• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    單孔胸腔鏡技術(shù)培訓(xùn)的思考

    2018-01-19 06:37:21朱余明姜格寧
    中國肺癌雜志 2018年4期
    關(guān)鍵詞:胸外科單孔胸腔鏡

    朱余明 姜格寧

    微創(chuàng)電視胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery,VATS)技術(shù)是當(dāng)前胸外科最新技術(shù)發(fā)展的主要方向,與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比,胸腔鏡手術(shù)能夠減少住院時間、減輕患者術(shù)后疼痛、提高患者生活質(zhì)量[1]。隨著手術(shù)器械的改進(jìn)、手術(shù)醫(yī)師的熟練程度增加,以及微創(chuàng)化觀念深入人心,單孔胸腔鏡手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。2004年,Rocco等[2]首先報道了單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù),直至2010年,單孔胸腔鏡技術(shù)在全球范圍內(nèi)迅速發(fā)展,并開始應(yīng)用于肺葉切除術(shù)。近年來,腔鏡外科手術(shù)在越來越多的傳統(tǒng)手術(shù)領(lǐng)域都獲得了革命性的成功,成為全球外科發(fā)展的主旋律,追求手術(shù)的"微創(chuàng)"化成為外科醫(yī)生的信念和行動,越來越多的肺部復(fù)雜手術(shù)亦在單孔胸腔鏡下完成[3]。

    由于胸腔鏡外科手術(shù)的特殊性,胸腔鏡外科醫(yī)師應(yīng)具備何種資質(zhì)、如何進(jìn)行規(guī)范化、系統(tǒng)化培訓(xùn)及采用何種方法進(jìn)行培訓(xùn)就成為重要的課題。在過去的幾年里,我科在胸腔鏡外科醫(yī)師系統(tǒng)化規(guī)范化培訓(xùn)方面做了一些工作,積累了一些培訓(xùn)經(jīng)驗,取得了較滿意的效果,現(xiàn)總結(jié)如下,供同行參考借鑒。

    1 單孔胸腔鏡外科醫(yī)師培訓(xùn)的必要性

    胸腔鏡手術(shù)是通過觀察監(jiān)視器的圖像畫面來完成手術(shù)。單孔胸腔鏡通常經(jīng)一個3 cm-4 cm長,位于第5肋間,不需撐開肋骨的小切口,利用同軸的手術(shù)器械和(5 mm或10 mm)觀察鏡頭來完成胸外科諸如肺葉切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃手術(shù)的技術(shù)[4,5]。與傳統(tǒng)多孔VATS相比,由于器械和觀察鏡平行,類似開胸手術(shù)視角。因此,理論上單孔入路可以提供更加靈活自由的視野和器械活動度。

    隨著技術(shù)水平的進(jìn)步,器械的更新,促使單孔VATS技術(shù)已在全球范圍內(nèi)被接收認(rèn)可。Gonzalez-Rivas等[6]最早報道了單孔VATS標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除術(shù)和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃治療肺癌。如今,對于一個單孔VATS專家來說,憑借該技術(shù)完成全肺切除術(shù),肺葉袖式切除術(shù),血管支氣管成型術(shù)已成為可能[7]。然而,從技術(shù)角度,單孔VATS確實存在困難:僅通過一個小切口,憑借電視屏幕的二維平面圖像完成胸外科手術(shù),面對突發(fā)的術(shù)中并發(fā)癥,以及來自扶鏡助手的壓力等,這些都嚴(yán)重限制了單孔胸腔鏡技術(shù)在青年胸外科醫(yī)生中的開展傳播。

    一個關(guān)鍵性的問題在于:一項外科技術(shù)能否被主流認(rèn)可,取決于這項技術(shù)能否被同行安全的掌握應(yīng)用[8]。因此,為了能保證安全的進(jìn)行這一手術(shù),全面專業(yè)系統(tǒng)性的培訓(xùn)對與要從事單孔VATS外科醫(yī)師是必不可缺的[9,10]。外科醫(yī)師的獨(dú)立性和自信心是貫穿整個手術(shù)過程的核心,這也正是需要從規(guī)范系統(tǒng)的培訓(xùn)中掌握的。

