反佐配伍的臨床應(yīng)用價(jià)值探析*

莊愛(ài)文 嵇麗娜 李榮群△

（1.浙江省中醫(yī)藥研究院，浙江 杭州 310007；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053）

傳統(tǒng)文化為中醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展提供了理論依據(jù)和指導(dǎo)方法，反佐配伍也是這樣?！坝盟幪幏接蟹醋糁勒?，此軒岐之法旨”，故反佐配伍在中醫(yī)方劑中應(yīng)予重視。本文結(jié)合現(xiàn)代研究，淺要分析其在重癥中的運(yùn)用，揣度反佐配伍在現(xiàn)代臨床疾病中所起的作用，探索其臨床指導(dǎo)優(yōu)勢(shì)。

1 反佐配伍的起源

根據(jù)文獻(xiàn)考證，“反佐”的概念首見(jiàn)于《素問(wèn)·至真要大論》之“奇之不去則偶之，是謂重方，偶之不去，則反佐以取之，所謂寒熱溫涼，反從其病也”。原文是指治療疾病時(shí)需要根據(jù)病情的輕重緩急，用藥依次是奇方，然后重方，當(dāng)治療效果仍不明顯時(shí)可選擇反佐配伍，由此可見(jiàn)反佐是應(yīng)用于危重疑難的配伍方法[1]。明代李時(shí)珍指出“反佐，即從治也。謂熱在下而上有寒邪拒格，則寒藥中入熱藥為佐，下膈之后，熱氣既散，寒性隨發(fā)也”。意思是應(yīng)用性味不同、效用相反的藥物輔佐主藥，這是適應(yīng)辨證論治的一種配伍方法。《素問(wèn)·五常政大論》更加強(qiáng)調(diào)湯藥內(nèi)服的反佐法“治熱以寒，溫而行之；治寒以熱，涼而行之”，即熱藥冷服，寒藥溫服，避免出現(xiàn)格拒現(xiàn)象。由此可以看出《內(nèi)經(jīng)》中提到的反佐用于寒熱格拒病重之時(shí)，少量配伍與病邪性質(zhì)相同，但與君藥性質(zhì)相反的藥物，以達(dá)到減輕或防止格拒反應(yīng)，提高療效。其中的少量配伍藥的作用在于引藥入邪，非祛邪之用而在誘導(dǎo)[2]。

2 反佐配伍的作用原理

反佐配伍適合用于危重病的治療，其作用原理歷代醫(yī)家多有闡述?！蹲⒔恻S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》中提到“大寒大熱必能與違性者爭(zhēng)，與異氣者格”。這里說(shuō)明反佐配伍的作用原理，當(dāng)機(jī)體陰陽(yáng)嚴(yán)重失衡而表現(xiàn)為大寒、大熱之證，為避免邪甚藥猛導(dǎo)致寒熱格拒的拒藥不受，于方藥中少佐寒藥或熱藥，以更好發(fā)揮主藥功效。

從哲學(xué)角度出發(fā)，相互對(duì)立的陰陽(yáng)雙方，在一定條件下可各自向其對(duì)立面轉(zhuǎn)化，誠(chéng)如《醫(yī)原》所說(shuō)“用藥治病，開(kāi)必少佐以合，合必少佐以開(kāi)，升必少佐以降，降必少佐以升。或正佐以成輔助之功，或反佐以作向?qū)е?。陰?yáng)相須之道，有如此者”。由此可見(jiàn)反佐配伍是在辨證的思想指導(dǎo)下對(duì)立統(tǒng)一。舉例來(lái)說(shuō)，在臨床上“寒極似熱、熱極似寒”“大實(shí)有羸狀、至虛有盛候”等極端條件下事物向其相反方向轉(zhuǎn)化的現(xiàn)象，實(shí)質(zhì)蘊(yùn)含著其性勢(shì)反向轉(zhuǎn)化的契機(jī)，這為反佐配伍創(chuàng)造了條件。

