腹股溝疝手術(shù)中醫(yī)源性血管損傷的防范及處理

韓 嘯

（遼陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

腹股溝疝是普外常見(jiàn)病，我國(guó)發(fā)病率為1‰～2‰，因人口老齡化、吸煙人群擴(kuò)大等原因，發(fā)病率有上升趨勢(shì)。腹部溝疝危害較大，一旦發(fā)生無(wú)法自愈，可并發(fā)腸穿孔、腸梗阻等并發(fā)癥，甚至可致死亡[1]。手術(shù)是處理腹股溝疝的唯一可靠方法，具有根治效果。但手術(shù)具有與生俱來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論是腹腔鏡還是開放手術(shù)，都需要通過(guò)切口入路，進(jìn)行切除、離斷等操作，腹股溝疝位置特殊、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，附近血管解剖困難，易造成醫(yī)源性血管損傷[2]。腹股溝疝對(duì)手術(shù)的質(zhì)量要求較高，一旦發(fā)生血管損傷出血，便可能影響長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后，增加慢性疼痛、感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析腹股溝疝手術(shù)醫(yī)源性血管損傷原因，總結(jié)防范、處理措施非常必要。2010年1月至2016年9月，醫(yī)院開展腹股溝疝手術(shù)475例，其中發(fā)生醫(yī)源性血管損傷32例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組5例大血管損傷，其中男4例、女1例，年齡3～84歲，中位年齡53歲。其中腹壁下動(dòng)脈損傷4例，恥骨后靜脈叢損傷1例。另見(jiàn)27例小血管損傷，包括精索血管、提睪肌血管損傷。

1.2 方法：所有患者都采用無(wú)張力上修補(bǔ)術(shù)治療，包括腹腔鏡手術(shù)以及開放手術(shù)。術(shù)中血管損傷預(yù)防基本策略，在于明確解剖結(jié)構(gòu)，在術(shù)中確認(rèn)腹壁動(dòng)脈以及輸精管，腹壁下動(dòng)脈始于骼外動(dòng)脈，形成斜疝內(nèi)環(huán)口的內(nèi)界，可見(jiàn)搏動(dòng)，是鑒別的重要方法，輸精管為白色條索狀物，向中下行走，跨過(guò)Cooper韌帶進(jìn)入內(nèi)環(huán)。明確解剖步驟，同時(shí)避免在死亡三角釘內(nèi)操作，腹壁下動(dòng)脈構(gòu)成斜疝內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)的邊界，可見(jiàn)輸精管進(jìn)入內(nèi)環(huán)，生殖血管從外中下進(jìn)入內(nèi)環(huán)，二者間隙即死亡三焦，此處有髂外動(dòng)脈與股神經(jīng)通過(guò)，在縫合時(shí)需避免損傷。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的出血，徹底止血，細(xì)小血管采用電凝止血，大血管按壓、紗布與明膠海綿填塞、血管修補(bǔ)治療。

2 結(jié) 果

小血管損傷患者采用保守治療，其中1例保守治療無(wú)效，術(shù)后出現(xiàn)局部發(fā)紺，出血較多，復(fù)行手術(shù)治療。對(duì)于大血管損傷，均術(shù)中發(fā)現(xiàn)，按壓、紗布與明膠海綿填塞、血管修補(bǔ)治療，1例術(shù)后血腫較大，采用穿刺引流治療。

3 討 論

3.1 腹股溝疝手術(shù)中醫(yī)源性血管損傷原因：與其他醫(yī)源性損傷一樣，血管損傷的發(fā)生與特殊的解剖結(jié)構(gòu)如血管變異、手術(shù)操作不到位等主客觀原因有關(guān)。以常見(jiàn)的精索血管損傷、提睪肌小血管損傷為例，多為手術(shù)剝離疝囊過(guò)程中操作不當(dāng)所致，如力度過(guò)大、離斷損傷等，小血管本身較脆弱，血管壁薄，易受操作損傷[3]。對(duì)于較大的重要血管損傷，發(fā)生率較低，本次研究調(diào)查5例，其中腹壁下動(dòng)脈損傷4例，恥骨后靜脈叢損傷1例。腹壁下動(dòng)脈損傷走形相對(duì)固定，術(shù)中可直視，可見(jiàn)搏動(dòng)或捫及，不易損傷，但少部分因復(fù)發(fā)疝導(dǎo)致血管走形變異，或疝囊疝環(huán)較大、腹膜外脂肪較厚，在分離結(jié)扎疝囊頸或縫合內(nèi)環(huán)時(shí)，因定位把握不到位，可能造成血管損傷。脂肪瘤可能包裹動(dòng)脈，導(dǎo)致捫及不準(zhǔn)確，操作時(shí)誤傷。恥骨后靜脈叢位于恥骨膀胱間隙，一旦損傷，滲血廣泛，無(wú)明確出血點(diǎn)，多見(jiàn)于分離恥骨間隙時(shí)操作失誤。

