我國老年住院患者跌倒研究進(jìn)展

紀(jì)妙音 陳清聰 李香玉

作者單位： 1.延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院 133000 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山廈門醫(yī)院 361004 3.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院 133000

老年人隨著機(jī)體的退化和生理功能的下降，易發(fā)生跌倒事件。跌倒發(fā)生率可隨老年人年齡增長而增加[1]，跌倒可致使老年人傷殘和住院費(fèi)用的上升，也加重了家庭和社會(huì)在經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2，3]。跌倒在我國意外傷害死亡原因排第四位，在65歲以上老年人中則為首位[4]，因此預(yù)防老年人跌倒已成為目前最重要的公共衛(wèi)生問題[5]?；颊咴谧≡浩陂g中發(fā)生意外傷害事件不僅會(huì)導(dǎo)致不同程度的身體損害，還會(huì)加重病情，延長住院時(shí)間，也給患者帶來巨大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)[6]。住院患者跌倒發(fā)生率是評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理管理質(zhì)量重要指標(biāo)之一，作為護(hù)理工作者應(yīng)該對(duì)其有充分知曉和防范意識(shí)，從而保證患者的人身安全。

1.跌倒的影響因素

老年人發(fā)生跌倒由多種因素相互作用結(jié)果，其發(fā)生率會(huì)隨著危險(xiǎn)因素增加而增加。影響老年人跌倒的因素可分為生理、病理、服用藥物、心理和醫(yī)院環(huán)境。

1.1 生理因素 老年人由生理性老化使其本體感覺、視覺和前庭功能減退，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)控制和協(xié)調(diào)能力下降，下肢肌肉力量減弱，從而導(dǎo)致動(dòng)態(tài)平衡力下降，增加跌倒的發(fā)生[7]。體力、耐力、肌力等每10年會(huì)分別下降 10%～30%可造成跌倒，也使其風(fēng)險(xiǎn)性增加[8]。女性可因絕經(jīng)后性激素水平下降致骨質(zhì)疏松和代償性骨質(zhì)增生，發(fā)生跌倒概率為男性的2倍[9]。

1.2 病理因素 疾病方面如神經(jīng)系統(tǒng)的腦卒中、帕金森等均可以引起跌倒發(fā)生[10，11]。心血管方面高血壓、冠心病及體位性低血壓等因素也易引起跌倒[12]。另外有些老年人患有影響視力的疾病(如偏盲、青光眼等)也容易致使其跌倒發(fā)生[13]。

1.3 藥物因素 在服用某些藥物時(shí)也會(huì)影響老年人神志、視力、步態(tài)平衡性及血壓等以增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明氯氮平、氯硝西泮等藥物會(huì)通過對(duì)老人姿勢(shì)控制來影響并誘發(fā)跌倒的發(fā)生[14]。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療過程中聯(lián)合用藥、藥物劑量、種類和服藥持續(xù)時(shí)間也會(huì)嚴(yán)重造成老年人跌倒的發(fā)生[15，16]。

1.4 心理因素 有些老年人因個(gè)人性格相對(duì)倔強(qiáng)，凡事都親歷親為，也為跌倒發(fā)生率增加相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。于普林等[1]的調(diào)查中有58.8%跌倒者害怕再次跌倒，劉曉慧等[18]研究中老年人害怕跌倒心理程度總體上處于中等水平，并與日常生活活動(dòng)能力呈負(fù)相關(guān)。這些老年人因過分懼怕跌倒，不愿意多做活動(dòng)，使其活動(dòng)能力降低或活動(dòng)能力缺陷，由此增加跌倒危險(xiǎn)性[9，17]。心理精神疾病中如抑郁、焦慮等是誘發(fā)跌倒的常見情緒，如Iaboni等指出抑郁與跌倒呈正相關(guān)[19]。

1.5 環(huán)境因素 有研究表明住院期間患者跌倒場(chǎng)所情況在病房占56%，衛(wèi)生間占24%，病房門口占12%，走廊和治療室占4%[20]。王克敏等[13]的研究也顯示廁所占57.7%，床邊占30.8%。同時(shí)昏暗的燈光和光線、不平坦或濕滑的地板等都會(huì)造成老年人跌倒事件的發(fā)生[21]。

