加速康復(fù)外科在選擇性剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用進(jìn)展

韓肖彤 綜述 藺 莉 審校

(北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 102206)

隨著二胎政策開(kāi)放，高齡、瘢痕子宮、嚴(yán)重合并癥的產(chǎn)婦越來(lái)越多。剖宮產(chǎn)是處理異常分娩、搶救母兒生命的有效方式[1]。選擇性剖宮產(chǎn)是指在宮縮發(fā)動(dòng)前所實(shí)施的剖宮產(chǎn)，又稱擇期剖宮產(chǎn)或計(jì)劃性剖宮產(chǎn)。許多國(guó)家選擇性剖宮產(chǎn)在剖宮產(chǎn)手術(shù)中所占的比例越來(lái)越大[2,3]。但是，作為一種非自然的分娩方式，剖宮產(chǎn)術(shù)存在一定的弊端，如術(shù)后切口疼痛，胃腸功能不能立即恢復(fù)，活動(dòng)、飲食受限，下肢深靜脈血栓形成，腸梗阻，尿潴留，乳汁分泌受到一定影響等[4]。康復(fù)速度直接影響產(chǎn)婦的生活質(zhì)量和母乳喂養(yǎng)率，有效的圍術(shù)期干預(yù)能夠促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)及早期泌乳。剖宮產(chǎn)較自然分娩的住院時(shí)間長(zhǎng)，大多數(shù)在選擇性剖宮產(chǎn)后至少要住院2天。將加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念應(yīng)用于選擇性剖宮產(chǎn)，制定成嚴(yán)格有序、科學(xué)合理的臨床路徑，實(shí)施快速康復(fù)干預(yù)措施，可能促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。本文就ERAS及其在選擇性剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

ERAS又稱快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)，指在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上對(duì)圍術(shù)期病人應(yīng)用一系列優(yōu)化措施，將新的護(hù)理方法、醫(yī)學(xué)新技術(shù)、新理念進(jìn)行重新組合及改進(jìn)，以減輕或避免手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高康復(fù)效果[5]?？焖倏祻?fù)外科理念的研究在20世紀(jì)90年代開(kāi)始出現(xiàn)，2002年丹麥Kehlet等[6]明確提出，改變了很多傳統(tǒng)的圍手術(shù)期的治療方案和措施，其目的是減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低圍手術(shù)期應(yīng)激，安全有效地加快術(shù)后康復(fù)。大部分ERAS流程是在結(jié)直腸手術(shù)的康復(fù)過(guò)程中形成的，婦科、泌尿科和骨科等也采納了這個(gè)概念[7]。目前ERAS在產(chǎn)科尚未廣泛應(yīng)用，相關(guān)研究較少，但隨著剖宮產(chǎn)越來(lái)越多，以及ERAS在外科手術(shù)中日益明顯的優(yōu)勢(shì)，其在選擇性剖宮產(chǎn)中的推廣應(yīng)用勢(shì)在必行。ERAS可能降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，盡早恢復(fù)正常活動(dòng)[8]，提高患者滿意度，增進(jìn)母嬰關(guān)系[9]。胡莎莎等[10]納入13項(xiàng)剖宮產(chǎn)中應(yīng)用ERAS的RCT研究進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示相比于傳統(tǒng)組，ERAS組術(shù)后首次排氣早[加權(quán)均數(shù)差(WMD)=-9.73，95%CI：-12.60～-6.86，P=0.000]，下床活動(dòng)早[WMD=-9.15，95%CI：-11.66～-6.64，P=0.000]，住院時(shí)間短[WMD=-1.90，95%CI：-2.56～-1.24，P=0.000]，泌尿系統(tǒng)感染、寒戰(zhàn)、嘔吐、疼痛等發(fā)生率均降低(均P<0.05)，表明在剖宮產(chǎn)圍術(shù)期應(yīng)用ERAS技術(shù)是安全的，并且能縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，加速產(chǎn)婦康復(fù)。邵翠華等[11]對(duì)300例選擇性二次剖宮產(chǎn)進(jìn)行ERAS組及常規(guī)組的對(duì)照研究，結(jié)果顯示ERAS方案較常規(guī)組可減少術(shù)中出血量[(67.50±12.10)ml vs.(160.32±32.30)ml]，縮短疼痛時(shí)間[(11.32±3.24)h vs.(15.32±3.56)h]，提早排氣時(shí)間[(22.56±5.32)h vs.(28.37±6.20)h]及下地活動(dòng)時(shí)間[(16.21±3.54)h vs.(22.39±5.47)h]，降低住院費(fèi)用[(5023.20±150.89)元vs.(6835.20±256.15)元]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

