基于HL7CDA的移動電子病歷設(shè)計與實現(xiàn)
2018-01-19 11:35:34汪麗君王勇龔成
軟件導刊 2018年10期
汪麗君 王勇 龔成
摘要：為使醫(yī)院信息系統(tǒng)更好地服務(wù)于病患者，基于HL7 CDA設(shè)計了移動電子病歷。遵循HL7 CDA國際標準對移動電子病歷信息的結(jié)構(gòu)與語義進行定義，根據(jù)HL7中國委員會發(fā)布的5個CDA規(guī)范，在內(nèi)容上對移動電子病歷進行規(guī)范；在信息編碼方面使用國際通用或已發(fā)布的標準或編碼系統(tǒng)，使用XSL技術(shù)對CDA文檔樣式進行定義，完成移動電子病歷可視化。以智能手機作為移動病歷可視化和管理的載體，實現(xiàn)真正意義上個人病歷文件的移動存儲和管理。
關(guān)鍵詞：移動電子病歷；HL7；臨床文檔架構(gòu)；XSL
DOIDOI：10.11907/rjdk.181095
中圖分類號：TP319
文獻標識碼：A 文章編號：1672-7800（2018）010-0141-03
英文摘要Abstract：
This article studies the design and implementation of mobile electronic medical records based on the HL7 CDA. We define the structure and semantics of mobile electronic medical record information according to the HL7 CDA international standards.We regulate the content of mobile electronic medical records according to the HL7 China released five CDA norms. For information coding， we use the internationally accepted and published standards or coding system.To implement the CDA document style definition，we employ XSL technology.Finally，we design an Android application as a vehicle for mobile case visualization and management that enables the mobile storage and management of personal medical records in its true sense.
英文關(guān)鍵詞Key Words：mobile electronic medical records；HL7；clinical document architecture；XSL
0 引言
隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)研究重點從“以財務(wù)管理”為中心向“以病人為中心”轉(zhuǎn)移，電子病歷成為醫(yī)學信息研究的新課題[1]。目前電子病歷研究方向普遍為病歷存儲、管理以及醫(yī)院間信息共享[2]等。電子病歷對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè)提供了極大便利，但沒有惠及群眾，病人所接受的病歷、化驗結(jié)果依舊是紙質(zhì)的，對這些來自不同醫(yī)療機構(gòu)和不同檢查項目的病歷文件進行保存和管理很繁雜。本文提出“移動電子病歷”概念，實質(zhì)是精簡版的電子病歷，它包含紙質(zhì)病歷中的所有條目，目的是取代紙質(zhì)病歷文件，是對個人病歷文件進行存儲、管理、可視化的新方案。
HL7臨床結(jié)構(gòu)文檔（CDA）[3-4]是HL7組織專門開發(fā)的一套臨床文檔交換標準。臨床文檔是一份包含了臨床觀察和臨床服務(wù)的文件，是對一個完整信息對象的定義，可包含文字、影像、聲音或其它多媒體內(nèi)容[5]。HL7臨床結(jié)構(gòu)文檔定義臨床文檔結(jié)構(gòu)與語義的文件標記規(guī)范，是電子病歷設(shè)計的常用標準[6]，所以本文參考CDA標準進行移動電子病歷設(shè)計。
1 技術(shù)路線
HL7臨床結(jié)構(gòu)文檔是一套針對以交換為目的的臨床文檔，定義其結(jié)構(gòu)與語義的文件標記規(guī)范[7]，信息編碼、內(nèi)容規(guī)范和文檔樣式雖然并不屬于CDA范疇，但是要使用CDA就必須考慮這些問題。
1.1 信息編碼
觀測指標標識符邏輯命名與編碼（LOINC）[8]是目前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)最常用的編碼系統(tǒng)，除了LOINC編碼系統(tǒng)外，國家衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所整理了醫(yī)院信息系統(tǒng)相關(guān)國家標準，并頒布了55個標準，包括ICD-9、國家名稱、民族名稱、設(shè)備名稱等[9]，使用信息編碼可提高移動電子病歷在異構(gòu)系統(tǒng)中的可讀性。
1.2 文檔內(nèi)容
