旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折中三角韌帶斷裂的診斷與治療

鄧德鈞 李志忠

旋后-外旋型的踝關(guān)節(jié)骨折是最多的損傷類型，約占所有踝關(guān)節(jié)骨折的80%左右［1，2］。是否進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定是根據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折是否穩(wěn)定決定的，對(duì)于不穩(wěn)性踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療的療效優(yōu)于保守治療［3-5］。外踝骨折聯(lián)合內(nèi)踝損傷，可以是由于內(nèi)踝骨折引起的，也可以是由于三角韌帶撕裂引起的。目前對(duì)于三角韌帶的診斷是有限的，有些作者報(bào)道在穩(wěn)定性骨折中存在有被誤認(rèn)為穩(wěn)定性骨折的不穩(wěn)定性骨折，其預(yù)后較差［6-8］，所以區(qū)分穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折是非常重要的。本文就旋后-外旋型骨折中三角韌帶損傷機(jī)制、診斷手段、治療方法進(jìn)行綜述。

1 踝關(guān)節(jié)三角韌帶的解剖

三角韌帶是踝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)唯一的韌帶，又是踝關(guān)節(jié)諸韌帶中最堅(jiān)強(qiáng)的韌帶，對(duì)防止踝關(guān)節(jié)外翻起到重要的作用［9］。它起自內(nèi)踝，呈扇形向下，止于舟骨、距骨和跟骨，淺層由脛舟韌帶、脛距前韌帶、脛跟韌帶和脛距后韌組成，深層由脛距前韌帶、脛距后韌帶組成。現(xiàn)在已經(jīng)認(rèn)識(shí)到踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)對(duì)維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起更重要的作用，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)中必須更加重視三角韌帶的功能。三角韌帶深層附著于內(nèi)踝的下表面及距骨體部，可防止距骨外移，主要控制距骨的外旋和外翻。相關(guān)研究已經(jīng)證明三角韌帶是控制踝關(guān)節(jié)距骨穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，同時(shí)也是下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定裝置［10］。

2 踝關(guān)節(jié)骨折的機(jī)制

三角肌韌帶損傷的主要原因是內(nèi)翻或后足的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)［6，8，11］。第一次系統(tǒng)研究踝關(guān)節(jié)骨折分型和伴隨的踝關(guān)節(jié)韌帶損傷是由Lauge-Hansen完成。關(guān)于旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的幾個(gè)損傷機(jī)制雖然被一些作者質(zhì)疑，但很多研究仍以他的研究為基礎(chǔ)，很多術(shù)語(yǔ)仍由其命名［12-14］。Lauge-Hansen分型對(duì)于骨折及韌帶損傷的分型研究是基于尸體實(shí)驗(yàn)獲得的。Lauge-Hansen將足固定于旋前位或旋后位，然后進(jìn)行外旋或內(nèi)外翻活動(dòng)。大約80%的踝關(guān)節(jié)骨折都是由旋后-外旋引起的。Lauge-Hansen分型系統(tǒng)認(rèn)為在Ⅰ型骨折中，下脛腓前韌帶撕裂，伴有或不伴有該韌帶附著處的撕脫性骨折，由于足位于旋后位，所以三角韌帶仍然是松弛的。繼續(xù)外旋，距骨撞擊腓骨，造成的骨折線常為前下至后上走行。在Ⅱ型骨折中，三角韌帶仍然是松弛的，骨間橫韌帶、骨間韌帶、下脛腓后韌帶或三角韌帶是完整的。繼續(xù)外旋，距骨外旋達(dá)到極限，足的位置就由旋后位變成外翻位，此時(shí)三角韌帶仍然是完整的，這一階段，腓骨骨折和距骨發(fā)生撞擊，可跟隨下脛腓后韌帶撕脫出一塊較大的骨折塊，稱為Volkmann′s骨折塊。下脛腓后韌帶是非常堅(jiān)韌的，斷裂的可能性較?。?5］。在原始的實(shí)驗(yàn)中，這種累及后踝的骨折或下脛腓后韌帶的撕裂，稱之為Ⅲ型骨折。繼續(xù)外旋，內(nèi)踝骨折就會(huì)發(fā)生。在最開始的報(bào)告里，Lauge-Hansen并沒(méi)有把三角韌帶損傷納入到該型骨折中。在后續(xù)發(fā)表的刊物中，他才指出除了內(nèi)踝骨折，還可以表現(xiàn)為三角韌帶的撕裂，這樣才完善了旋后-外旋的機(jī)制。其他的作者重復(fù)這個(gè)實(shí)驗(yàn)后，指出在Ⅳ型骨折中，骨折的發(fā)生率與韌帶損傷的發(fā)生率相差不大［1，14，16］。其次，Rasmussen發(fā)現(xiàn)主要決定穩(wěn)定性的結(jié)構(gòu)是三角韌帶的深層，即使發(fā)生撕裂，其表面仍可能是完好的［17］。