ERAS途徑主要包括術(shù)前對(duì)患者的宣教、合理的術(shù)前準(zhǔn)備、良好的術(shù)中麻醉和處理、精細(xì)的外科技術(shù)以及術(shù)后有效止痛、盡量減少圍術(shù)期各種應(yīng)激反應(yīng)因素等。

1 術(shù)前宣教

術(shù)前宣教是重要的環(huán)節(jié)。具體內(nèi)容包括：充分告知剖宮產(chǎn)手術(shù)治療的具體實(shí)施方案、術(shù)中可能存在的不適及應(yīng)對(duì)措施及手術(shù)大約所需的時(shí)間，并充分告知ERAS方案具體要求和目的。通過(guò)術(shù)前健康教育，使患者對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)有初步了解，精神放松，肌肉松弛，以緩解患者對(duì)手術(shù)的恐懼及焦慮情緒，使患者積極配合治療和護(hù)理，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

主要包括縮短術(shù)前禁飲食時(shí)間，適當(dāng)飲用部分液體，圍術(shù)期藥物的合理應(yīng)用。

為避免麻醉和手術(shù)過(guò)程中誤吸，術(shù)前禁食12 h、禁水4 h作為擇期手術(shù)的常規(guī)已經(jīng)實(shí)施了半個(gè)多世紀(jì)。曹路英等[12]調(diào)查骨科擇期手術(shù)132例，術(shù)前實(shí)際禁食時(shí)間為12～20 h、禁飲4～10 h，明顯長(zhǎng)于規(guī)定時(shí)間，接臺(tái)手術(shù)的現(xiàn)狀更不容樂(lè)觀。選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)前常規(guī)需禁食至少8 h，禁飲至少6 h，以減少術(shù)中麻醉引起的嘔吐、誤吸及腸脹氣的發(fā)生率。2007年美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of Anesthesiologists,ASA)發(fā)布的產(chǎn)科麻醉臨床指南建議：實(shí)施選擇性剖宮產(chǎn)的無(wú)并發(fā)癥的產(chǎn)婦在麻醉前禁食6～8 h，麻醉前2 h可以飲中等量的清亮液體(如水、無(wú)果肉的果汁、碳酸飲料、清茶、黑咖啡和運(yùn)動(dòng)飲料等)[13]。因此，ERAS主張術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h仍可給予含糖液體，這樣既可以保證良好的體液容量，減少術(shù)中補(bǔ)液量，有利于產(chǎn)婦術(shù)后腸功能的恢復(fù)，還可以減輕空腹時(shí)胃酸對(duì)胃黏膜的損傷，從而降低手術(shù)導(dǎo)致消化道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率[14]。

全面的圍術(shù)期藥物管理能夠優(yōu)化患者的治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥。預(yù)防性應(yīng)用抗生素可減少手術(shù)感染性并發(fā)癥的發(fā)生，常在術(shù)前0.5～2 h靜脈給藥，首選頭孢類抗生素。對(duì)于術(shù)前高度緊張、休息欠佳的患者，手術(shù)前夜可以給予地西泮等，不但可以緩解患者的緊張情緒，良好的休息還可以減少宮縮乏力及產(chǎn)后出血的發(fā)生。

3 麻醉與術(shù)中管理

主要包括采用硬膜外麻醉，手術(shù)室環(huán)境保持最適宜溫度以及母嬰早接觸。

剖宮產(chǎn)通常選用硬膜外麻醉，既可以緩解疼痛，又可以通過(guò)阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后腸麻痹，有利于早期進(jìn)食和活動(dòng)。腹橫肌平面阻滯麻醉較硬膜外麻醉術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)鎮(zhèn)痛效果相似或更好，但持續(xù)時(shí)間短于硬膜外麻醉，且副作用顯著增加[15]。這些結(jié)果在一些Meta分析中也進(jìn)一步得到證實(shí)[16]。麻醉狀態(tài)下機(jī)體對(duì)體溫下降的保護(hù)功能降低，麻醉后血管擴(kuò)張，術(shù)中腹腔開(kāi)放加劇熱量散失，術(shù)中體溫降低是普遍現(xiàn)象。維持術(shù)中正常體溫是減輕手術(shù)應(yīng)激和降低器官功能障礙的重要措施?？梢圆扇√岣呤覝刂?6～28 ℃，使用保溫毯和保溫被防止體溫散失，所有靜脈輸液均加溫至37 ℃，降低低溫引起的不良應(yīng)激，同時(shí)給予產(chǎn)婦舒適的感覺(jué)。

