中醫(yī)內(nèi)外合治聯(lián)合手術(shù)干預(yù)治療單純股骨頸骨折的臨床觀察

趙洪偉

(吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，吉林 吉林132012)

股骨頸骨折是臨床中常見(jiàn)的損傷，大多發(fā)于中老年人[1]。目前，股骨頸骨折已占全身骨折的3.6%，占髖部骨折的48%～54%[2]。由于既往治療后出現(xiàn)的骨折后不愈合和股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率居高不下，所以股骨頸骨折又被稱(chēng)為“尚未解決的骨折”。隨著影像技術(shù)及設(shè)備的不斷更新，內(nèi)固定材料及設(shè)計(jì)的不斷發(fā)展，骨科治療理念及手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，股骨頸骨折的治療效果有了顯著的改善。手術(shù)干預(yù)輔助中醫(yī)藥特色療法可促進(jìn)骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少骨折并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2013年2月至2015年2月吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科收治的單純股骨頸骨折患者83例，其中男49例，女34例；年齡26～65歲，平均48.6歲。致傷原因：走路時(shí)摔傷59例，交通事故致傷15例，高空重物砸傷5例，高處墜落摔傷4例。股骨頸骨折Garden分型：Garden Ⅰ、Ⅱ型36例，Garden Ⅲ、Ⅳ型47例；所有納入患者均手術(shù)治療，其中閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定55例，切開(kāi)復(fù)位空心釘內(nèi)固定28例。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉生效后，患者仰臥于牽引床上維持牽引，在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行手法復(fù)位。Garden Ⅰ、Ⅱ型股骨頸骨折無(wú)明顯移位者可不進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位成功后外展20°、內(nèi)旋15°固定患側(cè)肢體。術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾，透視狀態(tài)下于股骨大粗隆下3.0～4.0 cm處作一長(zhǎng)約5.0 cm的手術(shù)切口，剝離后沿股骨頸方向平行置入3枚導(dǎo)針，并使其相互平行成“品”字形分布。再次以C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)股骨頸骨折復(fù)位、解剖復(fù)位及導(dǎo)針位置，沿導(dǎo)針?lè)较蛑萌?枚長(zhǎng)度適宜的空心釘，進(jìn)針深度需達(dá)到股骨頭軟骨面下0.5～1.0 cm。

2.2 常規(guī)處置 術(shù)前完善常規(guī)檢查，雙下肢行動(dòng)靜脈彩超檢查，行患側(cè)肢體股骨頸骨折三維CT檢查；術(shù)前0.5～1.0 h內(nèi)應(yīng)用有效抗生素，腫脹明顯者加用甘露醇注射液，合并內(nèi)科疾病的患者在相關(guān)科室會(huì)診后進(jìn)行術(shù)前積極調(diào)整，術(shù)后積極治療內(nèi)科疾病。所有納入患者應(yīng)用改善血液循環(huán)藥物、下肢足底靜脈泵及局部低功率光波治療，改善下肢的血液循環(huán)，預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

2.3 中藥療法 中醫(yī)認(rèn)為跌撲閃挫，外傷于內(nèi)，累及氣血，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，不通則痛。由外于內(nèi)，累及筋骨，致筋傷骨斷，局部功能受限。傷后均口服我院自制中成藥。按中醫(yī)治療骨折三期分治原則，早期(傷后2周內(nèi))即消瘀退腫期，治以活血化瘀、行氣止痛；中期(3～7周)為接骨續(xù)傷期，治以活血化瘀、補(bǔ)肝益腎；后期(8周后)即壯骨強(qiáng)筋期，治以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨[3]。早、中期給予口服藤黃傷痛膠囊活血化瘀、消腫止痛、接骨續(xù)筋，每次1.2 g，每日3次；8周后改服金馬壯骨膠囊補(bǔ)肝腎、壯筋骨，每次1.5 g，每日3次。同時(shí)配合中藥熏洗。另外口服自制方劑蘇斷接骨湯加減。藥物組成：蘇木30 g，川斷35 g，陳艾、伸筋草、五加皮、威靈仙、姜黃各15 g。每日1劑，水煎后，早、中、晚各1次。

