陳朝金治療心力衰竭醫(yī)案舉隅

姚妍杰，陳朝金

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430000；2.湖北省武漢市黃陂區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430300)

心力衰竭是臨床常見病，是很多心血管病患者死亡的直接原因，臨床上很多患者因?yàn)槭е握`治，拖延反復(fù)，久病遷延導(dǎo)致慢性心力衰竭或者急性肺水腫等疾病發(fā)展的后期階段。中醫(yī)沒(méi)有明確的心力衰竭病名，關(guān)于本病的論述屬“心悸”“胸痹”“水腫”“喘證”等范疇。西醫(yī)治療本病往往治標(biāo)不治本，易導(dǎo)致病情反復(fù)，中醫(yī)在此方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，標(biāo)本兼治，辨證施治，往往能救患者于頃刻之間。陳朝金是心血管主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師，湖北省“十二五”重點(diǎn)?？祈?xiàng)目負(fù)責(zé)人，對(duì)心內(nèi)科常見病、多發(fā)病及疑難病的診斷與治療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者在臨床跟師學(xué)習(xí)過(guò)程中受益匪淺，現(xiàn)將陳朝金教授治療心力衰竭的思想及醫(yī)案淺析如下，以饗同道。

1 心肺氣虛，血瘀水停

心肺氣虛為心力衰竭發(fā)病的內(nèi)在原因，也是最早出現(xiàn)的病理改變，“邪之所湊，其氣必虛”。心肺同居上焦，心主血，肺主氣、朝百脈，二者生理上相互依存，共同推動(dòng)血液的運(yùn)行，病理上相互影響，如久咳肺氣受損，推動(dòng)心血運(yùn)行的功能不足，病及于心，心氣虛可出現(xiàn)心悸氣促。同時(shí)氣虛無(wú)力行血，易致津液內(nèi)停，“血不利則為水”，血瘀水停為本病的重要病理因素?！秱骼碚摗分小皻馓撏ｏ?，陽(yáng)氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)而也”是對(duì)此證的概括。

患者，女，60歲，2016年12月5日初診。因“間斷心慌、咳嗽、喘促不適1周”就診。患者1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌不適，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，伴有咳嗽咳痰、喘促，但感惡心嘔吐，無(wú)惡寒發(fā)熱、發(fā)紺、黑蒙、意識(shí)障礙等，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。在家靜脈滴注抗生素后，未見明顯好轉(zhuǎn)，患病后精神欠佳，睡眠飲食一般，大小便正常。既往有慢性支氣管炎、心臟病病史。查體：心率72次/min，血壓140/90 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)。西醫(yī)診斷：急性冠脈綜合征。治法：補(bǔ)益心肺，活血利水。處方：紅參9 g，生黃芪20 g，桔梗10 g，葶藶子15 g，茯苓 20 g，澤瀉15 g，三七粉6 g(沖服)，肉桂3 g，7劑。水煎服，每日1劑，分3次口服。二診時(shí)患者咳喘情況明顯改善，活動(dòng)量較前明顯增加，后繼續(xù)以本方為主調(diào)理月余告愈。

按語(yǔ)：本案患者60歲，間斷心慌，活動(dòng)后加重，乃心氣虛推動(dòng)無(wú)力、不能濡養(yǎng)心脈所致。肺主氣，司呼吸，肺氣不足，宣發(fā)肅降功能失職，可見咳嗽、氣喘；心肺氣虛，血瘀水停，進(jìn)一步影響脾胃的受納運(yùn)化，故感惡心嘔吐；沒(méi)有表證，故無(wú)惡寒發(fā)熱；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)，參其舌脈，乃心肺氣虛之象，治療宜補(bǔ)益心肺。處方以紅參、黃芪補(bǔ)心肺之氣；茯苓、澤瀉利水滲濕；桔梗配伍葶藶子一升一降，共同調(diào)節(jié)肺氣，助肺之宣降；三七活血化瘀行水；少量肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)。諸藥合用，共奏補(bǔ)益心肺、活血利水之功，收效良好。陳朝金教授臨證用藥特點(diǎn)是量少而精，臨證尤其強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣與氣機(jī)的重要性，從本案中可窺視一二。

