三種填塞材料治療尿毒癥合并鼻腔出血療效的觀察

馬林祥，李曉瑜，楊欣欣

（濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東 濟寧 272029）

鼻出血是耳鼻咽喉科臨床常見的疾病，鼻腔與外界直接相通，鼻黏膜內有豐富的血管，易受到各種因素的影響而導致鼻出血，目前鼻內鏡下止血應用較為廣泛，但全身疾?。蚨景Y、血液系統(tǒng)疾?。┧卤乔怀鲅R床治療較困難[1]。鼻腔填塞為臨床治療此類難治性鼻腔出血的基本方法，也是最為有效的方法[2]。本文觀察對比分析了我科近2年應用凡士林紗條、膨脹海綿與鼻腔通氣止血器治療尿毒癥合并鼻腔出血的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科于2014-01～2016-01共治療尿毒癥合并難治性鼻出血患者136例，其中男79例，女57例；年齡16～67歲，平均52.2歲。其中雙側出血44例，共計180側。

患者的納入標準為：鼻出血48小時以上，一般的止血方法 （按壓鼻翼、止血藥物和冰袋前額冷敷） 無效或鼻腔后部或廣泛出血無法用鼻內鏡止血者，排除標準：鼻腔結構明顯異常，無法行鼻腔填塞者；填塞無效，改用其他方法止血者。

在對患者進行鼻出血處理前，事先告知患者需采用的止血方法并征得患方同意。治療方案得到院倫理委員會批準。

1.2 材料介紹

凡士林紗條：尺寸為10 cm×10 cm，紹興振德醫(yī)用敷料有限公司生產，批準文號：浙藥管械（準）字2003第2640076號。

膨脹海綿：尺寸為8.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，商品名艾氟隆Ivalon膨脹海綿，美國康奈提格州IFirstAidBandage公司生產，批準文號：國食藥監(jiān)械 （進 ）字2004第2661565號。

鼻腔通氣止血器：鼻腔通氣止血器主要由氣囊、鼻塞和雙向氣閥組成（沈陽康達科技開發(fā)有限公司專利產品，專利號：2L99223137.x）。

1.3 技術路線

將180側出血鼻腔，分為凡士林紗條組、膨脹海綿止血組和鼻腔通氣止血器組，每組60側。

干預方法：①凡士林紗條止血組用凡士林紗條鼻腔填塞止血。②膨脹海綿止血組用的膨脹海綿鼻腔填塞止血。3鼻腔通氣執(zhí)行器組：用鼻腔通氣執(zhí)行器填塞止血。填塞物留置鼻腔時間均為48～72 h，止血前先用1%丁卡因和1%鹽酸麻黃素噴霧鼻腔，再用1%丁卡因和1%鹽酸麻黃素棉片收斂麻醉鼻腔。如果一側鼻腔填塞未能控制出血，考慮雙側鼻腔出血者，選擇合適材料填塞對側鼻腔。所有患者在鼻腔填塞后給予抗生素防控感染及止血藥物治療，對過度焦慮患者給予鎮(zhèn)靜治療，并按照原發(fā)病給予腎內科綜合治療。囑患者臥床休息。

評判標準：

患者鼻部疼痛和（或）頭痛以視覺模擬評分法（VAS）進行評分，0分為無痛，10分為最劇烈的疼痛；取出填塞材料后鼻腔出血情況[3]：無出血即出血量極少，無需處理；少量出血即出血量＜5 mL，麻黃素棉片收斂1次即可止血；出血即5 mL＜出血量＜10 mL，麻黃素棉片收斂2次可止血，依次類推計算出血量。同時由專科醫(yī)師根據Lund-Kennedy內鏡黏膜形態(tài)評分系統(tǒng)評判[4]，填塞前后鼻腔水腫、鼻漏、結痂及瘢痕情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有研究資料數(shù)據均應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料值用均值±標準差（±s）表示，兩個樣本的比較采用x2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2 結 果

三組患者疼痛評分（圖1、圖2），即刻疼痛凡士林紗條組較其余兩組明顯疼痛，P＜0.01，差別有統(tǒng)計學意義；8小時疼痛凡士林紗條組、膨脹海綿組及鼻腔通氣止血器組兩兩比較差別無統(tǒng)計學意義；48小時時凡士林紗條組與鼻腔通氣止血器疼痛差別有統(tǒng)計學意義，P＜0.01；凡士林紗條組與膨脹海綿組疼痛無統(tǒng)計學意義；膨脹海綿組與鼻腔通氣止血器組疼痛有明顯統(tǒng)計學意義，P＜0.01。出血（表1）：三組兩兩比較均有統(tǒng)計學意義；Lund-Kennedy內鏡黏膜形態(tài)評分（表1）：三組兩兩比較均有統(tǒng)計學意義。

