減輕肺葉切除術(shù)后急慢性疼痛，“單孔”比“三孔”更有優(yōu)勢么？

李鶴成，張亞杰

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院胸外科

胸外科手術(shù)后急性與慢性疼痛的發(fā)生與嚴重程度是患者術(shù)后康復(fù)的重要影響因素，直接影響患者咳嗽、咳痰及早期活動，嚴重者可造成肺不張、肺部感染、低氧和二氧化碳蓄積等并發(fā)癥[1]。自20世紀(jì)90年代開始，電視胸腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于胸外科疾病的診治[2]，目前胸腔鏡肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃或系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣術(shù)已成為早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)式[3]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢[4]，但仍有超過50%的患者有術(shù)后疼痛或胸壁感覺異常等不適[5]。近年來由于手術(shù)方式的改進及手術(shù)器械的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)的入路逐漸由四孔法到三孔法，再到雙孔法甚至發(fā)展到單孔法。2004年Rocco等[6]首次報道了單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)，2011年Gonzalez等[7]首次報道了單孔胸腔鏡下肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。目前單孔胸腔鏡技術(shù)得到迅速發(fā)展，幾乎涵蓋了傳統(tǒng)胸腔鏡肺癌手術(shù)的所有術(shù)式[8]。研究表明單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)手術(shù)安全、可行，并可以達到腫瘤根治的效果[9]。與傳統(tǒng)三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)相比，單孔胸腔鏡手術(shù)去除了副操作孔和觀察孔，在患側(cè)胸壁第4或5肋間腋中線與腋前線之間作單個切孔，手術(shù)操作難度更大，對術(shù)者技術(shù)要領(lǐng)及器械設(shè)備要求更高，但其是否能進一步減少手術(shù)創(chuàng)傷、減輕患者術(shù)后急慢性疼痛目前仍存有爭議[10]。有研究報道單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者急性疼痛評分低于三孔傳統(tǒng)胸腔鏡組[11]。然而一項關(guān)于單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛對比的meta分析結(jié)果提示單孔手術(shù)在減輕術(shù)后疼痛方面并無優(yōu)勢，但其研究對象混雜包括有氣胸、肺葉切除等多種手術(shù)方式[10]。目前關(guān)于單孔胸腔鏡對術(shù)后疼痛影響的研究均為回顧性研究，入組例數(shù)較少，且多集中于急性疼痛的研究。

本項目旨在對比研究單孔與三孔胸腔鏡肺葉手術(shù)對肺癌患者術(shù)后急慢性疼痛的影響。研究對象為131例單孔與101例三孔胸腔鏡肺葉切除手術(shù)患者，以數(shù)字評定量表（numeric rating scale, NRS）評估急性和慢性疼痛的發(fā)生情況。作者通過對比發(fā)現(xiàn)與三孔胸腔鏡手術(shù)相比，單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)在患者術(shù)后急性和慢性疼痛發(fā)生方面均存在優(yōu)勢，兩組之間其余圍手術(shù)期結(jié)果無明顯差異。通過進一步分析術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的危險因素，發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式、手術(shù)時間及術(shù)后14天急性疼痛程度是慢性疼痛的危險因素。本研究對廣大胸外科同道們具有借鑒作用，不僅表明與傳統(tǒng)三孔胸腔鏡肺葉切除手術(shù)相比，單孔胸腔鏡手術(shù)在減輕肺癌患者術(shù)后急慢疼痛方面具有優(yōu)勢，并進一步提示我們優(yōu)化單孔胸腔鏡手術(shù)的技術(shù)與流程，在保證安全、根治的前提下有效縮短手術(shù)時間，可減少患者慢性疼痛的發(fā)生率。

本次臨床研究為回顧性對比研究，各組入組例數(shù)較多，研究內(nèi)容詳細，包括了單孔和三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)后的急慢性疼痛指標(biāo)及慢性疼痛的危險因素，對臨床工作具有指導(dǎo)意義。同時本研究也受制于未進行組間匹配及單中心、回顧性研究等局限性。期待關(guān)于單孔胸腔鏡與傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術(shù)方式對患者術(shù)后疼痛影響的隨機對照臨床研究的開展。