    2 最初接觸單孔VATS技術(shù)時的不適

    相比傳統(tǒng)胸外科醫(yī)師,在最初接觸單孔VATS技術(shù)時會有明顯不適應(yīng),主要有以下幾點(diǎn)。

    2.1 手眼不配合 由于監(jiān)視器圖像與真正手術(shù)部位的距離、方向及與周圍臟器的關(guān)系不大一致,會產(chǎn)生不適應(yīng)、判斷不準(zhǔn)確,操作時就會出現(xiàn)手眼不協(xié)調(diào)、器械不聽指揮現(xiàn)象。

    2.2 辨認(rèn)失誤和動作不到位 二維平面圖像所顯示的各組織臟器間的關(guān)系不像肉眼直視下的解剖關(guān)系那樣有立體感,單孔腔鏡的視野與傳統(tǒng)多孔胸腔鏡差別很大,使手術(shù)者不能準(zhǔn)確地辨認(rèn)和正確地判斷,造成了操作上的困難。

    2.3 手術(shù)中缺乏手感和直視識別 傳統(tǒng)外科醫(yī)師在開腹手術(shù)時可以通過手的觸摸及肉眼直視來對組織器官及病變進(jìn)行辨認(rèn),而全胸腔鏡技術(shù)只能靠器械和圖像來辨認(rèn),給手術(shù)帶來很大困難。

    2.4 設(shè)備的特殊性 外科醫(yī)師對各種胸腔鏡設(shè)備的性能和原理要經(jīng)過一段時間的學(xué)習(xí)認(rèn)識和訓(xùn)練熟悉的過程,才能掌握應(yīng)用。此外,胸腔鏡器械有其特殊性:加長了手術(shù)器械的長度,要求操作更具穩(wěn)定性;不同生產(chǎn)廠家的操作手柄各不相同,器械的精細(xì)程度及力度也不同。

    通過增加參數(shù)配置模塊對混頻器和抗混疊濾波器的參數(shù)進(jìn)行實時更改,實現(xiàn)切換不同通信模式的功能,達(dá)到兼容多種通信系統(tǒng)的目的。傳統(tǒng)的并行多模數(shù)字中頻結(jié)構(gòu)由于數(shù)控振蕩器NCO(Numerically Controlled Oscillator)與常系數(shù)濾波器參數(shù)固定,資源浪費(fèi)較多且處理效果欠佳。而參數(shù)配置多模數(shù)字中頻結(jié)構(gòu)各級模塊的參數(shù)均可以實時修改,且采用濾波特性較好的半并行HB(Half Band)半帶濾波器及多相位FIR(Finite Impulse Response)濾波器實現(xiàn)[13],具有較好的高效性和實用性。相較于并行多模數(shù)字中頻結(jié)構(gòu)節(jié)約了部分硬件資源。

    2.5 操作技術(shù)上的不同 傳統(tǒng)外科手術(shù)無論其難易, 都離不開切開、結(jié)扎、縫合、止血四大外科基本技術(shù)。胸腔鏡的四大基本技術(shù)與傳統(tǒng)外科有著明顯的不同,目前大多胸腔鏡手術(shù)都借助高能器械平臺來完成這些操作,必須靠基本訓(xùn)練及長時間的經(jīng)驗積累。

    綜上,對于有志于從事單孔VATS手術(shù)的胸外科醫(yī)師,系統(tǒng)全面的培訓(xùn)是必不可少的。

    3 單孔胸腔鏡外科醫(yī)師培訓(xùn)對象

    對于沒有普通胸心外科工作基礎(chǔ)的初學(xué)者,接觸學(xué)習(xí)單孔胸腔鏡會遇到較多困難,但也不否認(rèn)有一部青年醫(yī)師直接跨過傳統(tǒng)多孔VATS培訓(xùn)而直接接收單孔VATS培訓(xùn)。但總體認(rèn)為具有一定普胸外科或者傳統(tǒng)微創(chuàng)胸腔鏡工作基礎(chǔ)的臨床胸外科醫(yī)師接受單孔VATS培訓(xùn)更具優(yōu)勢。

