電子輸尿管軟鏡治療腎中、上盞憩室結石

梁福律 鄭健忠 林劍峰 郭昭建 范先明 胡力仁 張遵俊 涂建平 葉振楊

(福建中醫(yī)藥大學附屬廈門市第三醫(yī)院泌尿外科，廈門 361100)

腎盞憩室通過細小的通道與腎集合系統(tǒng)相通，其內(nèi)充滿尿液，若尿液引流不暢，可并發(fā)結石或感染，進而出現(xiàn)血尿、腰痛、發(fā)熱等表現(xiàn)。有癥狀的腎盞結石需手術治療。我院2013年4月～2016年8月采用電子輸尿管軟鏡治療19例腎盞憩室結石，取得滿意的療效，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，男8例，女11例。年齡25～59歲，平均41.9歲。均有腰痛，合并血尿3例，泌尿系感染2例。均行彩超、IVP及CTU等檢查明確診斷腎盞憩室結石，左側11例，右側8例，位于上盞12例，中盞7例，結石長徑0.8～2.1 cm，平均1.4 cm。3例曾行體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治療，均無結石排出。

納入標準：有癥狀的單側中盞或上盞憩室結石，無絕對手術禁忌證。

1.2 手術方法

術前均留置雙J管2周。腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉。截石位，拔除雙J管，Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡沿斑馬導絲置入患側輸尿管直至腎盂，保留斑馬導絲退鏡。沿斑馬導絲置入COOK F14輸尿管軟鏡鞘，到達腎盂輸尿管連接部。將Olympus電子輸尿管軟鏡(URF-V)置入軟鏡鞘，直視下到達腎盂。探查腎盂腎盞，找到憩室頸口。若憩室頸口難以尋及，可經(jīng)軟鏡通道注入亞甲藍幫助尋找頸口(逆行加壓推注10%亞甲藍，約5 min后，沖凈集合系統(tǒng)內(nèi)殘留亞甲藍，仔細觀察亞甲藍噴出點，即為腎盞憩室開口)。對于軟鏡難以進入的頸口，用科醫(yī)人鈥激光低能逐步切開(200 μm光纖，10 Hz，0.8～1.0 J)，直至輸尿管軟鏡順利進入腎盞憩室內(nèi)，找到結石，調(diào)節(jié)鈥激光功率(10～15 Hz，0.8～1.0 J)，將結石擊碎至≤3 mm。留置斑馬導絲，沿斑馬導絲留置F6雙J管。留置雙J管8周，拔除雙J管后1個月復查雙腎CT，了解有無結石殘留。無結石殘留或結石≤3 mm為碎石成功，結石殘留>3 mm為碎石失敗。

2 結果

全組均順利置入輸尿管軟鏡鞘，輸尿管軟鏡均可順利進入腎盂，其中8例憩室頸口狹窄予切開后順利進入腎盞憩室。17例(89.5%)碎石成功，2例(10.5%)碎石失敗(殘留結石>3 mm，術后3個月均行ESWL治療，1個月后復查結石排出)。手術時間(從留置軟鏡鞘開始至留置雙J管成功止)75～130 min，平均95.5 min。術中均無輸尿管撕脫、穿孔等嚴重并發(fā)癥，術后發(fā)熱1例(體溫>38.5 ℃，予加強抗感染后體溫降至正常)，術后明顯血尿1例(對癥止血處理后好轉(zhuǎn))。術后住院時間3～10 d，平均5.3 d。癥狀均完全消失。1例拔除雙J管后1個月復查未見結石殘留，以后未復查；16例術后6個月復查雙腎CT，均無結石復發(fā)。

3 討論

文獻報道腎盞憩室發(fā)生率為0.2%～0.6%[1]，9.5%～50%的腎盞憩室合并結石[2]。無癥狀或癥狀輕微的腎盞憩室可予保守治療，并長期隨訪觀察。腎盞憩室合并結石者，常可繼發(fā)腰痛、感染、血尿等癥狀，且結石可反復刺激憩室內(nèi)壁而增加惡變風險，因此，對于腎盞憩室合并結石應積極予以外科干預。因腎盞憩室結石由尿液淤積和代謝因素共同作用而形成，故對于腎盞憩室結石的治療需在清除結石的同時改善腎盞憩室的引流。目前處理腎盞憩室結石的主要方法有開放手術、ESWL、經(jīng)皮腎鏡取石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、腹腔鏡手術及輸尿管軟鏡碎石術。開放手術包括單純處理憩室、腎部分切除等，但因創(chuàng)傷大，目前僅在微創(chuàng)手術無法處理時方才使用。ESWL創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，但由于腎盞憩室通道細小，擊碎的結石難以順利排出，Turna等[3]使用ESWL治療平均直徑11.7 mm的腎盞憩室結石38例，隨訪3個月僅8例(21%)結石排出。且ESWL不能改善憩室引流，復發(fā)率高。本組3例曾行ESWL，均無結石排出。PCNL可在取出結石的同時進行憩室盞頸部切開及擴張，結石清除率高。范濤等[4]采用PCNL治療腎盞憩室結石，結石完全清除率為89.7%(26/29)。但若腎盞憩室位于腎腹側，則建立經(jīng)皮腎通道難度大，且腎鏡需要通過一銳角才能到達腎盞頸部，易造成腎實質(zhì)撕裂出血。腹腔鏡主要適用于位于腹側、腎實質(zhì)表面、囊壁較薄的腎盞憩室[5]，且對殘存憩室頸部縫合要求高，有漏尿等并發(fā)癥。