2.跌倒測(cè)量及其應(yīng)用現(xiàn)況

對(duì)于存在高危跌倒老年患者，我們可以采用跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，并為其提供跌倒預(yù)防性保護(hù)干預(yù)。本文主要介紹目前研究較多和相對(duì)較成熟的量表。分別是托馬斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(St Thomas’s risk assessment tool，STRATIFY)、Hendrich跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(HendrichⅡFall Risk Model)、摩爾斯跌倒評(píng)估量表(Morse Fall Scale，MFS)和約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(The Johns Hopkins Fall Risk Assessment Tool)及臨床應(yīng)用現(xiàn)況。

2.1 托馬斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 由Oliver等[22]在1997年研發(fā)，該量表危險(xiǎn)因子有5項(xiàng)：曾發(fā)生過跌倒、意識(shí)不清/無定向感/躁動(dòng)不安、視覺不佳且影響日常生活功能、常有上廁所的需要、步態(tài)不穩(wěn)/需要借助助行器?？偡譃?分，高于2分為跌倒高?；颊?。Oliver等對(duì)STRATIFY進(jìn)行測(cè)評(píng)，其靈敏度為93%，特異度為87%，陽性率是62%，陰性率是98%。朱色等[23]對(duì)STRATIFY量表進(jìn)行翻譯并檢測(cè)其信度、效度，結(jié)論為具有良好的信度和效度，可作為老年住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的初步篩選工具。阿衣吐拉·卡地爾等[24]也采用STRATIFY量表對(duì)神經(jīng)內(nèi)科老年住院患者跌倒評(píng)估，結(jié)果也顯示其在ICC值、敏感度和特異度都很高。該量表在評(píng)估患者花費(fèi)時(shí)間少且較容易完成，是一款專門為老年人設(shè)計(jì)的量表。主要不足之處是考慮跌倒內(nèi)在因素多，缺乏對(duì)外在因素的考慮。

2.2 Hendrich跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 由Ann Hendrich等[22]2003年研制，有8項(xiàng)危險(xiǎn)因素：意識(shí)混亂/定向力障礙/行為沖動(dòng)、抑郁狀態(tài)、排泄改變、頭暈/眩暈、男性、服用抗癲癇類藥物、服用鎮(zhèn)靜安眠藥物、起立-行走測(cè)試，評(píng)分≥5分為跌倒高危人群，得分值越高，引起跌倒可能性越大。該量表靈敏度為74.9%，特異度為73.9%。王珊珊[25]和張聰聰[26]都對(duì)該量表進(jìn)行漢化并檢測(cè)信、效度良好，結(jié)果作為老年住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。該量表簡(jiǎn)短，使用方面，花費(fèi)時(shí)間短。

2.3 摩爾斯跌倒評(píng)估量表 由Morse等[22]于1989年研制，主要由6個(gè)條目組成：跌倒史、次要診斷、是否使用助行器、IV/肝素固定、步態(tài)/轉(zhuǎn)運(yùn)、精神狀態(tài)，規(guī)定45分為高危跌倒患者。當(dāng)臨界值≥45分時(shí)，敏感度為73%，特異度為75%，陽性率4%，陰性率99%。王瓊[27]和熊雯超[28]都采用Morse量表對(duì)腎內(nèi)科的患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和干預(yù)，結(jié)果表明可以有效降低患者跌倒發(fā)生，值得在臨床上推廣。王影等[29]應(yīng)用該量表對(duì)老年髖部骨折患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，能有效預(yù)測(cè)跌倒的危險(xiǎn)性。黃惠根等[30]對(duì)于Morse評(píng)估量表的構(gòu)建及驗(yàn)證，擁有較好的信效度，對(duì)老年住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性好可應(yīng)用于臨床。該量表應(yīng)用在醫(yī)院、社區(qū)及護(hù)理院的所有患者。

2.4 約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 由美國約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院[22]在2003年研制，包括7條條目：年齡、跌倒史、大小便排泄、服用高風(fēng)險(xiǎn)跌倒的藥物、攜帶的導(dǎo)管、活動(dòng)能力、認(rèn)知，得分>13分為高危跌倒風(fēng)險(xiǎn)。章梅云等[31]對(duì)該量表進(jìn)行漢化及其信度、效度分析，擁有較好的信度和效度，可用于住院患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。張俊紅等[32]采用約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)內(nèi)科老年患者進(jìn)行評(píng)估并進(jìn)行等級(jí)劃分，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理措施，經(jīng)過1年的研究和效果觀察，從實(shí)施前的0.045%下降到0.015%。