    3.1 有普通胸外科經(jīng)歷、有一定胸心血管外科手術(shù)基礎(chǔ),熟練掌握傳統(tǒng)胸心外科技術(shù) 微創(chuàng)外科手術(shù)是在傳統(tǒng)手術(shù)的指導(dǎo)原則下,在滿足和達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)治療效果的基礎(chǔ)上,通過小切口采用各種儀器進(jìn)行高要求手眼配合的手術(shù)治療。由于單孔VATS的視野和器械操作方向類似開胸手術(shù),因此,理論上具有開胸手術(shù)經(jīng)驗的高年資外科醫(yī)師對于掌握單孔VATS是有優(yōu)勢的。

    3.2 接受過腔鏡器械操作技巧,深部操作及器械性能培訓(xùn)胸腔鏡外科需要掌握和發(fā)展全新的手術(shù)技能。相關(guān)的手術(shù)野信息幾乎全靠視覺,有時僅是二維的單角度視覺。利用影像進(jìn)行手和眼的協(xié)調(diào)操作必須經(jīng)過大量訓(xùn)練[11]。術(shù)者將術(shù)野的二維影像轉(zhuǎn)化為大腦中的三維解剖信息,在整個術(shù)中二維和三維的解剖認(rèn)識反復(fù)轉(zhuǎn)化和融合,升華到無需思考的生理自然反射反應(yīng)。

    3.3 接受過模擬器及動物實驗訓(xùn)練 相比模擬器訓(xùn)練,活體麻醉狀態(tài)下的動物模擬訓(xùn)練,能夠提供最佳的模擬手術(shù)狀態(tài)[12]。豬是最常用的動物。這是學(xué)習(xí)訓(xùn)練的最佳方法,但費(fèi)用較貴,且需要更多的人員配合。

    4 單孔VATS培訓(xùn)模式

    單孔VATS技術(shù)的培訓(xùn)需要由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生傳授手術(shù)技巧的同時,傳授操作手法背后的提示和訣竅;標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)步驟,樹立冷靜沉著的心態(tài)。這些培訓(xùn)都將有助于增加手術(shù)安全性,減少術(shù)中并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)率,縮短手術(shù)時間,降低術(shù)后死亡率[13]。

    在傳統(tǒng)外科技術(shù)培訓(xùn)中,帶教老師與學(xué)者之間的教學(xué)實踐是建立在患者身上,通過手把手的方式將外科技術(shù)直接傳授給學(xué)生。由于單孔胸腔鏡手術(shù)操作主要由手術(shù)者一個人完成,助手只能從電視屏上觀看手術(shù)的全過程,很少有動手操作的機(jī)會。因此,尋求一種新型的、有效的外科培訓(xùn)模式是十分必要的。根據(jù)學(xué)者的自身基礎(chǔ),還有培訓(xùn)的長短周期,預(yù)期達(dá)到的培訓(xùn)效果,我們分別制定不同的培訓(xùn)計劃和周期。

    4.1.1 自主訓(xùn)練 胸腔鏡外科醫(yī)師培訓(xùn)的另一途徑是引進(jìn)消化,在掌握基本技術(shù)后,逐步過渡到臨床應(yīng)用。雖然在培訓(xùn)過程中需投入的精力和時間較多,但在集體辦班不成熟時,不失為有效的方法。

    4.1.2 視頻培訓(xùn) 便捷的網(wǎng)絡(luò)通訊使得網(wǎng)絡(luò)視頻培訓(xùn)成為可能,外科醫(yī)生可以通過YouTube或者CTSNet網(wǎng)站,發(fā)布一些經(jīng)典的手術(shù)視頻,給其他醫(yī)生提供了網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)的機(jī)會[13]。手術(shù)視頻記錄了手術(shù)過程中的全部操作,經(jīng)驗豐富的醫(yī)生可以通過復(fù)習(xí)回顧,與其他醫(yī)生討論手術(shù)中的關(guān)鍵步驟,分析錯誤操作,以此來提高手術(shù)技巧[14]。

