補腎健脾調(diào)肝法對體外受精-胚胎移植的輔助作用

1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110000；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院， 遼寧 沈陽 110000

體外受精﹣胚胎移植(In Vitro Fertilization and Embryo Transfer ，IVF-ET)技術是通過促排卵取出卵子，卵子與精子在體外條件下受精形成胚胎，再篩選優(yōu)質(zhì)胚胎植入子宮腔并著床發(fā)育成胎兒的技術[1]。IVF-ET技術自1978年以來獲得了突破性的進步，隨著科技進步和發(fā)展，已逐步成熟且使用普遍。體外受精成功率約90%，但臨床妊娠率卻約40%[2]，且因各種原因出現(xiàn)并發(fā)癥和低妊娠率。近年來，隨著IVF-ET技術的發(fā)展，中醫(yī)藥通過實驗和臨床研究對輔助IVF-ET治療方面積累了豐富的經(jīng)驗，顯現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢。

1 中醫(yī)理論

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》記載：“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫，二八，腎氣盛，天癸至，精氣易泄，陰陽和，故能有子。八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去。”腎氣充盛，天癸方至，腎臟是五臟中唯一主生殖的臟腑，腎精腎氣的充足是孕育的基礎。然而先天之腎還賴后天脾土的滋養(yǎng)，“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣(《脾胃論》)”?！毒霸廊珪吩唬骸把撸戎珰庖?，源源而來而生化于脾”脾氣充足，氣血化生有源，輸布精微以養(yǎng)腎精，“脾為五臟之根本，腎為五臟之化源”。“胞絡系于腎”胞絡為腎輸布精微于胞宮的通道，腎精足則胞宮得養(yǎng)?！把銊t子宮易容于物”。肝藏血，血為氣之母，氣為血之帥，肝血充盛，肝氣得以條暢?！毒霸廊珪D人歸》曰：“產(chǎn)育由于血氣，血氣由于情懷，情懷不暢，則沖任不充，沖任不充則胎孕不受”。胚胎移植后能否存活還賴精血的滋養(yǎng)。連方等[3]總結(jié)出在垂體降調(diào)節(jié)和超促排時主要表現(xiàn)為腎虛(性欲減退、五心煩熱，腰膝酸軟、眩暈、耳鳴等)、肝郁(情志不暢、胸悶脅脹、緊張焦慮、失眠等)、脾虛(腹瀉、乏力、惡心、嘔吐等)等證。尤昭玲等[4]在論述IVF-ET中談到中醫(yī)輔助治療的“六期七步法”分別是在施術前、降調(diào)期、取卵前后期、種植后期以及妊娠期重點從肝脾腎三臟辨證，并總結(jié)出疏肝(柴胡、綠萼梅等)、健脾(西洋參、白術等)、補腎(鹿角霜、寄生、黃精等)的常用中藥。故IVF-ET的輔助治療主要以補腎、疏肝、健脾法論治，臨床多以補腎為主，疏肝健脾為輔。

2 從腎論治

2.1 補腎益陰法 補腎益陰法是通過補益腎精兼以達到滋陰精養(yǎng)陰血的目的，常用于促排卵過程中出現(xiàn)形體消瘦、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、五心煩熱、失眠多夢等臨床表現(xiàn)的患者。傅青主認為“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也?！背Ｐ惴宓萚5]認為補腎養(yǎng)陰中藥可促排卵，平衡由于超促排和降調(diào)節(jié)造成的陰陽失調(diào)。其觀察60例因輸卵管因素行IVF-ET患者，隨機分為補腎調(diào)經(jīng)方加控制性超促排組和單純控制性促排組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥補腎調(diào)經(jīng)方(養(yǎng)精種玉湯合五子衍宗丸加減)在不增加促性腺激素(Gn)用量時有促排作用并能使受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎率增加進而提高臨床妊娠率。五子衍宗丸含有菟絲子和女貞子，經(jīng)現(xiàn)代藥理研究表明菟絲子具有調(diào)節(jié)激素的作用，促進性腺興奮加強造血細胞的功能，抑制體外血栓形成，改善血液高凝狀態(tài)[6]。也有研究表明菟絲子促進內(nèi)膜發(fā)育，改善子宮內(nèi)膜局部微環(huán)境[7]。女貞子有機溶劑提取物有雌二醇作用，可明顯增加雌激素質(zhì)量濃度升高，并具有促進排卵及黃體生成，降低泌乳素作用[8]。楊麗蕓等[9]將60只雌性小鼠隨機對照試驗，研究發(fā)現(xiàn)補腎調(diào)經(jīng)方可通過上調(diào)子宮Wnt7a表達，提高β-catenin表達并且激活信號通路來改善子宮內(nèi)膜形態(tài)和子宮內(nèi)膜容受性，促進胚胎著床。