2 陽(yáng)氣虧虛，血瘀水停

心力衰竭的病機(jī)關(guān)鍵是陽(yáng)氣虧虛，《素問(wèn)·生氣通天論篇》云：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。”胸為陽(yáng)位，陽(yáng)氣虧虛，虛則寒，寒則凝，易導(dǎo)致心血瘀阻。血液的運(yùn)行需要心陽(yáng)的溫煦推動(dòng)，此證乃是心肺氣虛證進(jìn)一步發(fā)展而來(lái)，臨床上很多心力衰竭終末期都是以陽(yáng)虛為主要表現(xiàn)，甚者可出現(xiàn)陽(yáng)氣厥脫的危象。心陽(yáng)衰者，往往伴隨著整體功能的衰退，尤其影響脾胃的運(yùn)化，從而進(jìn)一步影響元?dú)獾幕共∏閺?fù)雜難愈。

患者，男，63歲，2016年12月15日初診。因“喘促伴雙下肢水腫3 d”就診?；颊? d前因受涼，開始出現(xiàn)咳嗽喘氣，活動(dòng)后更甚，伴有心慌胸悶氣促、干咳少痰，雙下肢水腫，無(wú)胸痛、惡寒發(fā)熱、頭暈頭痛、黑蒙等不適，夜間可平臥休息，納可，夜寐尚安，二便調(diào)。舌暗紅，苔白滑，脈滑數(shù)。既往有高血壓病、腦梗死、慢性支氣管炎、冠心病、心房顫動(dòng)、2型糖尿病病史。查體：心率110次/min，血壓120/70 mm Hg，雙側(cè)下肢水腫，左下肢為甚，右側(cè)肢體肌張力正常，肌力5級(jí)。治法：溫陽(yáng)化飲，活血利水。處方：黨參15 g，附子30 g(先煎)，干姜10 g，茯苓12 g，桂枝10 g，白術(shù)12 g，丹參10 g，檀香10 g，砂仁10 g，甘草6 g，7劑。二診時(shí)患者水腫已基本消失，喘促大減，上方去砂仁，加細(xì)辛3 g，山萸肉20 g，7劑。三診時(shí)喘促及水腫已愈十之八九，后囑咐其繼續(xù)服用以鞏固療效，調(diào)理月余告愈。

按語(yǔ)：張仲景在《金匱要略》[2]中說(shuō)：“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微備急者短氣?！敝赋鏊嫗樯贇?、短氣的發(fā)病因素。孫思邈《備急千金要方》[3]中也明確指出“心下有水者，筑筑而悸，短氣而恐”，提出痰飲所致心悸、氣短。本案中患者為心水，素有陽(yáng)氣虧虛，飲停心下，外邪引動(dòng)而發(fā)病，故可見惡寒發(fā)熱，心慌胸悶氣促；心陽(yáng)虛衰，痰飲水濕等陰邪乘機(jī)上犯，陰居陽(yáng)位，可致心悸、短氣、咳喘、浮腫等。本病的病位主要在心，與肺、脾、肝、腎密切關(guān)聯(lián)，臨床上多相兼為病。處方以四逆湯溫通心陽(yáng)，黨參、茯苓、白術(shù)健脾利水，桂枝通陽(yáng)化氣，丹參飲活血行水，共奏溫陽(yáng)化飲、活血利水之功，故收良效。二診時(shí)加用細(xì)辛溫肺化飲；山萸肉通利九竅、疏通血脈，斂正氣而不斂邪氣，張錫純贊山萸肉“救脫之功，較參、術(shù)、芪更勝，蓋萸肉之性，不獨(dú)補(bǔ)肝也，凡人身陰陽(yáng)氣血將散者皆能斂之”，陳朝金教授臨床上治療心力衰竭多喜用此藥，往往能夠達(dá)到預(yù)期療效。

