經皮穿刺置管引流治療重癥急性胰腺炎局部并發(fā)癥中B超的臨床價值

姜 輝

（遼寧省莊河市九洲世紀醫(yī)院，遼寧 莊河 116400）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床常見危重急腹癥，文獻報道顯示全球過去20年時間內SAP發(fā)病率有明顯上升趨勢，多數患者在發(fā)病早期即可出現包囊性壞死、感染性壞死、胰腺膿腫等并發(fā)癥，此類患者病死率也顯著升高[1]。因此合理有效的干預是改善SAP合并并發(fā)癥患者的關鍵，傳統開腹手術進行清創(chuàng)引流風險極高，可引發(fā)新的并發(fā)癥，增加感染風險，CT引導下經皮穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）等新興微創(chuàng)手段屢見報道，但超聲引導下的PCD治療則比較少見[2-3]。由于CT引導下PCD操作困難且需反復穿刺、調整引流管，無法保證SAP患者最佳手術時機，本次研究隨機選取我院消化內科2015年1月至2016年2月住院治療的98例SAP合并局部并發(fā)癥患者，行B超引導下PCD治療，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：資料來源于2015年1月至2016年2月在我院消化內科住院治療的98例SAP患者，全部樣本均已經實驗室檢查確診，符合中華醫(yī)學會外科學會胰腺外科學組制定的SAP臨床診斷標準，病例資料完整具備隨訪條件。入選病例中男性52例，女性46例，年齡31～77歲，平均年齡（47.20±6.36）歲，病因：膽源性44例，暴飲暴食26例，手術損傷16例，感染12例，臨床表現：發(fā)熱67例，腹痛38例，惡心嘔吐27例，并發(fā)癥：胰腺壞死38例，胰腺假性囊腫27例，感染性壞死15例，胰腺膿腫11例，慢性胰腺炎7例。

1.2 方法：本組患者確診后均行基礎治療，治療措施包括禁食、胃腸減壓、抑酸、維持電解質平衡、抗休克治療等，對合并呼吸困難者給予呼吸機輔助呼吸。待病情穩(wěn)定后行B超引導下PCD治療，操作方法：取仰臥位B超觀察腹腔臟器及肌肉間隙，檢查過程需注意避開血管等重要器官組織，確定距離低回聲腔最近的體表位置，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉后采用10F引流針管沿超聲引導架穿刺液體腔，拔除針芯后抽出腔內液體后留置引流管，將引流液進行細菌培養(yǎng)。引流過程需注意引流管是否通暢，如出現堵塞需采用生理鹽水行囊腔沖洗或調整導管位置直至引流通暢，如仍然不暢需置換引流管。待引流液清亮無混濁不含血性液體、連續(xù)10 d引流量＜10 mL/24 h且影像學檢查顯示液性暗區(qū)消失可拔除導管。

1.3 觀察指標：觀察98例患者B超引導下PCD治療過程及康復結局。

1.4 統計學方法：所有數據資料將錄入SPSS19.0軟件，借助統計學軟件進行數據處理，其中計量資料采用（）表示，并行t值檢驗，計數資料采用百分率表示，用χ2檢驗；P＜0.05時差異有統計學意義。

2 結 果

全部樣本經B超引導下PCD治療結局 本組98例患者在基礎治療上均輔以B超引導下PCD治療，共穿刺置管116支，其中17例同時置入2支引流管，其余81例患者僅置入1支，有2例患者在不同部位穿刺置管3次以上。引流成功后所有患者發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐癥狀得到明顯緩解，全身炎癥減輕，癥狀緩解時間在2～9 d，平均時間（4.72±2.32）d，且未出現氣胸、腹腔出血、穿刺感染等穿刺相關并發(fā)癥。置管時間1～8個月，平均置管時間（2.13±0.72）個月，1例患者因胰液滲出＞10 mL/24 h留置引流管8個月，其余患者置管時間均在6個月以內，2例患者因引流管牽拉受引流液出現少量淡黃色液體，拔除導管后自愈。引流液細菌培養(yǎng)結果顯示55例患者為陽性，使用抗生素后再次細菌培養(yǎng)均轉陰，住院時間在17～49 d，平均住院時間（30.46±12.48）d。

3 討 論

SAP具有發(fā)病急、進展快、病情重等特點，可在短時間內使全身多個臟器功能受累，病死率居高不下。SAP患者一旦合并局部并發(fā)癥不僅治療難度增大，而且病死率也顯著提升，因此SAP合并局部并發(fā)癥患者的臨床治療已成為醫(yī)學界共同關注的難題之一[4]。過去很長一段時間內開腹手術行清創(chuàng)引流一直是治療SAP合并局部并發(fā)癥患者的首選方法，甚至被認定為“金標準”，但大量資料及臨床實踐表明開腹手術無疑會對患者造成二次創(chuàng)傷，手術相關并發(fā)癥發(fā)生率也較高，因此開腹手術具有一定局限性[5]。20世紀90年代Freeny等報道了CT引導下PCD治療SAP，并且取得理想效果，PCD可在最短時間內緩解患者癥狀為后續(xù)治療爭取時間，對有膿腫殘留者可先行穿刺引流從而避免二次手術，對麻醉或手術不能耐受者尤其適用，此后小切口腹膜后清創(chuàng)引流、內鏡下壞死組織清創(chuàng)引流等微創(chuàng)治療技術被逐漸應用于SAP臨床治療[6]。