然而反佐配伍藥物的用量不宜過(guò)大，超過(guò)一定的限度就是寒熱并用沒(méi)有了偏性，從而失去了反佐配伍的意義，過(guò)猶不及。那么這個(gè)限度如何把握呢？以反佐配伍代表方劑左金丸為例，原方黃連和吳茱萸用量比是12∶1～6∶1。反佐配伍與寒熱并用最易混淆，兩者都是選用性味不同、作用相反的藥物相配伍，所以表面看來(lái)不容易分辨。反佐配伍與并用配伍的區(qū)別主要在于藥味數(shù)量和配伍劑量的不同。所以筆者認(rèn)為反佐配伍所用藥味一般不超過(guò)2味，反佐用藥不宜超過(guò)藥物總量的1/6；并用的藥味和藥量則相對(duì)較多，一般兩類藥的量、味相仿。而不同的比例對(duì)發(fā)揮反佐優(yōu)勢(shì)具有很大的影響，例如交泰丸，方中的反佐藥物肉桂，同黃連的不同配伍比例對(duì)小鼠的鎮(zhèn)靜催眠作用不同，而不同配伍對(duì)療效、成分含量及藥物代謝的影響也存在差異[3]。

除此之外，在反佐配伍之前需要辨識(shí)病癥病機(jī)中主要矛盾及偏盛狀態(tài)，少陰病中的陰寒極盛，格陽(yáng)于外的危重病勢(shì)需要逐寒通陽(yáng)，這樣達(dá)到“順其性而折之”的效果。

3 反佐配伍的臨床應(yīng)用

后世醫(yī)家積極于重新闡釋“反佐”，將反佐內(nèi)容不斷擴(kuò)大[4]。這其中涉及的方劑在辨證施治的主方向上配以少許反佐的藥物，每每可以得到奇效。

3.1 白通加豬膽汁湯 張仲景的《傷寒雜病論》中白通加豬膽汁湯是急救的代表方劑?！秱摗吩牡?5條“少陰病，下利，脈微者與白通湯，利不止，厥逆無(wú)脈，干嘔，煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死，微續(xù)者生”。少陰寒化重癥，寒勝格陽(yáng)，陽(yáng)浮越于上，于一派寒象中出現(xiàn)干嘔煩躁癥狀，張仲景遵從《內(nèi)經(jīng)》“逆者從之”的理論，在大量熱藥中加入苦寒的豬膽汁一合、咸寒的人尿五合，寒性藥與病性相從，得以引陽(yáng)藥入陰，直達(dá)少陰，祛除寒邪，浮陽(yáng)得收。人尿成分含有“鹽質(zhì)”“尿素”及性激素等，有滋養(yǎng)強(qiáng)壯、止血、降火、生津等作用；豬膽汁為苦味健胃藥，配在本方以苦能通降，二藥同用在溫陽(yáng)藥中反佐咸寒苦降，以防止對(duì)熱藥的格拒，即《素問(wèn)·至真要大論》“熱因寒用”“甚者從之”之義[5]。白通加豬膽汁湯不僅在中醫(yī)診治中獲得療效，在西醫(yī)急救時(shí)也能發(fā)揮奇效，這也是反佐配伍在臨床上的中醫(yī)特色。

3.2 吳茱萸湯 《傷寒雜病論》中靈活運(yùn)用的還有吳茱萸湯，原文記載“干嘔、吐涎沫、頭痛者，吳茱萸湯主之”。吳茱萸湯中加少許苦寒之品黃連以防辛溫太過(guò)，用以反佐吳茱萸、人參、干姜等辛熱之品，達(dá)到溫降肝胃、泄?jié)嵬?yáng)、溫中補(bǔ)虛、降逆止嘔的功效，是反佐配伍的典范[6]?，F(xiàn)代臨床常用于治療慢性胃炎、妊娠嘔吐、神經(jīng)性嘔吐、神經(jīng)性頭痛、耳源性眩暈等屬肝胃虛寒者[7]，治療效果尚佳。