3 腎精虧損，陰陽(yáng)兩虛

腎精是五臟元?dú)獾母?，五臟之陽(yáng)非此不能發(fā)，五臟之陰非此不能滋，久病、重病發(fā)展到后期必及于腎，心力衰竭后期多累及腎。臨床上可見動(dòng)則喘甚，甚者全身浮腫，不能活動(dòng)，呼吸困難，面色白，舌紫暗，或有瘀斑瘀點(diǎn)，病情危重，此時(shí)救陽(yáng)回陽(yáng)刻不容緩。

患者，男，74歲，2015年11月12日初診。因“反復(fù)喘促、全身浮腫5年，加重3 d”來(lái)就診?；颊?年前開始出現(xiàn)心慌、氣促等不適，多因勞累或受涼引起，偶伴夜間不能平臥，曾多次入院診治，診為“心臟擴(kuò)大、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病”，癥狀好轉(zhuǎn)出院后間斷服藥治療(具體不詳)，癥狀時(shí)好時(shí)壞。3 d前無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)心慌、氣促，夜間不能平臥，雙下肢腫脹，伴有咳嗽、咳痰，無(wú)發(fā)熱、頭痛、嘔吐等癥，起病以來(lái)，精神、睡眠差，飲食可，小便量少，大便通暢；舌淡胖有瘀點(diǎn)，苔白滑，脈沉細(xì)。既往有高血壓病病史4年，血壓最高170/100 mm Hg，有慢性胃炎病史。查體：心率130次/min，血壓94/63 mm Hg。面色無(wú)華，顏面浮腫，唇輕度發(fā)紺，咽充血，頸靜脈充盈，肝頸征(+)，雙肺呼吸音粗糙，可聞及濕性啰音，心尖搏動(dòng)向左側(cè)移位，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音低鈍，心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜未聞及病理性雜音，雙下肢明顯凹陷性水腫。治療宜益氣通陽(yáng)，填精化氣。處方：黨參20 g，附子30 g(先煎)，肉桂6 g，山藥15 g，山萸肉 20 g，菟絲子10 g，茯苓15 g，杜仲10 g，鹿角膠10 g，枸杞子10 g，當(dāng)歸12 g，干姜15 g，炙甘草10 g，龍骨20 g(先煎)，牡蠣20 g(先煎)，7劑。二診時(shí)患者水腫及喘促情況減半，可稍事活動(dòng)，上方去枸杞子、菟絲子，加炙甘草為30 g，15劑。半個(gè)月后水腫基本消退，喘促情況繼續(xù)好轉(zhuǎn)，后繼續(xù)以本方為主調(diào)理3個(gè)多月告愈。

按語(yǔ)：《素問(wèn)·水熱穴論篇》：“水病，下為跗腫大腹，上為喘呼不得臥?！薄端貑?wèn)·平人氣象論篇》：“頸脈動(dòng)喘疾咳，曰水。”《景岳全書》[4]描述喘，謂“諸臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)”“水病為喘者，以腎邪干肺也”。一方面強(qiáng)調(diào)腎陽(yáng)氣的重要，另一方面指出因水致喘者，因腎陽(yáng)虛衰則不能上煦心肺，水濕不化，凌于心肺，腎陽(yáng)氣不足，心肺陽(yáng)氣則無(wú)助。本案中患者反復(fù)喘促、全身浮腫5年，發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，久病及腎，故可見喘促、浮腫，動(dòng)則加劇，乃腎不納氣之象；腎虛水泛，凌心射肺，故夜間不能平臥；舌淡胖有瘀點(diǎn)，苔白滑，脈沉細(xì)，乃腎陽(yáng)不足，兼有瘀滯之象。處方以四逆湯合張錫純的來(lái)復(fù)湯回陽(yáng)救逆，挽救欲脫之腎陽(yáng)；當(dāng)歸活血，鹿角膠補(bǔ)腎精之不足。諸藥合用，共奏益氣通陽(yáng)、填精化氣之功。前后調(diào)理3個(gè)月余告愈，收效甚佳。

[1]何懷陽(yáng)，黃春林.心衰中醫(yī)病機(jī)探討[J].遼寧中醫(yī)雜志，2007，34(4)：413-415.

[2]張仲景.金匱要略[M].何任，何若蘋，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005.

[3]孫思邈.備急千金要方[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1982.

[4]張景岳.景岳全書[M].山西:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2006.