圖1 典型的旋后-外旋Ⅳ型踝關(guān)節(jié)骨折正側(cè)位片

大約25%的Ⅳ型骨折的病人有內(nèi)踝撕脫性骨折，同時(shí)合并有三角韌帶其中一部分的撕裂［18］。在內(nèi)外踝骨折中，內(nèi)踝骨折可以表現(xiàn)為單純內(nèi)踝撕脫骨折，但常合并有韌帶損傷，而三角韌帶深層的撕裂就經(jīng)常合并發(fā)生，正如一些作者報(bào)道的，內(nèi)踝骨折需警惕三角韌帶深層的撕裂［18，19］。三角韌帶淺層對(duì)比三角韌帶深層是非常薄和脆弱的，而且在足跖曲，外旋的位置時(shí)，三角韌帶淺層是處于緊張狀態(tài)的。因此單純固定三角韌帶淺層附著的內(nèi)踝前丘，是不足以維持內(nèi)踝的穩(wěn)定性的［12，19］。在60%～70%的后丘撕脫性骨折中，腓距后韌帶仍然保持完整，同時(shí)有小的骨折塊附著，而其他的韌帶通常已經(jīng)撕裂［18，20］。旋前-外旋的機(jī)制與旋后-外旋的機(jī)制是相似的，不同點(diǎn)在于足的位置。當(dāng)足處于旋前位置，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)在最開始就處于緊張狀態(tài)。由于經(jīng)常合并發(fā)生內(nèi)踝骨折或三角韌帶撕裂，對(duì)于旋前-外旋型的腓骨骨折，常為不穩(wěn)定性骨折。這類型的骨折，被一些作者報(bào)道為高位腓骨骨折，同時(shí)內(nèi)踝完整。旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折中，三角韌帶損傷的概率要大于以前的共識(shí)，大約在20%～50%［14，21］之間，由于缺乏可靠的診斷手段，這數(shù)據(jù)仍然是被低估的。

圖2 三角韌帶撕脫性骨折DR表現(xiàn)

3 旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折三角韌帶斷裂的診斷

Lauge-Hansen分型對(duì)比Weber分型在診斷韌帶損傷方面，確實(shí)有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但是運(yùn)用Lauge-Hansen分型需要對(duì)踝關(guān)節(jié)的解剖及Lauge-Hansen分型的各個(gè)分型有深入的理解，雖然這些要求都可以通過(guò)學(xué)習(xí)來(lái)提高，可是有些學(xué)者就認(rèn)為L(zhǎng)auge-Hansen分型主觀評(píng)價(jià)差異太大，可靠性欠缺［1］。運(yùn)用Lauge-Hansen分型不一致的關(guān)鍵問(wèn)題是有些骨折分型獨(dú)立于Lauge-Hansen分型，有些被考慮為穩(wěn)定性骨折的患者，可能還需要認(rèn)真地檢查是否有內(nèi)側(cè)韌帶深層損傷，所以Lauge-Hansen分型在診斷旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的價(jià)值方面值得商榷［12］。即使Lauge-Hansen分型并不是十分可靠，據(jù)Schuberth等的報(bào)告［18］，91.6%的踝關(guān)節(jié)骨折運(yùn)用Lauge-Hansen分型仍可預(yù)測(cè)三角韌帶是否損傷。旋后-外旋型骨折的關(guān)鍵問(wèn)題是那些不可見的內(nèi)踝損傷。對(duì)看起來(lái)像是穩(wěn)定的旋后-外旋Ⅱ型踝關(guān)節(jié)骨折，沒(méi)有準(zhǔn)確的評(píng)估三角韌帶損傷，就采取保守治療，可能會(huì)引起早期的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。明顯移位的外踝骨折合并三角韌帶深層撕裂在生物力學(xué)機(jī)制上就等同于內(nèi)外踝骨折，最好的治療方式是采取切開復(fù)位內(nèi)固定，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)。很多臨床醫(yī)生依靠癥狀和體征進(jìn)行診斷，如淤血瘀斑、腫脹、壓痛等來(lái)評(píng)估內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)是否完整。當(dāng)臨床癥狀或體征出現(xiàn)時(shí)，提示這里有軟組織損傷，但有可能僅僅是三角韌帶淺層損傷，而深層結(jié)構(gòu)是完整，而三角韌帶淺層的貢獻(xiàn)并不大。原始的X線片提示外踝骨折是在下脛腓聯(lián)合水平，可能存在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，可以采取應(yīng)力位X線片來(lái)診斷是否存在內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷。Pankovich報(bào)道的外旋應(yīng)力試驗(yàn)，被認(rèn)為是檢查內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)是否有損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其也有明顯的缺點(diǎn)，如外旋的力量多大不好把控，疼痛影響檢查結(jié)果等。為了解決這些問(wèn)題，Michelson提出了重力試驗(yàn)，然而重力應(yīng)力X線片的主要局限性在于無(wú)法控制足背伸和跖屈。關(guān)節(jié)鏡可以探查踝關(guān)節(jié)損傷是否存在韌帶撕裂、軟骨損傷，但并不是所有韌帶損傷都能被關(guān)節(jié)鏡發(fā)現(xiàn)的，據(jù)Hintermann報(bào)道只有84.4%的三角韌帶損傷可見，而三角韌帶淺層根本看不到。核磁共振成像有助于確定踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后三角韌帶的完整性和對(duì)踝關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定或軟組織是否損傷存疑的病例進(jìn)行鑒別［18］。B超通常被認(rèn)為是核磁共振成像的一種補(bǔ)充形式。B超的優(yōu)點(diǎn)是成本低、可以動(dòng)態(tài)觀察、可以廣泛應(yīng)用，缺點(diǎn)是主要依靠操作者的主觀診斷。