3.3 左金丸 最為經(jīng)典的當(dāng)屬《丹溪心法》中的左金丸。據(jù)《醫(yī)方考》描述“左金者，黃連瀉去心火，則肺金無(wú)畏，得以行令于左以平肝，故曰左金。吳茱萸氣躁味辛性熱，故用以為反佐，以方君一臣一，制小其服者，肝邪未盛也”。方中用少量辛熱吳茱萸反佐黃連之苦寒，以其熱性順應(yīng)肝火熱生發(fā)太過(guò)之病性，引寒藥入厥陰肝經(jīng)，疏肝理氣，降逆瀉火，通達(dá)上下，避免出現(xiàn)單用黃連拒藥不受的情況。兩藥合方，主治肝經(jīng)火旺之脅肋脹痛，嘔吐吞酸，嘈雜噯氣，口苦咽干，舌紅，脈弦數(shù)。本方組方簡(jiǎn)單，但療效確切，為歷代醫(yī)家所沿用?，F(xiàn)代臨床用于消化系統(tǒng)疾病，治療慢性淺表性胃炎（肝胃不和證）療效顯著[8]。還用于梅核氣、不寐、小兒口腔炎等疾病，均獲較好療效，具有廣泛的臨床應(yīng)用基礎(chǔ)。朱丹溪應(yīng)用吳茱萸可謂一箭三雕，這也說(shuō)明了一味藥在方劑中可能充當(dāng)不同的角色[9]，因此左金丸成為反佐配伍的經(jīng)典。

4 反佐配伍的現(xiàn)代研究評(píng)價(jià)

由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是西醫(yī)學(xué)在危急重癥救治中療效顯著，傳統(tǒng)中醫(yī)療法漸漸失去優(yōu)勢(shì)。但是有時(shí)應(yīng)用反佐法，在臨床上的確對(duì)部分疾病更能取得滿意療效。有研究[10]表明性味及功效相反的兩味藥配伍則為反佐，可減輕或者消除毒副作用，以突出藥物療效，提高安全性。目前，已有醫(yī)家從藥性理論角度上分析方劑反佐配伍的用藥特點(diǎn)和臨證運(yùn)用技巧，將反佐應(yīng)用于臨床疾病，尤其是風(fēng)濕病的治療，為中醫(yī)治療提供了新的思路。

4.1 牙痛 中醫(yī)認(rèn)為牙痛病機(jī)關(guān)鍵是經(jīng)絡(luò)氣血凝滯不通，《景岳全書》所創(chuàng)立的玉女煎[11]，歷代習(xí)用于治療少陰不足，陽(yáng)明有余所致的牙痛等證，在臨床上雖每收良好效果，但與少陰、陽(yáng)明二經(jīng)火勢(shì)熾盛情況下，似為尚欠力量。而需在苦寒瀉火存陰藥物之中，加入少量辛溫激火之品細(xì)辛以反佐，從反面通過(guò)激惹火邪上炎務(wù)達(dá)苦寒瀉火存陰藥物更加徹底根除熾盛之火邪，對(duì)由于胃熱陰傷所致的虛火牙痛，齒衄，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，慢性牙周炎有顯著的療效[12]。此外，在二辛散中細(xì)辛作為厥陰、少陰的引經(jīng)藥，其藥理研究[13]也證實(shí)細(xì)辛揮發(fā)油有很強(qiáng)的局部麻醉、鎮(zhèn)痛作用，故少量即可“畫龍點(diǎn)睛”。

4.2 急慢性胃炎 古方左金丸是治療消化系統(tǒng)疾病的一首名方，尤其是急慢性胃炎、消化性潰瘍及腸道疾病中有特殊療效。其用藥雖簡(jiǎn)單，但藥理作用和臨床應(yīng)用廣泛，其作用遠(yuǎn)超于《丹溪心法》中所記載的范圍，復(fù)發(fā)率低，服用方便，值得廣泛推廣應(yīng)用。慢性胃炎的發(fā)生與幽門螺旋桿菌感染有密切關(guān)系[14]，所以治療慢性胃炎的關(guān)鍵是根除幽門螺旋桿菌，吳茱萸溫中止痛，理氣燥濕，治嘔逆吞酸，脘腹脹滿等癥，有健胃抗菌及抗幽門桿菌等作用，為反佐黃連之苦寒，使瀉火而無(wú)涼遏之弊。研究顯示左金丸還可降壓，對(duì)心、腦、腎等靶器官有保護(hù)作用，這是否與吳茱萸的反佐作用相關(guān)有待進(jìn)一步探討。