3.預(yù)防應(yīng)對(duì)策略

3.1 提高患者及家屬跌倒防范意識(shí) 應(yīng)根據(jù)患者及家屬不同年齡及教育程度來進(jìn)行健康教育和開展相關(guān)預(yù)防措施。對(duì)老年患者必須反復(fù)講解跌倒的危險(xiǎn)性。性格倔強(qiáng)且依從性差的患者，應(yīng)做好與其家屬的溝通，同時(shí)反復(fù)告知本人及家屬發(fā)生跌倒的危害和防范的必要性[33]。有研究表明可通過跌倒相關(guān)性健康教育，使老年患者在住院期間出現(xiàn)再次跌倒比例明顯下降，且健康教育后認(rèn)知水平明顯提高[9]。由此可看健康教育是一個(gè)低成本、高效率、有效預(yù)防老年人跌倒的方法之一。

3.2 積極治療原發(fā)病、合理用藥 患有慢性、原性疾病者應(yīng)積極地治療，以減少其帶來跌倒的發(fā)生。如高血壓患者應(yīng)定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)血壓，了解血壓波動(dòng)情況，防止因低血壓引起跌倒。患有腦卒中、腦梗死等患者應(yīng)該鼓勵(lì)其積極進(jìn)行肌肉力量訓(xùn)練和平衡功能訓(xùn)練[34]，有效預(yù)防跌倒發(fā)生。護(hù)士對(duì)于需要進(jìn)行服藥治療的老年患者，應(yīng)詳細(xì)了解其服用該藥物藥理作用、副作用等并告知患者及家屬，同時(shí)囑咐要正確用藥，避免服用多種藥。

3.3 加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)的培訓(xùn)，提高風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí) 護(hù)士應(yīng)針對(duì)陪護(hù)中心和科室的陪護(hù)人員不定期進(jìn)行相關(guān)陪護(hù)技能及陪護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，加強(qiáng)其崗前的培訓(xùn)，必須通過考核，合格者才能上崗，以保證患者安全。在護(hù)理管理方面上應(yīng)定期對(duì)科室近期發(fā)生跌倒的事件探討其發(fā)生的原因與預(yù)防對(duì)策，同時(shí)提高護(hù)士對(duì)住院老年患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。關(guān)于病房存在易導(dǎo)致患者跌倒的地方應(yīng)張貼明顯的標(biāo)志進(jìn)行提醒。病房采光應(yīng)當(dāng)適合，不能太亮或太暗；保持地面清潔干凈、無積水、通道無雜物，衛(wèi)生間應(yīng)鋪有防滑的地毯。

4.總結(jié)及展望

綜上所述，跌倒屬于突發(fā)事故且情況各不相同，也無固定模式，但只要具備防范意識(shí)就可預(yù)防。積極開展老年人相關(guān)跌倒預(yù)防干預(yù)，有助于降低老年人跌倒的發(fā)生率，也可減輕由跌倒所致傷害程度。衛(wèi)生部2011年公布了《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南》，從公共衛(wèi)生視角總結(jié)了當(dāng)前國內(nèi)外有關(guān)老年人跌倒預(yù)防控制方面的證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，為醫(yī)務(wù)工作者在預(yù)防老年人跌倒提供理論參考依據(jù)[4]。近年來我國對(duì)跌倒問題的研究數(shù)量逐漸增多，關(guān)于住院跌倒的研究主要集中在危險(xiǎn)因素的分析、預(yù)防措施、相關(guān)性干預(yù)和量表的翻譯及開發(fā)。但在預(yù)防跌倒的方法選擇上仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)性、規(guī)范性、多學(xué)科、多領(lǐng)域、長期追蹤的科研結(jié)果，也尚未形成一套在關(guān)于評(píng)估、預(yù)防與干預(yù)為一體的完整體系。我們?cè)诮梃b國外預(yù)防老年人跌倒的理論和方法基礎(chǔ)上，應(yīng)該結(jié)合循證實(shí)踐方法，并結(jié)合我國國情進(jìn)行積極探索，充分開展和有效應(yīng)用循證實(shí)踐。因此，關(guān)于老年人跌倒以后的研究應(yīng)該不只是相關(guān)因素的分析與預(yù)防措施，而是著力于多部門多學(xué)科協(xié)作，結(jié)合各種資源和技術(shù)。同時(shí)，也應(yīng)從個(gè)人、家庭、社區(qū)、醫(yī)院等各個(gè)方面有針對(duì)性對(duì)老年高危人群進(jìn)行綜合性的干預(yù)措施，以降其低跌倒發(fā)生率。