SHPT患者圍手術期術后兩種補鈣方式療效比較

喬 健，牛建華?，木拉提，鐘 晨，梁學奇，趙 宇，劉欣菊

（新疆石河子大學第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832000）

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（Secondary hyperparathyroidism，SHPT）是指各種原因所致的低血鈣或高血磷刺激甲狀旁腺過度分泌甲狀旁腺素（Parathygland，PTH）引發(fā)的綜合征。我院治療經內科治療無效的繼發(fā)性甲狀旁腺亢進疾病，外科手術治療均采用甲狀旁腺全切+前臂移植術。術后最重要的并發(fā)癥是低血鈣，為此需補充大量元素鈣，但目前尚無這方面的指南[1]。目前我院目前圍手術期術后補鈣方式有兩種，分別采用廣東省人民醫(yī)院和中日友好醫(yī)院指導的補鈣方式。廣東省人民指導的補鈣方式：術后當天：根據術前iPTH濃度補鈣（鈣劑量=iPTH/100），每日補鈣4次，持續(xù)3～4天，術后第一天：泵入鈣不變，加口服骨化三醇0.5 μg，Bid，碳酸鈣2.25 Tid。術后第二-四天：若血鈣＜1.8 mmol/L，泵入鈣加倍，骨化三醇1-2 μg，Bid，碳酸鈣3.0 Tid，若血磷＜1.0 mmol/L，二磷酸果糖靜滴。中日友好友好醫(yī)院指導的補鈣方式：（1）手術當天：10%的葡萄糖酸鈣100 mL，10 ml/h泵入；（2）術后第一天：泵入鈣不變，加口服骨化三醇0.5 μg，Bid，碳酸鈣2.25 Tid餐前，可加用高鈣透析液（透析液中可加入葡萄糖酸鈣2.25）；（3）術后第二、四天：若血鈣＜1.8 mmol/L，泵入鈣加倍，骨化三醇1-2 μg，Bid，碳酸鈣3.0 Tid，餐前。若血磷＜1.0 mmol/L，二磷酸果糖靜滴?，F將分別采用兩種補鈣方式治療效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均為我院胃腸甲狀腺外科行甲狀旁腺全切+前臂移植術后患者，符合研究對象SHPT患者共28例，其中男性16例，女性12例，平均年齡46.17歲，平均年齡31～67歲，23例為血透患者，5例先行腹透再轉血透，平均透析齡7.5年，透析齡3～12年，原發(fā)病為慢性腎炎（6例）。臨床表現：均有程度不等的骨痛、18例有皮膚瘙癢，2例并發(fā)有自發(fā)性骨折，術前全段甲狀旁腺激素（Intact parathyroid hormoen ，iPTH）水平均＞860 pg/mL。行甲狀旁腺全切+前臂移植時間為2014年8月～2017年5月。術前一天均開始口服羅蓋全0.5 μg/d，術前一天充分血液透析一次，術后常規(guī)給予止血治療，術后分別采用兩種補鈣方式補鈣。廣東省人民醫(yī)院指導補鈣方式記為補鈣方式1，中日友好醫(yī)院指導補鈣方式記為補鈣方式2。

1.2 分組

28例患者按補鈣方式1分為1組14例，按補鈣方式2分為2組14例。

1.3 臨床觀察指標

收集兩組患者手術前iPTH，手術后6小時，術后第1天、術后第2天、術后第3天血鈣（Ca），術后第2天iPTH。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者臨床表現

所有患者骨痛、皮膚瘙癢等癥狀均在術后一周內快速緩解。

2.2 兩組患者手術后實驗室檢查的比較

兩組患者術后第2天iPTH均明顯下降，比較有統(tǒng)計學意義。2組較1組患者術后6小時平均血鈣水平明顯降低，比較有統(tǒng)計學意義。具體術后iPTH、血鈣水平見表1、表2。

表1 兩組患者術后血鈣水平（±s，mmol/L）

表1 兩組患者術后血鈣水平（±s，mmol/L）

注：*2組與1組比較，P＜0.05

鈣（術后6 h） 鈣（術后第一天 鈣（術后第二天） 鈣（術后第三天）1組 2.49±0.19 2.32±0.28 2.54±0.50 2.35±0.28 2組 1.97±0.15* 2.16±0.18 2.25±0.27 2.22±0.28

表2 所有患者手術前后iPTH變化（±s）

表2 所有患者手術前后iPTH變化（±s）

注：*與術前比較，P＜0.05

術前 術后第2天iPTH（mmol/L） 1847.37±860.25 20.06±20.11*

3 討 論

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進經內科治療無效的患者，則需行手術治療，手術可快速改善癥狀，降低甲狀旁腺激素水平。目前手術方式有三種，分別是甲狀旁腺全摘除術（tPTX）、甲狀旁腺次全摘除術（sPTX）（切除三個半腺體，原位保留相對增生程度輕最小腺體的半個或三分之一）、甲狀旁腺全切+后前臂自體移植術。我院目前全部采用甲狀旁腺全切+前臂移植術式。我院的研究資料顯示繼發(fā)性甲狀旁腺亢進術后患者臨床癥狀明顯改善，甲狀旁腺水平顯著下降。甲狀旁腺全切除術后低鈣血癥發(fā)生率高，低鈣血癥是繼發(fā)性甲狀旁腺手術后常見的并發(fā)癥，據報道其發(fā)生率可達73%[2]。術前預防補鈣，術后監(jiān)測血鈣、補鈣對預防低鈣血癥至關重要。通過我院甲狀旁腺全切術后兩種補鈣方法的比較，1組和2組患者術后1，2，3天測血鈣值無明顯差異。兩組補鈣方式在術后1，2，3天均增加口服鈣劑及根據當天測得血鈣值，對補鈣量進行調整。2組在術后6小時測血鈣比1組均值明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義，且2組患者有10例術后6小時測血鈣值低于2.1 mmol/L，1組患者術后6小時血鈣值均高于2.1 mmol/L?？紤]原因可能與方式1在術后當天根據術前iPTH值計算補鈣量，而方式2術后當天補鈣量較為固定有關。目前國外學者則更多的是通過術前的血PTH值或是堿性磷酸酯酶值預測補鈣量，再進行預防性補鈣[3-4]。

[1]李銘新,劉 玲,薛 駿,等.尿毒癥患者甲狀旁腺全切除加前臂移植術后鈣的補充[J].中國血液凈化,2011,3:140-142.

[2]姚 力,張 凌,劉 鵬,等.甲狀旁腺切除術治療難治性甲狀旁腺功能亢進癥89 例療效評價[J].中國血液凈化,2009,8(8)431-436.

[3]NAKAGAWA M,EMOTO A,NASU N,et al.Calcium supplement necessary to correct hypocalcemia after total parathyroidectomy for renal osteodystrophy[J].Int J Urol,2000,7:35-40.

[4]GOH B L,YUDISTHRA M G,HISHAM A N.Alkaline phosphatase predicts calcium requirements after total parathyroidectomy in patients receivingdialysis[J].Br J Surg,2010,97:185-188.