4 踝關(guān)節(jié)骨折三角韌帶斷裂的治療與新展

早在1987年，Baird和Jackson對(duì)合并三角韌帶撕裂的下脛腓聯(lián)合水平的腓骨骨折的最佳治療方式進(jìn)行文獻(xiàn)回顧。在三角肌韌帶破裂并且無(wú)韌帶收縮的前提下，行手術(shù)修復(fù)三角韌帶，并達(dá)到較好的預(yù)后效果［8］。這篇文獻(xiàn)，主張手術(shù)修復(fù)三角韌帶并行腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定。然而，最近的文獻(xiàn)認(rèn)為，單純外踝骨折，可僅單純行腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定，不行三角韌帶修復(fù)也能達(dá)到滿意的效果［22］。根據(jù)Neer提出的Neer環(huán)理論，這些是依賴于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)的正常骨骼解剖結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定三個(gè)重要結(jié)構(gòu)的其中兩個(gè)，以實(shí)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。前面觀點(diǎn)的文獻(xiàn)并沒(méi)有評(píng)估三角韌帶是否需要修復(fù)，而且文獻(xiàn)納入的病人量少。此外，還有不同的客觀和主觀結(jié)果測(cè)量結(jié)果，難以協(xié)調(diào)及辨別矛盾觀點(diǎn)的有效性。總上所述，這些研究表明，現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為在滿意的腓骨復(fù)位，同時(shí)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙正常，就沒(méi)必要行三角韌帶的修復(fù)術(shù)。只有在腓骨滿意的切開復(fù)位后，內(nèi)側(cè)間隙仍然增寬，才有必要行內(nèi)踝的切開探查。理論上，軟組織，疤痕組織，韌帶殘留物或軟骨碎片可以插入距骨和內(nèi)踝之間。如果是這樣的案例，這些坎頓物就應(yīng)該被去除，以獲得良好的復(fù)位。

圖3 應(yīng)力外旋試驗(yàn)和重力應(yīng)力試驗(yàn)術(shù)中或術(shù)前行應(yīng)力外旋試驗(yàn)和重力應(yīng)力試驗(yàn)，以判斷三角韌帶是否損傷

5 總結(jié)和建議

已有許多研究對(duì)旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的診斷和治療進(jìn)行了研究。盡管在治療不穩(wěn)定性骨折方面，采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)已達(dá)成共識(shí)，但在看似穩(wěn)定骨折的病例中仍有報(bào)道較差的預(yù)后。Weber分型并沒(méi)將韌帶的損傷情況考慮進(jìn)去，而Lauge-Hansen分型考慮進(jìn)去了。在旋后-外旋Ⅱ型骨折，三角韌帶是完整的，但是旋后-外旋Ⅳ型骨折就是一個(gè)不穩(wěn)定性骨折的表現(xiàn)。在內(nèi)側(cè)間隙增寬超過(guò)四毫米的情況下，進(jìn)行診斷沒(méi)有問(wèn)題，但是在X線顯示的內(nèi)側(cè)間隙正常，仍然可能合并三角肌韌帶破裂。問(wèn)題的關(guān)鍵仍然是缺乏一種最合適的診斷工具，來(lái)評(píng)價(jià)三角韌帶深層的完整性。目前治療這種無(wú)法明確判斷是否為穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折的病人，多采取下脛腓螺釘固定，并于術(shù)后8周后取出。

［1］ Court-Brown CM，McBirnie J，Wilson G.Adult ankle fractures--an increasing problem［J］？Acta Orthop Scand，1998，69（1）：43-47.