胎兒分娩出來(lái)以后，母嬰肌膚早接觸可以緩解產(chǎn)婦的緊張情緒，為初乳的分泌做好準(zhǔn)備，增進(jìn)母嬰間的感情。

4 術(shù)后管理

主要包括鎮(zhèn)痛、盡早進(jìn)食、下地活動(dòng)及拔除尿管，以及縮短住院時(shí)間。

剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口及子宮收縮的疼痛往往會(huì)給患者帶來(lái)巨大的困擾，影響患者活動(dòng)、術(shù)后恢復(fù)，甚至影響哺乳。術(shù)后連續(xù)無(wú)痛處理，不僅可直接緩解病人的手術(shù)后疼痛，同時(shí)也有助于胃腸道功能的恢復(fù)?；颊咦钥劓?zhèn)痛(patient controlled analgesia,PCA)已經(jīng)廣泛使用，主要用于減輕術(shù)后疼痛。目前認(rèn)為建立以麻醉師為疼痛管理的主體，充分發(fā)揮護(hù)士的作用，是最佳的術(shù)后疼痛管理模式?？梢酝ㄟ^(guò)多種藥物不同的作用機(jī)制進(jìn)行結(jié)合，減少活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的疼痛[17]。口服藥物耐受性好，應(yīng)用方便[14]。有限的數(shù)據(jù)證實(shí)大量鎮(zhèn)痛藥可以產(chǎn)生更好的效果，其中效果最好的是非甾體類抗炎藥[18]。但目前非甾體類抗炎藥(NSAID)應(yīng)用受限，主要是大多數(shù)人誤以為它會(huì)通過(guò)乳汁分泌影響嬰兒，實(shí)際很少通過(guò)乳汁進(jìn)入嬰兒[19]。因?yàn)镹SAID是酸性藥物，具有低脂溶性和高蛋白結(jié)合率，減少向母乳的大量轉(zhuǎn)移，而且與血漿相比，母乳是微酸性的，也有利于從母乳到偏堿性的母體血漿的藥物轉(zhuǎn)移。高蛋白質(zhì)結(jié)合率和有限的胃腸道吸收減少了通過(guò)母乳進(jìn)入嬰兒體內(nèi)的藥量，因而對(duì)嬰兒影響不大[19]。選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)后嗎啡鞘內(nèi)給藥分為低劑量(50～100 μg)和高劑量(100～250 μg)，meta分析[20]顯示，高劑量會(huì)產(chǎn)生更長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛，而嘔吐和瘙癢的副作用增加。多種方法聯(lián)合鎮(zhèn)痛時(shí)，不同劑量嗎啡的鎮(zhèn)痛效果差異減小，劑量小至50 μg仍可起到鎮(zhèn)痛效果[21]。故使用低劑量的鞘內(nèi)嗎啡可以減少副作用，同時(shí)保持其鎮(zhèn)痛效果和持續(xù)時(shí)間。要切實(shí)提高護(hù)士的鎮(zhèn)痛意識(shí)，當(dāng)患者沒(méi)有出現(xiàn)疼痛時(shí)，護(hù)士往往不愿意使用鎮(zhèn)痛藥，如鎮(zhèn)痛泵加藥量或者加用口服NSAID，但實(shí)際上無(wú)痛僅是在休息時(shí)觀察到的，當(dāng)患者活動(dòng)時(shí)便可能出現(xiàn)疼痛。護(hù)士可以主動(dòng)通過(guò)教育幫助患者掌握自控鎮(zhèn)痛的控制權(quán)，增加對(duì)患者疼痛評(píng)估頻次，糾正患者對(duì)于鎮(zhèn)痛藥的錯(cuò)誤觀點(diǎn)，使按需鎮(zhèn)痛措施更加及時(shí)、有效實(shí)施，從而降低疼痛，提高患者滿意度。有效的鎮(zhèn)痛可以緩解切口疼痛，為產(chǎn)婦的體力恢復(fù)和早期的床上運(yùn)動(dòng)創(chuàng)造了有利的條件。適量的運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)子宮的復(fù)舊，加速惡露的排出，減少了宮腔感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)也縮短了產(chǎn)婦的住院時(shí)間。