2013年的HL7 China第二屆理事會第四次會議上，各機構(gòu)代表共同討論通過了“病案首頁”、“成人健康體檢報告”、“出院摘要”、”門診就診摘要”和“檢驗結(jié)果報告”共5個 CDA 規(guī)范 [10]，這5個規(guī)范分別對5類CDA文檔樣式、內(nèi)容和相應(yīng)注意事項等進行了規(guī)范[11]，在對移動電子病歷內(nèi)容設(shè)計時必須參照CDA的這5個規(guī)范。
1.3 文檔樣式
CDA的結(jié)構(gòu)基于可擴展標記語言（Extensible Markup Language，XML），以XML 樹狀結(jié)構(gòu)格式作為臨床文件的交換標準[12]。XSL技術(shù)是將一種XML文檔轉(zhuǎn)換成另一種XML結(jié)構(gòu)文檔[13]。HTML或XHTML作為特殊的XML文檔格式，能通過瀏覽器直接可視化。所以，可將臨床文檔XML中的某些元素或值轉(zhuǎn)換為（X）HTML元素，完成移動電子病歷樣式定義。
1.4 實現(xiàn)方法
參照HL7 CDA和HL7中國委員會發(fā)布的5個CDA規(guī)范建立移動電子病歷，在信息編碼上必須使用國際通用或已發(fā)布的標準，通過XSL技術(shù)完成CDA文檔樣式定義。使用手機應(yīng)用作為移動病歷可視化和管理的載體。
1.5 需求設(shè)計
設(shè)計過程中考慮最小需求，排除冗余信息，設(shè)計出符合標準、專業(yè)需求、真正有價值的移動電子病歷。移動端應(yīng)用必須簡潔、美觀、操作簡便。
2 移動電子病歷設(shè)計
2.1 移動病歷結(jié)構(gòu)定義
CDA文檔以
2.2 CDA文檔頭部
HL7 China CDA規(guī)范Header部分，分別對文檔活動類、參與者類、活動關(guān)聯(lián)類實例對象的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)進行約束，本文在CDA的Header部分也從這3個方面進行設(shè)計。
2.2.1 文檔活動類
CDA（Clinical Document Architeture）頭部文檔類定義參考消息模型是RMIM。文檔信息類有id（文檔唯一標識符）、code（文檔類型編碼）、title（文檔標題）、effectiveTime（文檔創(chuàng)建時間）、confidentialityCode（文檔保密級別）、languageCode（文檔語言類型編碼）、setId（文檔集合編碼）、versionNumber（文檔版本號）等信息。
2.2.2 參與者類
參與者類對象可以是自然人、記錄對象、機構(gòu)甚至機器，如作者對象、患者記錄對象、文件保管機構(gòu)對象或其它醫(yī)療衛(wèi)生活動參與方等等，每種對象包含的信息內(nèi)容必須參照CDA的5個規(guī)范。
2.2.3 活動關(guān)聯(lián)類
活動關(guān)聯(lián)類主要是檢驗項目醫(yī)囑 inFulfillmentOf對象、檢驗醫(yī)囑執(zhí)行信息documentOf對象、檢驗報告版本信息relatedDocument對象、文檔中醫(yī)療衛(wèi)生事件的就醫(yī)場景componentOf對象設(shè)計。這些對象記錄的內(nèi)容與醫(yī)療場景相關(guān)，在移動電子設(shè)計過程中可以省略，有需要也可酌情添加，只要按照CDA規(guī)范添加的文檔符合HL7標準即可。
2.3 CDA文檔主體部分
文檔體約束中，每類文檔定義不同，但總體結(jié)構(gòu)大致相似。圖1是文檔體的一個完整結(jié)構(gòu)設(shè)計（彩圖見封二），紅色框框出的是一個
3 移動電子病歷可視化
3.1 XSL樣式定義
生成的CDA文件頭部包括病患、作者、審核者、文檔保管者、文檔等信息。將CDA標簽元素中的內(nèi)容轉(zhuǎn)換成網(wǎng)頁格式 （HTML），使用表格展示在頁面上。
下面以“送檢科室”為例說明XSL轉(zhuǎn)換過程。
（1）圖2代碼是將CDA頭部信息中的“送檢科室”在HTML中用表格顯示，代碼使用
（2）將CDA結(jié)構(gòu)體中的可讀文本區(qū)域（ 3.2 移動應(yīng)用端檢驗報告的可視化結(jié)果 圖5是檢驗報告在移動應(yīng)用端的可視化結(jié)果。左1是移動病歷應(yīng)用主頁，左2是當前用戶的所有病歷展示，當前用戶只有一個名為“北京市垂楊柳醫(yī)院的檢驗科報告單”的病歷文件，創(chuàng)建時間是2017年4月15日，點擊可直接查看詳情。左3、左4分別顯示化驗單頭部信息（患者姓名、性別、出生年月、病患號、送檢科室、送檢單位、送檢醫(yī)生、審核醫(yī)生、報告所屬單位、檢查時間）和每個檢驗項目的具體信息（項目名稱、結(jié)果值、水平、單位、參考范圍、檢測方法）。 4 結(jié)語 移動電子病歷實現(xiàn)了不同醫(yī)療機構(gòu)和不同檢查項目的病歷文件在個人終端上保存和管理，方便用戶存儲、查看、管理病歷文件，解決了紙質(zhì)病歷在存儲和管理過程中的弊端。本文移動病歷設(shè)計完全參考HL7臨床文檔結(jié)構(gòu)（CDA）標準，基于CDA結(jié)構(gòu)標記的設(shè)計模板設(shè)計XSL，對所有符合CDA標準的病歷文件進行可視化顯示。今后需要考慮文件傳輸過程中的完整性和安全性，可使用數(shù)字簽名技術(shù)[15]，設(shè)置訪問控制及身份驗證[16]，確保信息安全。、
、 等，并使用
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（責任編輯：杜能鋼）