［2］ Jensen SL，Andresen BK，Mencke S，Nielsen PT.Epidemiology of ankle fractures.A prospective population-based study of 212 cases in Aalborg，Denmark ［J］.Acta Orthop Scand，1998，69（1）：48-50.

［3］ Bauer M，Bergstrom B，Hemborg A，Sandeg?rd J.Malleolar fractures：nonoperative versus operative treatment.A controlled study［J］.Clin Orthop Relat Res，1985，199：17-27.

［4］ Bauer M，Jonsson K，Nilsson B.Thirty-year follow-up of ankle fractures［J］.Acta Orthop Scand，1985，56（2）：103-106.

［5］ Burwell HN，Charnley AD.The treatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fixation and early joint movement［J］.JBone Joint Surg Br，1965，47（4）：634-660.

［6］ Kristensen KD，Hansen T.Closed treatment of ankle fractures.Stage II supination-eversion fractures followed for 20 years［J］.Acta Orthop Scand，1985，56（2）：107-109.

［7］ Ponzer S，Nasell H，Bergman B，Tornkvist H.Functional outcome and quality of life in patients with Type B ankle fractures：a two-year follow-up study［J］.JOrthop Trauma，1999，13（5）：363-368.

［8］ Yde J，Kristensen KD.Ankle fractures：supination-eversion fractures of stage IV.Primary and late results of operative and non-operative treatment［J］.Acta Orthop Scand，1980，51（6）：981-990.

［9］ Boss AP，Hintermann B.Anatomical study of the medial ankle ligament complex［J］.Foot Ankle Int，2002，23（6）：547-553.

［10］ CLOSE JR.Some applications of the functional anatomy of the ankle joint［J］.J Bone Joint Surg Am，1956，38-A（4）：761-781.

［11］ Stufkens SA，van den Bekerom MP，Knupp M，et al.The diagnosis and treatment of deltoid ligament lesions in supinationexternal rotation ankle fractures：a review［J］.Strategies Trauma Limb Reconstr，2012，7（2）：73-85.

［12］ Gardner MJ，Demetrakopoulos D，Briggs SM，et al.The ability of the Lauge-Hansen classification to predict ligament injury and mechanism in ankle fractures：an MRI study［J］.JOrthop Trauma，2006，20（4）：267-272.

［13］ Jackson R，Wills RE，Jackson R.Rupture of deltoid ligament without involvement of the lateral ligament［J］.Am J Sports Med，1988，16（5）：541-543.

［14］ Lindsjo U.Operative treatment of ankle fracture-dislocations.A follow-up study of 306/321 consecutive cases［J］.Clin Orthop Relat Res，1985，199：28-38.

［15］ Malizos KN，Bargiotas K，Papatheodorou L，et al.The belowthe-ankle circular frame：A new technique for the treatment of displaced calcaneal fractures［J］.JFoot Ankle Surg，2006，45（5）：295-299.

［16］ Cedell CA.Rupture of the posterior talotibial ligament with the avulsion of a bone fragment from the talus［J］.Acta Orthop Scand，1974，45（3）：454-461.

［17］ Rasmussen O.Stability of the ankle joint.Analysis of the func-tion and traumatology of the ankle ligaments［J］.Acta Orthop Scand Suppl，1985，211：1-75.

［18］ Schuberth JM，Collman DR，Rush SM，F(xiàn)ord LA.Deltoid ligament integrity in lateral malleolar fractures：a comparative analysis of arthroscopic and radiographic assessments［J］.J Foot Ankle Surg，2004，43（1）：20-29.

［19］ Pai VS.Medial malleolar fracture associated with deltoid ligament rupture［J］.JFoot Ankle Surg，1999，38（6）：420-422.

［20］ Mengiardi B，Pinto C，Zanetti M.Medial collateral ligament complex of the ankle：MR imaging anatomy and findings in medial instability［J］.Semin Musculoskelet Radiol，2016，20（1）：91-103.

［21］ Hintermann B，Regazzoni P，Lampert C，et al.Arthroscopic findings in acute fractures of the ankle［J］.J Bone Joint Surg Br，2000，82（3）：345-351.

［22］ Toth MJ，Yoon RS，Liporace FA，et al.What's new in ankle fractures［J］.Injury，2017，48（10）：2035-2041.