2.4 按摩及針灸 所有納入患者均在中藥外用熏洗后立即施行。術(shù)后行理筋手法的按摩次數(shù)應(yīng)逐漸增多，按摩手法、按摩力度逐漸加大，忌使用暴力，同時(shí)每日配合針灸行氣活血，促進(jìn)患肢關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)?？傊?，在專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下主動(dòng)與被動(dòng)結(jié)合練習(xí)髖關(guān)節(jié)屈伸及內(nèi)旋、外展功能，直至功能恢復(fù)。

2.5 患肢負(fù)重時(shí)間 患者術(shù)后定期行X片檢查，必要時(shí)配合髖部CT或三維CT檢查。股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后6個(gè)月內(nèi)建議患者禁止患肢負(fù)重，床上行關(guān)節(jié)、肌肉功能練習(xí)；骨折內(nèi)固定術(shù)后平均5.5～7.5個(gè)月后行輔助檢查提示骨折斷端骨折線模糊、骨痂生長(zhǎng)后開(kāi)始拄拐部分負(fù)重，逐步加大患肢負(fù)重重量；骨折內(nèi)固定術(shù)后平均10.5～13.5個(gè)月后行輔助檢查提示骨折斷端骨折線消失、骨痂生長(zhǎng)良好后開(kāi)始完全負(fù)重。

3 療效觀察

本組患者均隨訪18～36個(gè)月，平均26.6個(gè)月。采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療后，骨折全部骨性愈合，無(wú)股骨頭缺血性壞死發(fā)生。平均骨折骨愈合時(shí)間為8～13個(gè)月，平均10.6個(gè)月。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，按功能、疼痛程度、步態(tài)、行走時(shí)輔助工具及行走距離等5項(xiàng)進(jìn)行綜合評(píng)分?？偡?0分以上為優(yōu)良，共61例；80～89 分為較好，共19例；70～79分為可，共3例(均為60～65歲的骨折患者，患者術(shù)前合并內(nèi)科疾病，術(shù)前患肢肌力Ⅲ～Ⅳ級(jí))。優(yōu)良率達(dá)96.4%。83例患者均未發(fā)生骨、軟組織感染等并發(fā)癥，骨折愈合期內(nèi)無(wú)骨性髖關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

4 討論

4.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為老年患者髖部骨折后應(yīng)盡早手術(shù)，甚至有些國(guó)家的臨床指南明確要求應(yīng)在24 h內(nèi)完成手術(shù)[4]。因?yàn)閷?duì)于老年患者，盡快手術(shù)可以減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生及原有心肺疾病的惡化[5]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，股骨頸骨折的患者傷后12 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)者死亡率明顯低于延遲手術(shù)組，48 h后手術(shù)者出現(xiàn)并發(fā)癥概率是早期手術(shù)的2倍以上。股骨頸骨折的患者一般以老年高齡患者居多，有諸多因素導(dǎo)致手術(shù)延遲，如合并多種內(nèi)科疾病等。研究顯示，對(duì)身體健康、狀況良好的患者應(yīng)盡早手術(shù)；而合并內(nèi)科疾病患者身體狀態(tài)不穩(wěn)定的時(shí)候，不適宜手術(shù)，需要積極調(diào)整，適當(dāng)延遲手術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)股骨頸骨折患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有著直接影響，尤其是股骨頸骨折術(shù)后合并遠(yuǎn)期的股骨頭壞死的發(fā)生。通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，條件允許的股骨頸骨折患者傷后12 h內(nèi)行手術(shù)治療，能降低甚至避免股骨頭壞死的發(fā)生。

