體外循環(huán)在普胸外科手術(shù)的應(yīng)用和前景

馬海濤

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科

局部晚期腫瘤的治療一直是胸外科領(lǐng)域的難點(diǎn)，尤其是累及心臟或大血管的腫瘤，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，難度大，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高，對(duì)于手術(shù)指征和手術(shù)方式的選擇一直存在較多爭(zhēng)議，對(duì)于常規(guī)手術(shù)方式無(wú)法切除或者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大的局部晚期腫瘤，體外循環(huán)增加手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，但也會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，目前該項(xiàng)技術(shù)在普胸外科的應(yīng)用仍有許多有待解決的問(wèn)題。

本文作者探討了在體外循環(huán)輔助下的累及心臟或大血管的胸部腫瘤的外科治療，回顧性分析了11例患者接受體外循環(huán)輔助下胸部腫瘤切除手術(shù)的療效，其中肺惡性腫瘤2例，縱隔腫瘤9例。術(shù)后病理結(jié)果：肺鱗癌1例，肺平滑肌肉瘤1例，心包腔內(nèi)纖維肉瘤1例，侵襲性纖維瘤1例，胸腺瘤4例，胸腺癌2例，淋巴瘤1例，所有腫瘤均累及心臟或大血管。其中淋巴瘤屬于血液系統(tǒng)腫瘤，如果不是壓迫重要器官而危及生命或者非手術(shù)切除不能確診，手術(shù)指征需要嚴(yán)格把握。心包腔纖維肉瘤和縱隔侵襲性纖維瘤發(fā)病率極低，對(duì)于這類腫瘤的治療方式尚無(wú)定論。

對(duì)于胸腺瘤和胸腺癌患者，目前的研究均提示腫瘤完整切除與預(yù)后密切相關(guān)，完全切除的胸腺癌患者預(yù)后優(yōu)于未手術(shù)者，完整切除腫瘤是其重要治療方式，因此對(duì)于累及心臟大血管的胸腺瘤或胸腺癌患者，采用在體外循環(huán)輔助下完整切除的手術(shù)方法，可能是值得嘗試的方式，但是由于相關(guān)病例較少，尚缺乏足夠的循證學(xué)依據(jù)，而且此類前瞻性研究開(kāi)展的難度也比較大。

本研究報(bào)道2例肺惡性腫瘤在體外循序下行手術(shù)切除的病例，累及心臟或大血管的T4期腫瘤傳統(tǒng)上被視為手術(shù)禁忌，但近年有研究[1,2]報(bào)道擴(kuò)大切除能夠達(dá)到局部根治，術(shù)后遠(yuǎn)期療效優(yōu)于單純保守治療，國(guó)內(nèi)周清華教授等[3]報(bào)道349例侵犯心臟大血管的非小細(xì)胞肺癌的治療結(jié)果，手術(shù)死亡率為0.6%，術(shù)后五年生存率為33%，明顯優(yōu)于保守治療。國(guó)外同行在這一領(lǐng)域也進(jìn)行了大膽的嘗試，Muralidaran等[4]對(duì)近20年內(nèi)非小細(xì)胞中心型肺癌于體外循環(huán)下行左肺全切除術(shù)后相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)5年存活率達(dá)37% （中位生存率達(dá)3年）。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)亦有報(bào)道使用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）輔助下行進(jìn)肺癌手術(shù)，在這個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行探索。

在體外循環(huán)情況下，病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心肺均處于無(wú)血狀態(tài)，大血管張力降低，手術(shù)可以在無(wú)血條件下完整切除，使得大出血可能降低，且一旦發(fā)生出血，也可以從容的修補(bǔ)止血，提高手術(shù)切除率和安全性。

體外循環(huán)用于肺癌手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：

1.在體外循環(huán)下行肺癌根治術(shù)，肺和心臟均無(wú)血流，可在無(wú)血流條件下對(duì)侵犯心臟、大血管的晚期肺癌進(jìn)行切除；可以進(jìn)行氣體交換、提供無(wú)血手術(shù)野，可大大降低外科手術(shù)的危險(xiǎn)性；體外循環(huán)可以調(diào)節(jié)溫度，通過(guò)其加熱功能，可能對(duì)腫瘤產(chǎn)生療效。

2.手術(shù)過(guò)程中無(wú)需換氣，術(shù)者可將氣管、支氣管任意開(kāi)放，為施行較復(fù)雜的氣管、隆凸或支氣管重建提供便利。

3.術(shù)中可避免手術(shù)鉗阻斷下的操作，從而減少剝離和壓迫腫瘤，降低術(shù)中腫瘤播散的機(jī)會(huì)。

體外循環(huán)用于肺癌手術(shù)的缺陷：

1.技術(shù)性：目前國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院已陸續(xù)將胸外科和心臟大血管外科分離，形成相對(duì)獨(dú)立的科室，專業(yè)更加細(xì)化，同時(shí)帶來(lái)的問(wèn)題是許多胸外科醫(yī)師對(duì)心臟大血管領(lǐng)域相關(guān)技術(shù)不了解，特別是體外循環(huán)的流程和技巧不熟悉，對(duì)手術(shù)的實(shí)施造成一定的困難。這就要求胸外科醫(yī)師，特別是年輕醫(yī)師平時(shí)應(yīng)注意跨學(xué)科和專業(yè)的學(xué)習(xí)，不能固守自家的一畝三分地。

2.創(chuàng)傷性：體外循環(huán)具有一定的創(chuàng)傷性，如缺血再灌注損傷，中樞神經(jīng)損傷和血液破壞等；是否會(huì)增加腫瘤血行播散的可能性，從而影響其預(yù)后仍需深入研究。

3.費(fèi)用：體外循環(huán)相關(guān)手術(shù)耗材的使用必然會(huì)帶來(lái)手術(shù)費(fèi)用的增加，加重患者和醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這也是術(shù)者應(yīng)考慮的問(wèn)題。

總的來(lái)講，盡管存在一些復(fù)雜的問(wèn)題，對(duì)于累及心臟或大血管的局部晚期腫瘤，體外循環(huán)下的手術(shù)切除仍然是一種值得探索和研究的技術(shù)選擇。