術(shù)后傳統(tǒng)的進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)是肛門(mén)排氣后方可進(jìn)食流食，這不符合ERAS的要求。Mattei等[22]認(rèn)為排氣、排便不是恢復(fù)進(jìn)食的必要前提，術(shù)后12～24 h或更早小腸功能已恢復(fù)，故腸功能恢復(fù)的生理指標(biāo)是患者能夠耐受經(jīng)口進(jìn)食流食而不伴腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀，即可給予流質(zhì)飲食，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間甚至可以提早到術(shù)后4 h。同時(shí)，早期進(jìn)食可以幫助產(chǎn)婦恢復(fù)體力，有助于乳汁分泌，提高母乳喂養(yǎng)率[23]。Bar等[24]的研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后1 h開(kāi)始口服液體，術(shù)后6～8 h進(jìn)食不會(huì)影響腸道功能恢復(fù)，但會(huì)減輕大部分患者的饑餓感和口渴感，也顯著縮短腸鳴音恢復(fù)的時(shí)間，縮短住院時(shí)間。因此，產(chǎn)婦如無(wú)不適，術(shù)后1 h可少量進(jìn)水，4～6 h可適量進(jìn)食流食，并逐漸恢復(fù)正常飲食，無(wú)需等待排氣后。

ERAS主張術(shù)后當(dāng)日即可下床活動(dòng)，尿管放置時(shí)間一般不超過(guò)24 h。早期下地活動(dòng)可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少肺部并發(fā)癥及靜脈血栓形成，有利于膀胱功能恢復(fù)，減少泌尿系統(tǒng)感染及尿潴留的發(fā)生。應(yīng)鼓勵(lì)剖宮產(chǎn)術(shù)后的患者在積極鎮(zhèn)痛的情況下早期活動(dòng)，術(shù)后2 h可在床上活動(dòng)，如翻身、側(cè)身半臥位等，然后再下床活動(dòng)，下床活動(dòng)后即可嘗試拔除尿管。盡量減少留置導(dǎo)尿管的時(shí)間是控制泌尿系感染的關(guān)鍵。

次日出院符合英國(guó)國(guó)家健康和保健研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)指導(dǎo)[25]，即剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)發(fā)熱和其他并發(fā)癥的患者應(yīng)該早期出院(術(shù)后24 h)，不會(huì)增加母嬰再入院率。一項(xiàng)對(duì)58例選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)后第1天和第2天患者的調(diào)查[26]顯示，46%的人更愿意至少提前1天回家。因“剖宮產(chǎn)史”行剖宮產(chǎn)的患者較其他指征行剖宮產(chǎn)的患者更愿意提前出院[27]。

目前缺乏足夠的證據(jù)支持ERAS在選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用。首先，ERAS路徑在各個(gè)國(guó)家各個(gè)中心的具體實(shí)施措施各不相同，其作用尚未通過(guò)大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，尚未形成臨床規(guī)范，國(guó)內(nèi)外仍處于探索階段。其次，ERAS的多項(xiàng)圍術(shù)期措施顛覆了傳統(tǒng)的外科醫(yī)療護(hù)理常規(guī)。面對(duì)當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛不斷的事實(shí)，產(chǎn)婦又屬于特殊人群，使得醫(yī)生不敢輕易突破常規(guī)，加之部分產(chǎn)婦難以接受，給國(guó)內(nèi)ERAS在選擇性剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用帶來(lái)巨大困難。然而，ERAS在減輕患者痛苦、促進(jìn)患者恢復(fù)方面的優(yōu)勢(shì)十分明顯。因此，未來(lái)的研究將面臨的挑戰(zhàn)是嚴(yán)峻的，但意義重大。需要進(jìn)一步的研究來(lái)不斷優(yōu)化和完善選擇性剖宮產(chǎn)中的ERAS路徑，以加速其推廣，從而得到更為廣泛的應(yīng)用。