目前相關文獻報道大多論述CT引導下PCD治療，較少提及B超引導下的治療效果，Horvath[7]等報道SAP合并局部并發(fā)癥者在經過B超引導下PCD治療后，大部分患者治療2周后壞死組織范圍縮小75%以上，為進一步探討B(tài)超引導下行PCD治療的臨床價值，我院選取98例SAP患者，均合并局部并發(fā)癥，包括胰腺壞死、胰腺假性囊腫、感染性壞死、胰腺膿腫、慢性胰腺炎，確診后均行基礎治療，同時輔以B超引導下PCD治療，結果顯示98例患者均順利置管引流，臨床癥狀得到明顯緩解，且未出現穿刺相關并發(fā)癥，大部分患者置管時間在6個月以內，引流液細菌培養(yǎng)陽性者使用抗生素后均轉陰，全部患者均康復出院。SAP患者合并局部并發(fā)癥不同其治療特點也不同。SAP發(fā)病早期壞死物或液體聚集在胰腺多可自行吸收，也有部分患者會進展為胰腺膿腫或胰腺假性囊腫，此類患者經PCD治療后臨床癥狀及全身炎性反應均消失，由此可以看出通過引流不僅可有效實現胰腺減壓，而且可清除富含胰酶的胰性液體，減少毒性物質進入血液。因此一旦患者出現早期感染、腹脹等早期癥狀需及早行PCD治療以減少膿腫形成。胰腺膿腫者不僅可應用PCD治療而且可協助診斷，通過引流液獲得細菌培養(yǎng)結果，為抗生素的選擇提供準確依據，PCD治療優(yōu)勢在于對暫時不宜手術者可及時緩解膿毒癥全身反應，改善身體狀況后為外科手術治療創(chuàng)造良好條件。需要注意的是，對多房性胰腺膿腫，即使放置多條引流管也無法徹底清除感染組織，因此此類患者需盡早行手術治療以保證治療效果[8]。在PCD治療過程中所選用的引流管直徑應當大于8F以免堵塞，為避免引流管發(fā)生牽拉脫落應當首選帶有防脫落設置的引流管。壞死物多及黏稠者應當盡量選擇10F引流管，而且引流過程中需注意沖洗和引流通暢，即使發(fā)生感染通過上述操作也可及早解除感染。

雖然目前還未有明確數據指出哪些SAP患者能夠在PCD治療中受益，但現有文獻報道及本次研究結果顯示B超引導下行PCD治療同樣可獲得理想效果，其與CT的效果對比需要擴大樣本量進一步觀察，在后續(xù)研究中還需更加可靠的大樣本數據來支持本次研究成果?？傊?，隨著微創(chuàng)技術的進步發(fā)展，B超引導下的PCD治療將逐漸應用于臨床治療，在把握好并發(fā)癥的基礎上明確診斷謹慎治療可減少手術病例，或者為外科手術創(chuàng)造有利條件，但就目前條件而言不建議將B超引導下PCD治療作為常規(guī)方法。

[1] 劉敬炳.B超或CT引導下個體化經皮穿刺置管引流治療重癥急性胰腺炎38例體會[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育,2016,8(11)：168-169.

[2] 陳修濤,鄒德平,何鐵英,等.B超引導下經皮穿刺置管引流治療重癥急性胰腺炎局部并發(fā)癥[J].中國普通外科雜志,2012,21(3)：257-261.

[3] 沈絢麗,楊建鋒,樓立蘭,等.經皮穿刺腹腔置管引流治療重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的效果分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2014,24(6)：1491-1493.

[4] 黃阿方,馮文明,陸文明,等.介入性超聲引導經皮穿刺置管引流在重癥急性胰腺炎中的治療價值[J].現代實用醫(yī)學,2014,26(12)：1514-1515.

[5] 張健,谷佃寶,桑節(jié)峰,等.超聲引導經皮穿刺置管引流術在重癥急性胰腺炎中的應用(附35例報道)[J].中國普外基礎與臨床雜志,2011,18(10)：1107-1108.

[6] 冀亮,孫備,程春東,等.創(chuàng)傷遞升式分階段治療重癥急性胰腺炎局部并發(fā)癥的臨床經驗總結[J].中華外科雜志,2016,54(11)：839-843.

[7] 盧進利,嚴鋒,戴小平,等.超聲引導下經皮穿刺置管引流在重癥急性胰腺炎治療價值的探討：附57例報告[J].中國普通外科雜志,2012,21(3)：364-366.

[8] 王益,艾常華,吳剛,等.超聲引導下經皮穿刺置管引流治療重癥急性胰腺炎急性胰周液體積聚的臨床療效[J].現代生物醫(yī)學進展,2015,15(11)：2079-2082.