傳染性單核細(xì)胞增多癥

何蛟

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，大連 116011）

傳染性單核細(xì)胞增多癥是由EB病毒(EBV)引起的急性自限性傳染病，好發(fā)于兒童及青少年，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大“三聯(lián)征”，血中淋巴細(xì)胞增多并有異型淋巴細(xì)胞，血清中可檢出EB病毒抗體。病毒攜帶者及本病患者為傳染源。健康人群中病毒攜帶率約為15%。以口鼻、密切接觸為主要傳播途徑，也可經(jīng)飛沫及輸血傳播。由于病毒可通過(guò)唾液飛沫傳播，因而又被稱之為“接吻病”。目前，本病尚無(wú)特異性治療方法，以對(duì)癥治療為主，患兒大多能自愈，病后可獲持久免疫。

1 病因及流行病學(xué)

EBV是本病的病原體，是一種嗜淋巴細(xì)胞DNA的皰疹病毒，呈球形，直徑約150～180 nm。本病世界各地均有發(fā)生，多散發(fā)，全年均有發(fā)病，以秋末至初春高發(fā)。病后可獲得較穩(wěn)定免疫力，再次發(fā)病者少見(jiàn)。病毒大量存在于患者唾液腺及唾液中，可持續(xù)或間斷排毒達(dá)數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年。以口-口途徑傳播為主，垂直傳播尚有爭(zhēng)議。＜6歲患兒多表現(xiàn)為隱性或輕型感染，＞15歲感染者多表現(xiàn)出典型癥狀。

2 臨床表現(xiàn)

潛伏期5～15 d，病程一般為2～3周，也可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，偶有復(fù)發(fā)，但病程短、病情輕。急性或隱性起病，癥狀多樣，多有發(fā)熱及咽痛、全身不適、惡心、疲乏、出汗、氣促、頭痛、頸部淋巴結(jié)腫大等前驅(qū)癥狀。患者臨床表現(xiàn)不一，年齡越小癥狀越不典型，典型癥狀如下。

2.1 發(fā)熱 大多數(shù)患者有發(fā)熱，體溫38～40 ℃，熱型不定，熱程自數(shù)日至數(shù)周，甚至數(shù)月；可伴有寒戰(zhàn)和多汗；中毒癥狀多不嚴(yán)重。

2.2 淋巴結(jié)腫大 是本病的主要表現(xiàn)，患兒全身淋巴結(jié)均可腫大，發(fā)病的第1周即可出現(xiàn)。以頸淋巴結(jié)腫大最為常見(jiàn)，腋下及腹股溝部次之，直徑約1～4 cm，質(zhì)地中等硬、分散、無(wú)明顯壓痛、無(wú)化膿、雙側(cè)不對(duì)稱等為其特點(diǎn)。腫大的淋巴結(jié)在熱退后數(shù)周至數(shù)月可消退。腸系膜淋巴結(jié)腫大可引起腹痛及壓痛。肘部滑車淋巴結(jié)腫大具有一定的特異性，常提示患有本病的可能。

2.3 咽痛 絕大多數(shù)患兒有咽部和扁桃體充血、腫脹。雖僅有50%患兒主訴咽痛，但大多數(shù)病例可見(jiàn)咽部充血，少數(shù)患兒扁桃體表面可有白色滲出物及偽膜形成，可見(jiàn)出血點(diǎn)。咽部腫脹嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸和吞咽困難。牙齦也可有腫脹或潰瘍。較少發(fā)生喉和氣管水腫和阻塞。

2.4 肝、脾腫大 約有20%～62%患兒出現(xiàn)肝腫大，大多在肋下2 cm以內(nèi)，可出現(xiàn)肝功能異常，同時(shí)伴有急性肝炎的上消化道癥狀。少數(shù)患兒可有輕度黃疸。約50%患兒有輕度脾腫大，伴疼痛及壓痛，偶可發(fā)生脾破裂，檢查時(shí)應(yīng)輕按以防脾破裂。2.5 皮疹 部分病例在病程的4～6 d出現(xiàn)多形性皮疹，可為丘疹、斑丘疹、蕁麻疹、猩紅熱樣斑疹、蕁麻疹樣皮疹等，多見(jiàn)于軀干，一般持續(xù)7 d左右消退，無(wú)脫屑和色素沉著。

2.6 其他 可有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(無(wú)菌性腦膜炎、腦炎及周圍神經(jīng)根炎等)、肺炎、心肌炎、腎炎、眼結(jié)膜充血等。