4.3 風(fēng)濕病 汪悅教授在治療病證復(fù)雜的風(fēng)濕病時(shí)，常于方中配伍少量與治法相反相成的藥物，以切合病機(jī)、順應(yīng)臟腑生理特性，從而平衡陰陽(yáng)[15]。 1）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。在祛風(fēng)散寒除濕藥中佐以清熱養(yǎng)陰類藥物，以期溫散而不傷陰，養(yǎng)陰而不礙陽(yáng)，既可兼制性溫之溫藥，又可在病邪未化熱、瘀熱未成之前阻斷病情發(fā)展。常用藥如生地黃、虎杖、白芍等。實(shí)驗(yàn)表明，生地黃有抗炎、調(diào)節(jié)免疫作用[16]?；⒄瓤山档图t細(xì)胞沉降率[17]。白芍中主要成分白芍總苷具有多途徑抑制自身免疫反應(yīng)，療效確切。2）干燥綜合征。治療此種疾病時(shí)為避免在服用陰柔滋膩藥物中出現(xiàn)大便稀溏、脘腹脹滿等矛盾表現(xiàn)，常于滋陰藥中少佐以健脾行氣燥濕類藥伍，如蒼術(shù)。有研究[18]發(fā)現(xiàn)蒼術(shù)提取物中的多糖類成分能有效調(diào)節(jié)腸道免疫系統(tǒng)。王金華等研究發(fā)現(xiàn)蒼術(shù)成分β-桉葉醇在胃腸運(yùn)動(dòng)功能正常或低下時(shí)，能促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，又在脾虛泄瀉或胃腸功能呈現(xiàn)亢進(jìn)時(shí)，則顯示出較為明顯的抑制作用[19]。3）系統(tǒng)性紅斑狼瘡。解毒祛瘀滋陰方對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡療效確切。全方由10味藥按照一定的比例配伍而成，諸藥合用，通過(guò)多靶點(diǎn)、多通路的作用路徑對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病有著較好的臨床治療效果[20]。在治療重癥時(shí)常常反佐以少量桂枝，效果更好。筆者認(rèn)為桂枝可能作為引經(jīng)藥，同時(shí)在治療紅斑狼瘡的靶點(diǎn)上起到治療作用，但其科學(xué)原理有待進(jìn)一步研究。因此，反佐配伍不僅在單味藥還是全方配伍中都發(fā)揮著舉足輕重的作用，又能廣泛應(yīng)用于臨床基礎(chǔ)，在今后臨床實(shí)踐中也應(yīng)繼續(xù)發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。風(fēng)濕性疾病多遷延難愈，虛實(shí)夾雜，且涉及臟腑錯(cuò)綜復(fù)雜，故治療時(shí)單一治法難以收得良效。相反相成類藥物的使用，亦是對(duì)中醫(yī)學(xué)陰陽(yáng)對(duì)立統(tǒng)一理論的實(shí)踐探索。

5 存在的問(wèn)題及展望

經(jīng)過(guò)各代醫(yī)家對(duì)于反佐的論述與運(yùn)用，以少量與藥物性質(zhì)相反的藥物配伍于方中，防止拒藥之弊，逐漸明確反佐新的內(nèi)容。在此基礎(chǔ)上，隨著現(xiàn)代研究的不斷完善和深入，將為反佐配伍機(jī)理的探明、處方的改進(jìn)和精簡(jiǎn)、新藥的研究開(kāi)發(fā)及臨床用藥的科學(xué)提供一個(gè)具有深遠(yuǎn)意義的指導(dǎo)，這也是我們這一代人不斷探索的動(dòng)力所在。

但存在的問(wèn)題是醫(yī)家對(duì)反佐配伍的涉及不多，研究的范圍相對(duì)局限。我們認(rèn)為反佐配伍對(duì)于保證中醫(yī)方劑的有效性非常重要，應(yīng)該得到充分重視并進(jìn)一步得到發(fā)揚(yáng)?，F(xiàn)代新藥往往追求提取有效部位或單體，體現(xiàn)出現(xiàn)代化卻失去了中醫(yī)特色，所以如果在提取主要單體的基礎(chǔ)上配以少許反佐單體，那么既可以保持先進(jìn)性又不失中醫(yī)特色，療效應(yīng)該會(huì)更好。同時(shí)在一些慢性遷延難愈性疾病上，西醫(yī)治療療程長(zhǎng)、副作用大且治療費(fèi)用高，部分患者不能耐受。中醫(yī)反佐配伍是否能應(yīng)用于西醫(yī)臨床其他領(lǐng)域，或者臨床上對(duì)于疑難雜癥是否可以嘗試反佐配伍治療，這將是我們研究的方向。