胸腔鏡肺切除手術(shù)，單孔是否較多孔更微創(chuàng)？

秦建軍

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院暨河南省腫瘤醫(yī)院胸外科

隨著科技的發(fā)展，“微創(chuàng)”這一概念已深入到外科手術(shù)的各種領(lǐng)域，其主要優(yōu)勢就是在減少手術(shù)損傷的同時(shí)實(shí)現(xiàn)更好的治療效果。而手術(shù)創(chuàng)傷主要有三個(gè)來源，一是切口創(chuàng)傷，二是臟器損傷，三是全身系統(tǒng)性影響[1]。

黃麟等選擇接受單孔VATS肺切除手術(shù)的非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）患者，回顧性對比分析高齡（≥65歲）與非高齡（＜65歲）患者的圍術(shù)期效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高齡組并不增加手術(shù)并發(fā)癥。

單孔胸腔鏡（video-assisted thoracoscopic surgery,VATS）肺切除術(shù)在國內(nèi)外應(yīng)用日益廣泛。從2004年Rocco等[2]首次報(bào)道單孔VATS肺楔形切除手術(shù)開始，關(guān)于單孔與多孔手術(shù)的爭論就沒有停止過。一般認(rèn)為，孔的減少將會(huì)減少手術(shù)創(chuàng)傷，但由于單孔會(huì)造成器械互相之間干擾、對術(shù)者和助手操作習(xí)慣的改變等，單孔與多孔“誰更微創(chuàng)”也不斷引發(fā)爭論。

1 腫瘤學(xué)效果

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）針對NSCLC的指南推薦：只要符合外科學(xué)和腫瘤學(xué)原則，VATS或微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)該重點(diǎn)考慮用于沒有解剖學(xué)禁忌和手術(shù)禁忌癥的患者。在有豐富經(jīng)驗(yàn)的高診治量醫(yī)療中心，在特定病人中行VATS較開放手術(shù)（Open）可以提高近期療效（如：減少疼痛、降低住院日、功能恢復(fù)更快、降低術(shù)后并發(fā)癥等）[3]。需要指出的是，該推薦是基于多孔VATS在NSCLC治療中的研究和長期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)得來的。

黃麟等的研究探討了高齡與非高齡患者的單孔肺切除，兩組清掃的淋巴結(jié)組數(shù)和個(gè)數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。臺(tái)灣Wang等[4]2015年發(fā)表的一篇傾向評分匹配研究發(fā)現(xiàn)，單孔較多孔VATS肺切除手術(shù)，清掃淋巴結(jié)數(shù)目更多。但Bao等[5]針對該研究發(fā)表的“l(fā)etter to editor”討論認(rèn)為，這種優(yōu)勢可能與選擇偏倚有關(guān)，且由于器械之間的干擾，單孔組可能會(huì)有更多的淋巴結(jié)破碎從而導(dǎo)致個(gè)數(shù)增多。Ji等[6]進(jìn)行的多中心回顧性研究，收集了亞洲四個(gè)中心（上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院120例、國立臺(tái)灣大學(xué)附屬醫(yī)院155例、香港大學(xué)圣瑪麗醫(yī)院及深圳醫(yī)院106例、韓國大學(xué)九老醫(yī)院77例）接受胸腔鏡肺葉或者肺段切除的共458例患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為單孔VATS組（n=166）和多孔VATS組（n=292）。對比單孔與多孔后發(fā)現(xiàn)：兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目、組數(shù)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證實(shí)了單孔VATS用于肺癌的可行性。

已有的證據(jù)僅僅是“VATS可能好于Open”，但對于“VATS是否優(yōu)于Open”仍無確定答案。VATS方法很多，“單孔VATS優(yōu)于多孔VTAS肺癌手術(shù)嗎？”這個(gè)問題對于回答“VATS是否優(yōu)于Open”并無幫助。胸外科醫(yī)師應(yīng)該更多地關(guān)注專業(yè)診治和外科質(zhì)量以改進(jìn)肺癌患者的短期和長期療效，而不應(yīng)只一味爭論切口[7]。

2 安全性和疼痛

黃麟等的這篇研究發(fā)現(xiàn)單孔用于高齡患者未增加術(shù)后總體并發(fā)癥，但高齡組術(shù)后房顫和下肢深靜脈血栓發(fā)病率增加。多數(shù)關(guān)于單孔對比多孔的研究，顯示單孔圍術(shù)期效果不劣于多孔。Wang[4]的研究顯示單孔組手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中失血量更少。Ji等[6]的研究，對比單孔與多孔VATS肺切除手術(shù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：單孔組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中發(fā)生500 mL以上的出血次數(shù)要明顯高于多孔組；術(shù)中改變手術(shù)方式在多孔組更常見，說明外科醫(yī)生傾向于選擇單孔徑路進(jìn)行相對簡單的手術(shù)。