3 并發(fā)癥

3.1 呼吸系統(tǒng) 約30%患兒可并發(fā)咽峽部溶血性鏈球菌感染，5%可出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎。

3.2 泌尿系統(tǒng) 約13%患兒可并發(fā)急性腎炎，臨床可出現(xiàn)水腫、蛋白尿、尿中管型及血尿素氮增高等類似腎炎表現(xiàn)，病變多為可逆性。亦可并發(fā)腎小球腎炎。

3.3 心血管系統(tǒng) 約6%患兒并發(fā)心肌炎，心電圖檢查可見(jiàn)T波倒置、低平及P-R間期延長(zhǎng)。

3.4 神經(jīng)系統(tǒng) 重癥患兒可并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦膜炎、腦膜腦炎、周圍神經(jīng)炎等，臨床表現(xiàn)多種多樣，可出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、譫妄、精神失常甚至昏迷，或頸強(qiáng)直、抽搐、腦膜刺激征陽(yáng)性、共濟(jì)失調(diào)和僵硬等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，發(fā)生率約為1%。

3.5 其他 脾破裂、溶血性貧血、胃腸道出血、腮腺腫大等。

4 實(shí)驗(yàn)室檢查

4.1 血常規(guī) 患兒在病初白細(xì)胞總數(shù)可以正常或偏低，發(fā)病后10～12 d白細(xì)胞總數(shù)常有升高，高者可達(dá)(30～50)×109/L，第3周恢復(fù)正常。白細(xì)胞分類：早期以中性粒細(xì)胞增多為主，在發(fā)病的第1～21天淋巴細(xì)胞數(shù)可達(dá)60%以上，并出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞(10%～20%或更多)，依據(jù)其細(xì)胞形態(tài)可分為泡沫型、不規(guī)則型、幼稚型等三型。個(gè)別患兒可有血紅蛋白降低和血小板計(jì)數(shù)減少，極個(gè)別患兒有粒細(xì)胞缺乏或淋巴細(xì)胞減少，可能與人體異常免疫反應(yīng)有關(guān)。

4.2 骨髓象 缺乏診斷意義，但可排除其他疾病，如血液病等；可有異常淋巴細(xì)胞出現(xiàn)(有研究認(rèn)為可能為周圍血液稀釋所致)，中性粒細(xì)胞核左移，網(wǎng)狀細(xì)胞可能增生。

4.3 嗜異性凝集試驗(yàn) 本病患兒發(fā)病1周內(nèi)血清中出現(xiàn)IgM嗜異性抗體，嗜異性凝集試驗(yàn)陽(yáng)性率高達(dá)80%～90%?？贵w在體內(nèi)持續(xù)的時(shí)間平均為2～5個(gè)月。較晚出現(xiàn)嗜異性抗體者?；謴?fù)較慢。少數(shù)病例(約10%)的嗜異性凝集試驗(yàn)始終陰性，大多數(shù)為輕型，尤以兒童為多。嗜異性凝集效價(jià)1∶50～1∶224均具有臨床診斷價(jià)值，一般認(rèn)為其效價(jià)在1∶80以上具診斷價(jià)值。若逐周測(cè)定效價(jià)上升4倍以上，則意義更大。

測(cè)試時(shí)，用白紙作為背景，黑色電線模擬電纜.當(dāng)沒(méi)有電纜時(shí)，按下S1鍵，將此時(shí)的圖像作為背景圖像數(shù)據(jù)，同時(shí)存儲(chǔ)背景圖像.背景圖像數(shù)據(jù)處理不正確時(shí)，LED燈D1將會(huì)點(diǎn)亮，直到數(shù)據(jù)正確時(shí)才會(huì)熄滅.背景圖像數(shù)據(jù)處理正確后，將電纜置于白紙前，并上下移動(dòng)，此時(shí)按下S2鍵，采集當(dāng)前圖像，后續(xù)圖像開(kāi)始做背景差分法的處理，并尋找電纜的中心點(diǎn)位置，該中心點(diǎn)即為電纜的位置，DA轉(zhuǎn)換模塊將得到的包含電纜實(shí)時(shí)位置信息的數(shù)字信號(hào)轉(zhuǎn)換為相對(duì)應(yīng)的模擬電信號(hào)，其結(jié)果如圖6所示.