除以上血管損傷外，還可見(jiàn)死亡冠損傷、股動(dòng)脈損傷等。死亡冠是腹股溝區(qū)特殊血管段，尸體解剖發(fā)現(xiàn)中國(guó)人死亡冠出現(xiàn)率約為70%～80%，變異類型較多，導(dǎo)致解剖定位不準(zhǔn)確，造成血管損傷[4]。股靜脈損傷非常少見(jiàn)，在進(jìn)行腹股溝韌帶修補(bǔ)縫合、松解嵌頓性股疝時(shí)，可能導(dǎo)致股動(dòng)靜脈損傷，在游離恥骨梳韌帶時(shí)，電刀離斷距離、能量不當(dāng)可致?lián)p傷。

3.2 腹股溝疝手術(shù)中醫(yī)源性血管損傷防范預(yù)測(cè)護(hù)理

3.2.1 防范：腹股溝疝手術(shù)中醫(yī)源性血管損傷防范主要依賴于醫(yī)師在術(shù)中明確解剖結(jié)構(gòu)、規(guī)范操作。針對(duì)腹壁下血管，在治療中處理內(nèi)環(huán)特別是收縮狹窄的內(nèi)環(huán)時(shí)，需警惕損傷腹壁下動(dòng)脈，松解疝囊頸，應(yīng)禁止在內(nèi)側(cè)操作。針對(duì)恥骨后靜脈叢，需在分離恥骨膀胱間隙時(shí)，避免超過(guò)恥骨支縱軸面。針對(duì)常見(jiàn)的精索損傷，要求術(shù)中盡量精細(xì)解剖，保護(hù)血管，在剝離疝囊時(shí)，不要隨意的結(jié)扎血管，以利于保留精索完整性，避免修復(fù)后精索扭轉(zhuǎn)損傷，手術(shù)過(guò)程中也應(yīng)保護(hù)睪丸動(dòng)脈、側(cè)支血液循環(huán)，重建內(nèi)環(huán)不應(yīng)過(guò)緊，以確保不會(huì)壓迫精索。

3.2.2 處理：腹壁下血管位于腹膜前間隙，若沒(méi)有分離到此間隙，易被漏診，本組對(duì)象均在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后引流是否通暢對(duì)于腹壁下血管損傷的發(fā)現(xiàn)具有積極意義，一旦發(fā)生出血，采用保守治療往往難獲顯著療效。本組4例腹壁下血管損傷，1例血腫較大穿刺引流治愈，其余均未見(jiàn)出血停止情況，采用手術(shù)探查止血。對(duì)于恥骨后靜脈叢，一般采用壓迫止血，必要時(shí)縫扎止血，本組出現(xiàn)1例恥骨后靜脈叢出血，壓迫止血成功，出血停止。多與常見(jiàn)的精索血管損傷、提睪肌血管損傷，采用保守治療，如補(bǔ)液、給予止血藥物多可獲得痊愈，積極控制血腫，僅1例保守治好了無(wú)效，采用再手術(shù)治療。本組未見(jiàn)死亡冠、股動(dòng)脈損傷，此類損傷需積極處理，除采用明膠海綿、紗布填塞外，有必要進(jìn)行術(shù)中會(huì)診[5]。對(duì)于死亡冠損傷出血，采用指壓止血，同時(shí)積極抗休克，對(duì)于出后發(fā)現(xiàn)的死亡冠損傷，需要及時(shí)采用手術(shù)探查血管修補(bǔ)治療，向血腫內(nèi)注射凝血酶清除血塊，預(yù)防靜脈血栓形成，對(duì)于休克者需進(jìn)行抗休克治療[6]。對(duì)于股動(dòng)脈損傷，需常規(guī)進(jìn)行髂骨動(dòng)靜脈超聲檢查，以判斷是否出現(xiàn)血管損傷、狹窄，術(shù)中發(fā)現(xiàn)的大出血，采局部加壓出血可停止，加壓無(wú)效者，需立即進(jìn)行解剖操作，充分顯露受損血管，用血管修補(bǔ)治療，術(shù)后積極抗凝[4]。

3.3 小結(jié)：腹股溝疝手術(shù)中醫(yī)源性血管損傷發(fā)生率較低，但不應(yīng)忽視，危害較大，特別是大血管損傷，是患者死亡的主要原因，需規(guī)范操作，規(guī)范各個(gè)環(huán)節(jié)操作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

[1] 羅江 腹股溝疝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)療效分析[J].中國(guó)現(xiàn)代普外科進(jìn)展,2012,15(1):60-61

[2] 燕東,王權(quán),薛芙珍,等.開放腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)與Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志 2014,14(3):320-326.

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