健脾益腎疏肝中藥治療多囊卵巢綜合征的體會(huì)

王榮莉

(北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院，北京 100083)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是育齡女性常見(jiàn)的一種復(fù)雜的由內(nèi)分泌及代謝異常所致的疾病，以慢性無(wú)排卵(排卵功能紊亂或喪失)和高雄激素血癥(女性體內(nèi)男性激素產(chǎn)生過(guò)剩)為特征，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、不孕、多毛和/或痤瘡、肥胖等[1]。肥胖占PCOS患者的30%～60%，PCOS的肥胖發(fā)病機(jī)制不是特別明確，表現(xiàn)為向心性肥胖(也稱腹型肥胖)，甚至非肥胖的PCOS患者也表現(xiàn)為血管周圍或網(wǎng)膜脂肪分布比例增加。肥胖可導(dǎo)致PCOS患者產(chǎn)生的雄激素增多,而腹部脂肪和臟器脂肪的積聚進(jìn)一步導(dǎo)致了高雄激素血癥的發(fā)生。PCOS患者胰島素抵抗的機(jī)制包括脂肪結(jié)合素水平降低,而脂肪結(jié)合素是脂肪自組織分泌的胰島素增敏劑,與雄激素水平直接相關(guān)[2]。胰島素抵抗也會(huì)導(dǎo)致高胰島素血癥的發(fā)生。因此,肥胖使PCOS病理性雄激素增多。

中醫(yī)無(wú)PCOS病名，根據(jù)本病的臨床特征屬于中醫(yī)“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期病”“癥瘕”“不孕”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病應(yīng)責(zé)之于腎、肝、脾，肥人多痰,痰濕脂膜壅塞胞宮,沖任阻滯,發(fā)為閉經(jīng)、使月經(jīng)稀發(fā)。痰濕既是脾虛健運(yùn)失職的代謝產(chǎn)物,又是阻滯氣機(jī)的病因,痰濕停滯則氣機(jī)不暢。治療時(shí)應(yīng)根據(jù)證型辨證施治，使月經(jīng)周期規(guī)律，體重達(dá)到正?；蚪咏＃Ｊ茉?，減少其他并發(fā)癥等。

1 從腎論治

腎為先天之本，主生殖，《內(nèi)經(jīng)》載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！标U述了腎的生理功能。女子至一定年齡階段，腎氣充盛，天癸成熟，任通充盛，月經(jīng)乃應(yīng)時(shí)而下。如果多種原因?qū)е履I氣虛，腎陽(yáng)虛衰，氣化功能低下，沖脈任脈虛寒滯澀，氣血通達(dá)失調(diào)，則月經(jīng)受阻而致月經(jīng)錯(cuò)后、量少、閉經(jīng)。

2 從脾論治

脾為后天之本,脾虛則不能運(yùn)化水濕,濕邪內(nèi)停,阻礙氣血的化生,使?jié)嵝巴诩∧w之間,致形體肥胖?！陡登嘀髋啤酚性?“婦人有身體肥胖,痰涎甚多，不能受孕者。人以為氣虛之故,誰(shuí)知是濕盛之故呼……而肥胖之濕,實(shí)非外邪,乃脾土之內(nèi)病也?！逼⒅鹘y(tǒng)血，脾虛則統(tǒng)血功能障礙,導(dǎo)致經(jīng)期淋漓不盡或經(jīng)血過(guò)多等。

3 從肝論治

肝主疏泄、藏血、司血海，對(duì)女性的月經(jīng)、生育、圍絕經(jīng)期有重要的調(diào)節(jié)作用。女子以血為本，但肝陰、肝血常不足。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，女性病變特點(diǎn)為肝陽(yáng)、肝氣常有余。肝疏泄功能正常，則氣血調(diào)暢，經(jīng)血通利；如七情不暢，則肝疏泄障礙，氣血疏通受阻或郁久化火，致月經(jīng)錯(cuò)后，量少或閉經(jīng)，經(jīng)行情志變化等。

4 從肝、脾、腎論治

4.1 從脾、腎論治 腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎為全身氣血生化之源。腎陽(yáng)虛衰,不能溫熙脾陽(yáng)，脾陽(yáng)虛則不能運(yùn)化水濕，濕邪阻滯胞宮胞脈，則導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)，周期錯(cuò)后等。

4.2 從肝、腎論治 《醫(yī)宗必讀》載“乙癸同源,肝腎同治”，生理上，肝腎的生理功能都以精血為物質(zhì)基礎(chǔ)。肝藏血，腎藏精，兩者關(guān)系密切。肝血的化生，有賴于腎中精氣的氣化;腎精的充盛，也有賴于肝中血液的滋養(yǎng)。精血互生，盛則同盛，衰則同衰，故為“精血同源”[3]。肝腎不足，先天腎精不足，后天肝血虧乏，難以下注胞宮，而致月經(jīng)錯(cuò)后、量少或閉經(jīng)。

