筆者根據(jù)上述觀點(diǎn)和理論采用了加強(qiáng)血液透析和聯(lián)合血液灌流的方法加強(qiáng)對(duì)尿毒癥毒素的清除。血液灌流采用中孔徑樹脂柱吸附,吸附樹脂為球形合成交聯(lián)共聚物,具有多孔、高比面積等特性,能有效地吸附尿毒癥產(chǎn)生的大、中分子毒素,如PTHD等,減少神經(jīng)毒性物質(zhì)在體內(nèi)的蓄積,減輕神經(jīng)毒性作用[7-8]。同時(shí)給予補(bǔ)充鐵劑,糾正代謝紊亂,口服多巴胺藥物等治療,取得了良好的效果,總有效率96%。2例無效考慮病史較長(血液透析5年),透析不充分(實(shí)驗(yàn)前每周透析2次),體內(nèi)毒素沉積嚴(yán)重,導(dǎo)致神經(jīng)纖維變性及發(fā)生脫髓鞘改變,使神經(jīng)病變嚴(yán)重,難以恢復(fù)。對(duì)經(jīng)內(nèi)科綜合治療無效的患者可考慮腎移植。

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