減輕疼痛是微創(chuàng)較開放手術(shù)最大的一個(gè)優(yōu)勢，Ji[6]的研究中，單孔組的疼痛評分在術(shù)后第一天和第二天要顯著低于多孔組，但術(shù)后第三天兩組疼痛無顯著差異[6]。Young等[8]進(jìn)行了一項(xiàng)專門針對單孔術(shù)后疼痛的研究，共納入證據(jù)級別較高的10篇文章和2篇摘要，入組患者包括解剖性肺切除、肺活檢和自發(fā)性氣胸手術(shù)。被納入的這些研究普遍樣本量很小且都是非隨機(jī)分組，結(jié)論也并不完全一致。作者總結(jié)后認(rèn)為單孔較多孔可能在減輕術(shù)后72 h內(nèi)的疼痛方面有微弱優(yōu)勢，接著的疼痛比較則沒有差異。10分法視覺模擬評分（Visual Analogue Scale, VAS）顯示疼痛程度改善了1分-2分，三分之一以上的研究沒有發(fā)現(xiàn)任何有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的不同。其中兩項(xiàng)研究比較了單孔和多孔肺葉切除平均疼痛評分和嗎啡用量，結(jié)果也是沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因而，作者認(rèn)為單孔只是沒有比多孔引起更多的疼痛，至于單孔是否能夠比多孔減輕疼痛則需要進(jìn)一步研究。

3 幾何學(xué)差異

由于VATS的設(shè)計(jì)理念與直觀視覺效果關(guān)系密切，故VATS的幾何結(jié)構(gòu)幾乎等同于直視下的場景。幾何學(xué)是數(shù)學(xué)領(lǐng)域中與視覺相關(guān)的科學(xué)。傳統(tǒng)三孔VATS的菱形幾何構(gòu)型使得手術(shù)器械可從不同方向聚合到病變位置，并與光源相互影響。單孔VATS從矢狀面接近病變，器械與圖像平面平行，使得外科醫(yī)生能將手術(shù)支點(diǎn)帶入胸腔內(nèi)處理肺部病變的方法與開胸手術(shù)相似。從幾何學(xué)原理看，單孔VATS似乎更易使外科醫(yī)生從開放轉(zhuǎn)向腔鏡[9]。但單孔造成的器械之間互相干擾也是胸外科醫(yī)師面臨的困難。

4 機(jī)器人輔助腔鏡外科

胸外科微創(chuàng)領(lǐng)域的另一項(xiàng)重要進(jìn)展是“達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胸腔鏡外科（robotic-assisted thoracic surgery, せTS）”，經(jīng)典的RATS是四孔法，與單孔相比到底哪個(gè)更微創(chuàng)，也是一個(gè)有意思的話題。隨著設(shè)備、器械和技術(shù)的進(jìn)步，單孔與せTS的結(jié)合，被認(rèn)為是未來的發(fā)展方向之一。

5 人體工程學(xué)

人體工程學(xué)是研究"人-機(jī)-環(huán)境"系統(tǒng)中人、機(jī)和環(huán)境三大要素之間的關(guān)系，為系統(tǒng)中的人的效能、健康問題提供理論與方法的學(xué)科，被應(yīng)用到外科尤其是微創(chuàng)腔鏡手術(shù)中。腔鏡手術(shù)醫(yī)生工作姿勢不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致疲勞，進(jìn)而可能會(huì)影響手術(shù)安全和醫(yī)生健康。醫(yī)生和醫(yī)院管理者應(yīng)該關(guān)注腔鏡手術(shù)工程學(xué)問題，兼顧手術(shù)醫(yī)生的操作舒適性，提高手術(shù)效率。有研究認(rèn)為單孔與多孔VATS在外科人體工程學(xué)方面至少是等效的，但這方面的研究證據(jù)還有不足[10,11]。而且既往相關(guān)研究多關(guān)注的是主刀醫(yī)師，助手的舒適性則往往被忽略了。

6 美觀

客觀地講，切口小而少，美觀度自然會(huì)改善。但對于腫瘤患者特別是肺癌的治療，美觀的重要性一般會(huì)被放在相對次要的位置。單孔較多孔，美觀的差異也相對很小。

7 總結(jié)

已有的研究顯示單孔VATS肺切除手術(shù)是可行的，它對胸外科醫(yī)生技術(shù)上提出了新的要求。現(xiàn)實(shí)世界中，單孔、兩孔、三孔和四孔VATS并存，哪種徑路腫瘤學(xué)效果更好？更安全？更微創(chuàng)？疼痛更輕？這還需要我們進(jìn)一步研究，因?yàn)榻刂聊壳斑€沒有確定的證據(jù)能用來進(jìn)行最佳VATS肺切除徑路的推薦。

手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)，精細(xì)手術(shù)器械的誕生及耗材成本的下降，將使胸腔鏡手術(shù)不斷進(jìn)步。切口的大小只是一個(gè)方面，外科醫(yī)生在依據(jù)自己對VATS技術(shù)熟悉度和掌握度的前提下，還要綜合考量切口、器官和系統(tǒng)損傷。技術(shù)的可行性不等于治療的合理性，在追求技術(shù)進(jìn)步的同時(shí)，外科醫(yī)生始終不能忘記安全、規(guī)范這一前提。