4.3 從肝、脾論治 肝主疏泄、藏血，脾為后天氣血生化之源。肝的功能失常，肝郁乘脾，脾虛則生化之源失常，氣血來(lái)源受阻，血聚胞宮減少，出現(xiàn)月經(jīng)錯(cuò)后、量少、閉經(jīng)等。

5 以健脾益腎疏肝為法

方藥以蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，生山楂10 g，健脾化濕消導(dǎo)；醋香附10 g，郁金10 g，疏肝理氣；仙茅10 g，仙靈脾10 g，鹿角膠10 g，溫補(bǔ)腎陽(yáng)；山茱萸15 g，枸杞子15 g，調(diào)補(bǔ)肝腎；三棱10 g，莪術(shù)10 g，破血逐瘀。根據(jù)月經(jīng)周期的不同時(shí)期隨癥加減：卵泡期重用山茱萸、枸杞子調(diào)補(bǔ)腎陰，促卵泡生長(zhǎng)發(fā)育；排卵期加活血化瘀藥，如桃仁、紅花、丹參等促進(jìn)卵泡的排出；黃體期重用仙茅、仙靈脾、鹿角膠溫腎助陽(yáng)，促進(jìn)黃體的成熟。另外該方重用白術(shù)，有時(shí)用至30 g，《神農(nóng)本草經(jīng)》載白術(shù)有療死肌之功，但必須重用[4]。另配伍蒼術(shù)、仙茅、仙靈脾溫運(yùn)脾腎，振奮陽(yáng)氣，達(dá)到調(diào)經(jīng)、祛濕、減脂的作用。

6 典型病案

患者，女，22歲，未婚，無(wú)性史，2014年8月20日就診?；颊呓?年月經(jīng)周期、經(jīng)期紊亂，1～3個(gè)月一行，經(jīng)期3～14 d，經(jīng)量減少，經(jīng)色暗，無(wú)痛經(jīng)，1年內(nèi)體重增加25 kg，食納旺盛，眠少，大便2～3 d 1次，末次月經(jīng)2014年4月26日。查體：面色晦暗，胡須重，背部散在痤瘡，體型肥胖(體重90 kg)，舌質(zhì)紅，苔薄白膩，脈沉細(xì)微弦。B超：子宮4.5 cm×4.7 cm×4.3 cm，內(nèi)膜厚0.7 cm，雙側(cè)卵巢多囊樣改變。性激素提示：睪酮0.623 ng/mL(標(biāo)準(zhǔn)0.084～0.481 ng/mL)，促黃體生成素(LH)8.13 mIU/mL，卵泡刺激素(FSH)5.75 mIU/mL。診斷：閉經(jīng)(脾腎虛夾肝郁型)。予以健脾補(bǔ)腎疏肝藥促黃體發(fā)育。處方：蒼術(shù)10 g，白術(shù)30 g，生山楂10 g，茯苓10 g，車前子10 g，法半夏9 g，仙茅10 g，仙靈脾10 g，醋香附10 g，鹿角霜20 g(先煎)，巴戟天10 g，三棱6 g，莪術(shù)6 g，7劑。每日1劑，分兩次服。2014年8月27日二診：患者體重減輕2 kg，面色改善，乳房微微發(fā)脹，嗜睡，舌紅，苔薄白，邊有齒痕，脈沉細(xì)微滑。上方基礎(chǔ)上加黨參10 g健脾益氣，易鹿角霜為10 g，胡蘆巴10 g溫補(bǔ)腎陽(yáng)，再予7劑。2014年9月1日來(lái)月經(jīng)，經(jīng)量中等，血塊(+)，輕痛經(jīng)，體重減輕2 kg，舌紅，苔薄白，脈細(xì)滑。予以山茱萸10 g，枸杞子10 g，蒼術(shù)10 g，白術(shù)30 g，生山楂10 g，茯苓10 g，車前子10 g，法半夏9 g，仙茅10 g，仙靈脾10 g，鹿角霜20 g(先煎)，菟絲子10 g，郁金6 g，7劑。每日1劑，分次兩服。按照月經(jīng)囑咐患者連續(xù)服用3個(gè)月，3個(gè)月內(nèi)患者月經(jīng)周期按月而至，體重共減輕8 kg。

[1]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013.

[2]ESCOBARMORREALE H F,VILLUENDAS G,BOTELLACARRETERO J I,et al.Adiponectin and resistin in PCOS: a clinical, biochemical and molecular genetic study[J].Human Reproduction,2006,21(9):2257-2265.

[3]邢增修.試論“乙癸同源,肝腎同治”在骨傷科的臨床意義[J].骨傷科通訊,1987(S1):31-33.

[4]曾培杰，陳創(chuàng)濤.任之堂跟診日記1[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：19.