2.2 補腎養(yǎng)血活血法 補腎養(yǎng)血活血法是補腎同時兼以養(yǎng)血活血，適用于腎虛兼有血虛血瘀的患者，臨床常表現(xiàn)月經(jīng)量少色紫暗夾血塊、塊下痛減、時有經(jīng)行不暢的IVF-ET患者。江勝芳等[10]觀察20例對前次IVF-ET卵巢反應不良患者，分別于月經(jīng)后期服用補腎養(yǎng)血方加減及黃體期服用補腎固黃湯加減，發(fā)現(xiàn)補腎調(diào)周系列方可以降低基礎FSH，增高基礎E2水平，促排天數(shù)及Gn用量均減少。說明補腎養(yǎng)血法可協(xié)調(diào)下丘腦-垂體-卵巢軸，改善卵巢反應促進妊娠。李東[11]將70例患者隨機分為聯(lián)合中藥治療組(40例)和單純西藥對照組(30例)，結(jié)果溫腎安胎飲可提高多次移植失敗患者再次移植妊娠率，治療組明顯優(yōu)于單純西藥對照組(P<0.05)，表明溫腎安胎飲溫腎養(yǎng)血活血作用可增厚子宮內(nèi)膜，改善子宮內(nèi)膜血供，改善子宮內(nèi)膜容受性，輔助胚胎著床，提高患者的妊娠率。有研究表明補腎活血藥可上調(diào)HOXA10的表達，改善子宮內(nèi)膜容受性進而促進胚胎著床增加胚胎移植的成功率[12]?；钛幖瓤赏ㄟ^活血改善子宮內(nèi)膜血流之效，也可通過調(diào)節(jié)子宮動脈血流改善胎盤血液灌注量以及增強免疫等方面達到提高妊娠率的效果[13]。

2.3 補腎溫陽法 補腎溫陽法是補益命門之火達到溫煦機體的作用，適用于經(jīng)色暗淡、小腹冷、帶下清晰如水、腰膝酸冷等表現(xiàn)的患者。鐘冬梅等[14]認為腎陽虛寒胞宮失于溫煦是導致凍融胚胎移植失敗的主要因素，其觀察60例IVF-ET腎陽虛不孕患者，隨機分為黃體酮肌肉注射對照組和黃體酮肌肉注射加補腎溫陽中藥及溫腎灸治療組，結(jié)果治療組臨床妊娠率56.66%、流產(chǎn)率8.82%、活產(chǎn)分娩率91.18%，對照組分別為38.33%、30.43%、69.56%，治療組臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)分娩率均明顯高于對照組(P<0.05)。陳愛蘭等[15]觀察IVF-ET前Ems患者采用補腎溫陽活血法治療的療效，結(jié)果治療組子宮動脈血流Ⅰ型分布由23.33%提高至60.00%,提示補腎溫陽活血法可改善子宮內(nèi)膜血流,增加子宮內(nèi)膜灌注量,提高子宮內(nèi)膜容受性進而提高了妊娠率。

以上研究表明，以補腎為本配合養(yǎng)血活血、溫陽，能有效改善子宮內(nèi)膜和卵巢反應，提高受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率和活產(chǎn)分娩率，降低流產(chǎn)率。從腎論治，辨別陰陽，腎為水火之宅，寓元陰元陽。元陰為真陰，對臟腑組織起到濡潤滋養(yǎng)作用，為人體陰液的之根本，是生殖功能的物質(zhì)基礎。元陽為真陽，對人體臟腑組織起蒸騰氣化作用，是生殖功能的根本動力。腎精血充足才能攝精成孕，氤氳之氣旺盛才有生身之機。正所謂“寒水之地不生草木，重陰之淵不長魚龍”，注重生發(fā)之氣是治療的關鍵。

3 從肝論治

補腎疏肝法適用于因反復IVF-ET造成精神壓力增大、情緒失調(diào)、失眠的患者。在治療過程中應關注患者因負面情緒帶來的導致身體健康失衡的表現(xiàn)。宋德花等[16]對胚胎移植患者不同階段的心理健康進行分析，結(jié)果患者都有過度關注身體變化、精神壓力增大、情緒不穩(wěn)定、焦躁易怒等不同程度的表現(xiàn)。孫振高等[17]對97例患者隨機分組，觀察補腎疏肝中藥(二至天癸顆粒，逍遙丸顆粒)聯(lián)合針刺治療的療效。通過二至天癸顆粒補腎益精、調(diào)理沖任，逍遙丸顆粒疏肝解郁、養(yǎng)血健脾，針刺中極、太沖、三陰交理氣疏肝、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，配合不孕驗穴子宮穴的刺激，對IVF-ET患者焦慮、抑郁等不良情緒具有明顯改善作用，可降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，提高卵細胞質(zhì)量和改善子宮內(nèi)膜容受性。梁瑩等[18]認為補腎、疏肝使任通沖盛、血海蓄溢是不孕癥的常用治法，其觀察IVF-ET聯(lián)合補腎調(diào)經(jīng)方組、逍遙散組與單純控制性超排卵對照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對照組優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率分別為29.3%、45.0%，補腎組分別為50.3%、65.0%，疏肝組分別為50.6%、60.0%。補腎組、疏肝組優(yōu)質(zhì)胚胎率明顯高于對照組(P<0.05)。