圖1 三組患者疼痛評分比較

圖2 三種填塞材料疼痛趨勢比較

表1 三組患者出血、Lund-Kennedy內鏡黏膜形態(tài)評分比較（ ±s）

表1 三組患者出血、Lund-Kennedy內鏡黏膜形態(tài)評分比較（ ±s）

分組 出血（mL） L-K評分（分）一13.63±4.73 6.08±1.31二6.60±3.23 3.98±1.17三3.11±1.60 2.45±1.02

3 討 論

鼻出血是耳鼻咽喉科臨床常見的疾病，鼻腔任何地方均可發(fā)生出血，據我們觀察大多數(shù)鼻出血發(fā)生在鼻中隔Litter區(qū)、嗅裂區(qū)或下鼻道，可以占到鼻出血病例的70%～80%，鼻內鏡下給予微波、電凝燒灼、微填塞等方法大多可治愈。而本研究所涉及的鼻出血病例均為尿毒癥合并鼻出血，行前鼻鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)出血點、反復發(fā)作，內鏡檢查見鼻腔廣泛出血，粘膜易出血，無法采用上述方法止血——止血困難，嚴重者會加重原有疾病，甚至危及患者生命。我們認為鼻腔填塞仍為治療本組鼻出血重要方法。

鼻出血后選擇何種填塞止血材料，一直是耳鼻喉科醫(yī)師關注的重點。凡士林紗條填塞方式較靈活，有經濟、可靠等優(yōu)點。但凡士林紗條親和力差，生物相容欠佳的缺點。而高膨脹海綿是一種高分子材料，含有大量被壓縮的腔隙，具有高度的親和力，遇水、遇血迅速膨脹，體積的10增大，柔韌有彈性。鼻腔通氣止血器的優(yōu)點是能即時有效的保證止血，操作簡單，減少處置給患者帶來的痛苦，易安放易摘取，組織反應輕，同鼻腔粘膜沒有粘連，不會造成取出氣囊后粘膜滲血或再出血。三種填塞材料填塞后疼痛縱向比較，凡士林紗條組患者疼痛填塞時最重，后逐漸減輕；膨脹海綿組填塞時疼痛輕微，后疼痛逐漸加重，8小時及48小時時疼痛接近凡士林紗條組；鼻腔通氣止血器組填塞時疼痛輕微，8小時時疼痛加重，與膨脹海綿組接近，48小時時疼痛明顯減輕。填塞即刻凡士林紗條組疼痛明顯，與其余兩組比較有統(tǒng)計學意義。我們分析，主要原因為凡士林紗條填塞前后體積不能改變，填塞時疼痛明顯；而膨脹海綿與鼻腔通氣止血器填塞前均處于較小體積，填塞到位后通過注水或注氣方法使體積增大到原來數(shù)倍，達到壓迫止血效果；但隨著時間推移，脹海綿、鼻腔通氣止血器對創(chuàng)面及黏膜壓力持續(xù)存在，鼻腔疼痛及頭痛較前加劇，8小時時與凡士林紗條填塞組比較無明顯統(tǒng)計學意義；48小時時由于鼻腔通氣止血器緩慢放氣，疼痛較其余兩組明顯減輕，有明顯統(tǒng)計學意義。另外，我們強調，因為鼻腔通氣止血器預留了通氣管，填塞期間不影響鼻腔通氣，患者吞咽活動無明顯影響；其余兩組因不能通氣填塞后表現(xiàn)為吞咽不暢，影響進食，同時導致耳部不適，特別是雙側填塞患者。止血效果觀察，三組間兩兩比較明顯統(tǒng)計學意義，我們分析與凡士林紗條親和力差，與組織粘連，加之填塞時與鼻腔粘膜摩擦，所致?lián)p傷，撤出時出血最多；膨脹海綿親和力好，與組織無粘連，填塞時體積較小，與鼻腔粘膜摩擦小，撤出時出血較凡士林紗條明顯減少；鼻腔通氣止血器組織反應輕，與組織無粘連，填塞與取出時體積可明顯變小（放氣），出血更少。Lund-Kennedy內鏡黏膜形態(tài)評分系統(tǒng)評分示：三組間兩兩比較有統(tǒng)計學意義；凡士林紗條組鼻腔粘膜損傷最重，鼻腔通氣止血器組粘膜損傷最輕，膨脹海綿組居中，我們分析本研究結果與填塞與撤出時填塞物對鼻腔粘膜損傷、填塞時填塞物對組織壓力是否變化（可調）及周圍組織對填塞材料本身反應有關。

總之，鼻腔通氣止血器操作簡單，安全可靠，對鼻腔黏膜損傷小，局部反應輕，患者痛苦小，臨床應用效果優(yōu)良，特別適合鼻內鏡不能止血的尿毒癥等廣泛鼻腔出血患者。

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[2] Kim J,Yadava M,An IC.Coagulopathy and Extremely Elevated PT/INR after Dabigatran Etexilate Use in a Patient with End-Stage Renal Disease.Case Rep Med,2013.

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[4] García Callejo FJ,Bécares Martínez C,Calvo González.Epistaxis and dabigatran,a new non-vitamin K antagonist oral anticoagulant[J].Acta Otorrinolaringol Esp,2014,65(6):346-54.