4.2 手術(shù)內(nèi)固定方法的選擇 Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折又稱(chēng)移位股骨頸骨折，屬于不穩(wěn)定骨折，采取手術(shù)治療，被廣大臨床醫(yī)生所接受。而Garden Ⅰ、Ⅱ型股骨頸骨折，因骨折沒(méi)有明顯移位，是否采取手術(shù)治療存在爭(zhēng)議。通過(guò)對(duì)本組83例患者的臨床觀察，其中包括Garden Ⅰ、Ⅱ型：36例均采取手術(shù)內(nèi)固定治療(排除股骨頸骨折行人工全髖或半髖關(guān)節(jié)置換的患者)，療效滿(mǎn)意。表明內(nèi)固定術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，而且手術(shù)過(guò)程中創(chuàng)傷較小，術(shù)中失血較少，發(fā)生深層感染的風(fēng)險(xiǎn)小。目前常用的內(nèi)固定裝置包括空心釘固定裝置、加壓螺釘固定裝置、側(cè)方鋼板固定裝置等。Okcu等[6]認(rèn)為，無(wú)論哪種類(lèi)型的股骨頸骨折，采用內(nèi)固定治療時(shí)空心釘內(nèi)固定是首選，其中股骨外側(cè)皮質(zhì)的強(qiáng)度是影響空心釘固定效果的重要因素。股骨頸骨折常由嚴(yán)重暴力所致，屬于高能量暴力損傷，對(duì)于年輕患者骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定是患者及家屬的首選，空心釘可以降低骨內(nèi)壓力，從而降低關(guān)節(jié)囊的壓力，改善股骨頭及骨近端的血供，降低骨不連及股骨頭壞死的發(fā)生率[7]。使用空心釘固定股骨頸骨折時(shí)，通常要遵循“三點(diǎn)固定”的原則，即術(shù)中3枚空心釘相互平行且成“品”字形分布，這樣可使股骨頭、股骨距和側(cè)方的股骨皮質(zhì)獲得三點(diǎn)固定。股骨頸骨折愈合的關(guān)鍵在于保持骨折部位在冠狀位和矢狀面的穩(wěn)定性以及絕對(duì)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，維持牢固的穩(wěn)定性，并且能抵抗日常的應(yīng)力，從而保證骨折的愈合，空心釘內(nèi)固定基本滿(mǎn)足以上需求。術(shù)后定期行X片檢查，視骨折愈合情況進(jìn)行負(fù)重功能練習(xí)。

4.3 中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì) 股骨頸骨折是一種臨床常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于股骨頸特殊的解剖部位和血供缺陷，該部位骨折后易發(fā)生股骨頸骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死[8]。在整個(gè)治療過(guò)程中，中醫(yī)藥對(duì)減少、避免發(fā)生股骨頸骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死發(fā)揮著重要作用。中醫(yī)認(rèn)為，骨折損傷的治療，重在氣血。骨折愈合后，可并發(fā)腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙及陰雨天骨折處疼痛等并發(fā)癥[9]。因此，治以活血養(yǎng)血、補(bǔ)肝益腎為主，方用壯骨強(qiáng)筋湯、補(bǔ)腎壯骨湯，使患者肝血足、腎精旺，筋骨得以濡養(yǎng)，促進(jìn)骨折愈合[10]。所有納入患者在治療過(guò)程中均給予自制中藥內(nèi)服及中藥外用熏洗,具有活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)、通利關(guān)節(jié)、消腫止痛、接骨續(xù)筋的作用，從而促進(jìn)血液循環(huán)及加速骨折的愈合。同時(shí)應(yīng)用按摩松解粘連，進(jìn)行功能練習(xí)，將骨折面的纖維組織最終轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維軟骨，并覆蓋關(guān)節(jié)面，減少關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，也進(jìn)一步增加血液循環(huán)、促進(jìn)骨愈合，獲得較好的關(guān)節(jié)功能。關(guān)節(jié)的活動(dòng)又有利于關(guān)節(jié)的軟骨的營(yíng)養(yǎng)及關(guān)節(jié)的模造作用，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。因此，本組患者功能恢復(fù)良好，優(yōu)良率達(dá)96.4%。同時(shí)配合每日針灸行氣活血，促進(jìn)患肢的恢復(fù)。

綜上所述，筆者認(rèn)為，在股骨頸骨折治療過(guò)程中，發(fā)揮西醫(yī)的手術(shù)治療優(yōu)勢(shì)，早期行閉合或切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)，同時(shí)結(jié)合中醫(yī)藥特色治療法，如按摩及中藥內(nèi)服、中藥外洗及針灸等方法，大大縮短了骨愈合時(shí)間，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少或避免骨折并發(fā)癥的發(fā)生，整體治療優(yōu)良率高。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療既能盡最大可能地減少手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷，又加快了骨折及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，在臨床單純股骨頸骨折的治療中，值得臨床廣泛推廣。

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