以上研究說明補腎疏肝，調(diào)補沖任，使胞宮陰陽平衡，氣血調(diào)達，能改善不良情緒，改善子宮內(nèi)膜容受性，提高卵細胞質(zhì)量和優(yōu)質(zhì)胚胎率，易于妊娠。女子以肝為先天，體陰而用陽，肝血充足則肝體得以滋養(yǎng)，血以載氣，則氣機得以條暢，肝木性喜調(diào)達而惡抑郁，而女子體陰又常因思憂驚恐而易于抑郁，氣機不得暢達而致氣機不利，氣滯則血停，血停難以濡養(yǎng)胞宮及胚胎，故補腎疏肝法可有效改善因不良情志造成的氣血不暢及其并發(fā)問題。

4 從脾論治

4.1 補腎健脾利濕法 補腎健脾利濕法是以補腎陽兼溫脾陽，陽氣生發(fā)以蒸騰水氣，使水氣從汗出從小便解，OHSS是水液集聚無法運化以致形成腫物。葛明曉等[19]篩選68例IVF-ET超促排OHSS高危因素患者，加用中藥對照組研究發(fā)現(xiàn)加用補腎健脾利濕中藥(卵泡期予經(jīng)后增值方，取卵日予促黃體方)能顯著降低OHSS發(fā)生率和OHSS的嚴重程度，認為超促排能損精傷腎，造成脾腎兩虛，使全身氣機及水液代謝失常，加用中藥對此有防治作用并且有利于提高妊娠率。

4.2 補腎益脾活血法 補腎益脾活血法是補腎益脾兼活血，適用于脾腎虧虛為本，血瘀為標的患者。趙珂等[20]認為補腎填精調(diào)周、疏肝活血益脾能整體調(diào)節(jié)生殖機能，其篩選39例患者通過補腎調(diào)周方治療，統(tǒng)計治療前后子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜形態(tài)、子宮內(nèi)膜血流均具統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明補腎疏肝活血健脾法能有效提高臨床妊娠率。藥理研究表明當歸可以改善子宮機能，增加子宮利用葡萄糖能力，提高DNA含量，與黃芪、川芎同用還能增加血流量影響血液流變學特性，改善微循環(huán)，從而促進子宮內(nèi)膜的發(fā)育[21]。

脾胃為后天之本，氣血生化之源，滋養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。吳昆《醫(yī)方考·脾胃門》曰：“脾胃，人身之坤元也。至哉坤元，萬物資生，故脾胃為百骸之母?！惫恃a腎健脾利濕和補腎健脾活血可有效治療超促排帶來的并發(fā)癥，改善子宮內(nèi)膜情況。

5 討論

《景岳全書》言：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補脾腎以滋血之源，養(yǎng)腎氣以安血室?！薄陡登嘀髋啤氛J為，攝胎受孕在于腎臟先天之真氣，腎陰又是胎孕的物質(zhì)基礎，腎水足而胎安，腎水虧而胎動，強調(diào)腎精化血、血以養(yǎng)胎安胎之法。黃繩武教授[22]認為即使患者沒有腎虛的表現(xiàn)也應兼顧到腎。胃氣足，則化萬物取其精微物質(zhì)。脾氣充，則精微物質(zhì)以化精血運送到全身以滋養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。《女科經(jīng)綸》引程若水言：“婦人經(jīng)水與乳，俱由脾胃所生變赤而為血，血有余則注于沖任而化為經(jīng)水沖為血海，任主胞胎注入乳房，變白為乳”。婦女的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳，都以血為用，故健運脾胃是IVF-ET輔助治療的基礎。肝血充足則肝體得以滋養(yǎng)，血以載氣，則氣機得以條暢，肝木性喜調(diào)達而惡抑郁，而女子體陰又常因思憂驚恐而易于抑郁，氣機不得暢達而致氣機不利，氣滯則血停，血停難以濡養(yǎng)胞宮及胚胎，而致胞宮無良好條件供養(yǎng)胚胎生長。女子氣常有余，血常不足，故經(jīng)行、孕后常表現(xiàn)肝陽偏亢，陽愈亢，陰愈虧，則胚胎亦無所養(yǎng)，故IVF-ET前后以養(yǎng)血為主，疏理肝氣活血為輔。

隨著IVF-ET技術的快速發(fā)展，中醫(yī)藥對IVF-ET輔助治療的方法應用于臨床且收效明顯，中醫(yī)藥輔助治療主要從補腎、健脾、疏肝三法論治，并輔以活血、養(yǎng)血、行氣等法。但目前尚缺乏大樣本臨床觀察和實驗研究，為提高中醫(yī)藥在IVF-ET技術的有效輔助治療，仍需以中醫(yī)思維進一步探索和研究，以整體觀念、辨證論治為核心，確立個體化治療方案，進行大樣本科學實驗研究和臨床觀察，解決IVF-ET技術的疑難問題，提高妊娠率和活產(chǎn)娩出率。