輸尿管軟鏡創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，對于腎盞憩室結石，不僅可以處理結石，同時還可以應用鈥激光切開腎盞憩室頸部，改善引流，緩解癥狀。電子輸尿管軟鏡較纖維軟鏡有了質(zhì)的飛越，圖像放大率進一步增加，內(nèi)置電荷耦合元件(charge-coupled device，CCD)，圖像明顯清晰，且無摩爾紋[6]，辨認憩室頸部開口更容易，提高成功率。

雖然電子輸尿管軟鏡靈活性較纖維軟鏡進一步增加，但對于腎下盞憩室，仍會出現(xiàn)軟鏡無法到達結石位置、切開盞頸困難或彎曲度過大引起激光光纖折斷的情況。因此，腎下盞憩室結石為軟鏡碎石的相對禁忌證。劉可等[7]報道憩室位于上盞占48.9%，中盞29.7%，下盞僅21.4%。Brian等[8]認為對于腎上、中盞憩室結石，輸尿管軟鏡可作為一線治療方案。范濤等[4]報道26例腎盞憩室行輸尿管軟鏡治療，認為中、上盞憩室結石清石成功率明顯高于腎下盞結石。我們采用電子輸尿管軟鏡處理腎中、上盞憩室結石，清石率達89.5%(17/19)。

輸尿管軟鏡治療腎盞憩室的關鍵是準確尋及腎盞憩室頸部。術前可行IVP及CTU檢查了解憩室位置及憩室通道。術中可根據(jù)術前影像學資料對重點位置仔細尋找。本組6例憩室開口尋找困難，采用逆行注入亞甲藍的方法輔助尋找，均獲成功。張大虎等[9]報道推注造影劑入腎盂，在X線下尋找憩室開口。張際青等[10]在超聲引導下穿刺腎盞憩室，成功后經(jīng)穿刺通道注入亞甲藍，并于輸尿管軟鏡下觀察憩室開口，對于仍觀察不到者，經(jīng)穿刺通道置入導絲，并抖動導絲輔助輸尿管軟鏡切開。

確定腎盞憩室頸部開口后，需采用鈥激光切開頸口。需以低能量逐步切開，我們多采用0.8～1.0 J，10 Hz切開。光纖需垂直頸口平面，并根據(jù)術前影像學中憩室頸部長度、方向把握切開范圍，切勿切入過深，切入腎實質(zhì)，形成假道、引起出血導致手術失敗。Waingankar等[1]向憩室頸部插入導絲擴張，再切開通道。術中應盡量擴大憩室頸部，以利于術后排石及改善腎盞憩室引流，但切開過程中也存在出血風險。本組1例因切開過程中出血，進入憩室后視野受限，導致術后結石殘留。腎盞憩室因頸部局限，術后結石常不易排出。術中鈥激光可采用高頻低能，從結石邊緣“蠶食”結石，并盡量將結石擊碎至3 mm以下，對于較大碎塊，可用套石籃取至腎盂碎石，低壓沖洗腎盞憩室，以加快碎石排出。

綜上所述，我們認為，對于腎中、上盞憩室結石，選擇清晰度及靈活性更佳的電子輸尿管軟鏡治療安全、有效。

1 Waingankar N,Hayek S,Smith AD,et al. Calyceal diverticula：a comprehensive review.Rev Urol,2014,16(1):29-43．

2 Auge BK,Maloney ME,Mathias BJ,et al.Metabolic abnormalities associated with calyceal diverticular stones.BJU Int,2006,97(5):1053-1056．

3 Turna B,Raza A,Moussa S,et al.Management of calyceal diverticular stones with extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy:long-term outcome. BJU Int,2007,100(1):151-156.

4 范 濤,馬偉明,周榮升,等.輸尿管軟鏡及微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石處理腎盞憩室結石療效比較.東南大學學報(醫(yī)學版),2015,34(6)：978-981.

5 Casale P,Grady RW,Feng WC,et al.The pediatric caliceal diverticulum:diagnosis and laparoscopic management.J Endourol,2004,18:668-671．

6 Stephen M,Erik H,Anup PM.First digital flexible ureterorenscopy:initial experience.J Endourol,2008,22(1):47-49.

7 劉 可,肖春雷,劉余慶,等.輸尿管軟鏡下鈥激光憩室頸部切開及碎石治療微小出口腎盞憩室結石.北京大學學報(醫(yī)學版),2015,47(4):618-621.

8 Brian KA，Ravi M，John K，et al．Endoscopic management of symptomatic caliceal diverticula:a retrospective comparison of percutaneous nephrolithotripsy and ureteroscopy.J Endourol,2002,16:557-563．

9 張大虎,劉修恒,張小平,等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療24例腎盞憩室結石.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2014,8(4):21-23.

10 張際青,王 勇,田溪泉,等.超聲引導穿刺輔助輸尿管軟鏡治療腎盞憩室結石的臨床分析.中華泌尿外科雜志,2016,37(2):98-102.