4.4 EB病毒抗體測(cè)定 人體感染EB病毒后，可以產(chǎn)生膜殼抗體、抗膜抗體、早期抗體、中和抗體、補(bǔ)體結(jié)合抗體、病毒相關(guān)核抗體等，使用間接免疫熒光法和酶聯(lián)免疫法檢測(cè)相應(yīng)抗體陽(yáng)性具有診斷價(jià)值。

4.5 其他 如檢測(cè)血清中含有高濃度的EBVDNA，則提示存在病毒血癥；部分患兒可有心肌酶升高、肝功能異常、腎功能損害、T淋巴細(xì)胞亞群CD4/CD8比例降低或倒置。

5 治療

目前，對(duì)于本病尚無(wú)特效治療方法，以對(duì)癥治療為主。

5.1 一般處理 ①體溫＞38.5 ℃應(yīng)給予物理和藥物降溫。②發(fā)病初期應(yīng)臥床休息2～3周，減少機(jī)體耗氧量，避免心肌受累。③應(yīng)給予清淡、易消化、高蛋白、高維生素的流食或半流食，少食干硬、酸性、辛辣食物，保證充足的水份供應(yīng)，小兒每天飲水量大約為1 000～1 500 mL、年長(zhǎng)兒為1 500～2 000 mL。④皮膚護(hù)理：注意保持皮膚清潔，每天用溫水清洗皮膚，及時(shí)更換衣服，衣服應(yīng)質(zhì)地柔軟、清潔干燥，避免刺激皮膚。保持手的清潔更為重要，應(yīng)剪短指甲，勿搔抓皮膚，防止皮膚破潰感染。⑤肝脾的護(hù)理：肝腫大、轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)可口服維生素C及肝太樂(lè)以保護(hù)肝臟，此病不會(huì)引起慢性肝炎；脾腫大時(shí)應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)(特別是在發(fā)病的第2周)，以免發(fā)生外傷引起脾破裂。⑥淋巴結(jié)腫大者要注意定期復(fù)查血常規(guī)，因淋巴結(jié)消退比較慢，可達(dá)數(shù)月之久。如發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫痛、體溫升高等情況，及時(shí)去醫(yī)院就診。

5.2 抗病毒治療 首選更昔洛韋5～10 mg/(kg·d)，靜脈滴注，1次/d，療程7～10 d；或阿昔洛韋，每次5 mg/kg，靜脈滴注，3次/d，療程7～10 d。干擾素常用量：＜12歲者106U/d，1次肌內(nèi)注射；≥12歲者2×106U/d肌內(nèi)注射，療程5～7 d。

5.3 對(duì)癥治療 轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)可選用聯(lián)苯雙酯0.5 mg/kg，3次/d；齊墩果酸0.6～l mg/kg，3次/d；給予古拉定0.3 g/d保肝，靜脈滴注或肌內(nèi)注射均可。5.4 繼發(fā)感染 可酌情使用抗生素，咽部標(biāo)本培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)其他病原菌，或咽部、扁桃體繼發(fā)其他細(xì)菌感染時(shí)，可選用紅霉素30～50 mg/(kg·d)，分1～2次靜脈滴注，注意濃度為0.5～l mg/mL；亦可用甲硝唑7.5～15 mg/kg，3次/d。對(duì)于無(wú)癥狀咽部鏈球菌攜帶者，不主張使用抗生素，青霉素類抗生素易引發(fā)多發(fā)性皮疹。

5.6 脾破裂 應(yīng)立即輸血，并行手術(shù)治療。

6 預(yù)后

本病病程一般為2～3周，屬自限性疾病，大多數(shù)患兒預(yù)后良好，除對(duì)EB病毒防御缺陷或有罕見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥的患兒外，大多數(shù)能完全恢復(fù)。病死率約為1%～2%，多為嚴(yán)重并發(fā)癥所致。少數(shù)患兒病程遷延，轉(zhuǎn)為慢性EBV感染，主要是因?yàn)镋BV在B淋巴細(xì)胞中不斷復(fù)制，表現(xiàn)為易疲勞、低熱、淋巴結(jié)及脾腫大、低血壓、低血糖等，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。有少數(shù)傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒，由于長(zhǎng)期發(fā)熱、多臟器受累，粒細(xì)胞減少和丙種球蛋白缺少而發(fā)展為淋巴細(xì)胞增生紊亂。

7 預(yù)防

目前，本病尚無(wú)有效預(yù)防措施。急性期患兒應(yīng)進(jìn)行呼吸道隔離，其呼吸道分泌物應(yīng)使用漂白粉等消毒。疫苗尚在研制中。