    4.1.3 專家會診指導(dǎo) 要想成為一名合格的胸腔鏡外科醫(yī)師,僅靠短期培訓(xùn)和自主訓(xùn)練顯然是不夠的。最好能夠選擇一些合適的病例,請專家?guī)椭鸩介_展胸腔鏡手術(shù),由助手逐步過渡到術(shù)者,再由專家指導(dǎo)獨(dú)立開展一些簡單的手術(shù)。

    4.1.4 動物實驗 模擬訓(xùn)練與臨床實際操作尚有差距,用模擬操作箱進(jìn)行操作,練習(xí)者對電刀使用(如切割、電凝止血等)無真實體會。因此,在熟練掌握基本器械操作技術(shù)后,進(jìn)行動物模型練習(xí)必不可少,它給練習(xí)者提供了類似臨床手術(shù)的真實環(huán)境。

    4.1.5 網(wǎng)絡(luò)手術(shù)演示轉(zhuǎn)播 我們在培訓(xùn)基地與手術(shù)室之間建立了手術(shù)轉(zhuǎn)播系統(tǒng),可同時轉(zhuǎn)播手術(shù)室場景及胸腔鏡下操作兩套圖像,并可在兩地之間進(jìn)行現(xiàn)場雙向?qū)υ捊涣?。?jīng)過上述培訓(xùn)后,學(xué)員對胸腔鏡技術(shù)已經(jīng)有了較好的了解,此時安排胸腔鏡手術(shù)技術(shù)較嫻熟的醫(yī)師進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)演示,并在培訓(xùn)現(xiàn)場安排老師進(jìn)行講解,對提高學(xué)員對胸腔鏡手術(shù)的了解有較大幫助。

    4.1.6 短期-大樣本量的臨床實踐(<3個月) 在對胸腔鏡手術(shù)的基本理論、基本技術(shù)操作等有了較全面的掌握,可進(jìn)入臨床實踐。臨床實踐通常包括以下幾個階段:①觀摩臨床手術(shù):這是臨床實踐的初級階段,通過觀看手術(shù)錄像、現(xiàn)場觀摩手術(shù),進(jìn)一步體會和感受單孔胸腔鏡手術(shù)的全過程;②臨床扶鏡助手階段:一般先給有豐富胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師當(dāng)助手,手術(shù)中要仔細(xì)理解和體會手術(shù)者的每一個操作,手術(shù)后細(xì)心琢磨,這樣才能盡快掌握單孔胸腔鏡的技術(shù)操作;③臨床手術(shù)階段:在完成10次-20次的胸腔鏡手術(shù)助手、達(dá)到合格的要求后,可逐步過渡到手術(shù)者。各類胸腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線不同,每個醫(yī)師的動手能力和靈感也不盡相同,必須要經(jīng)過長期刻苦的訓(xùn)練,才能逐漸成長為一名合格的臨床單孔胸腔鏡外科醫(yī)師[15]。

    4.2 長期培訓(xùn)-臨床長期進(jìn)修學(xué)習(xí)(>6個月) 在經(jīng)過基礎(chǔ)理論和胸腔鏡技術(shù)培訓(xùn)后,若能繼續(xù)參加臨床進(jìn)修學(xué)習(xí),對進(jìn)一步提高胸腔鏡外科技術(shù)及獨(dú)立從事胸腔鏡外科均具有重要作用。胸腔鏡外科進(jìn)修選擇醫(yī)院很重要,最好選擇已經(jīng)設(shè)立胸腔鏡培訓(xùn)中心的醫(yī)院。我院2017年完成各類胸部手術(shù)13,000例以上,其中胸腔鏡手術(shù)占80%,單孔胸腔鏡占60%以上,成為國內(nèi)最大的單孔微創(chuàng)胸腔鏡中心。胸腔鏡外科中心能指定胸腔鏡技術(shù)熟練的老師負(fù)責(zé)帶教,從手術(shù)器械的準(zhǔn)備、機(jī)器導(dǎo)線的連接,從扶鏡者、第一助手到術(shù)者逐步過渡。這樣既可以系統(tǒng)地接受胸腔鏡外科方面的培訓(xùn),又可以完全融入胸腔鏡專業(yè)領(lǐng)域的工作,一般來說,通過1年的進(jìn)修學(xué)習(xí),基本能夠較熟練掌握胸腔鏡操作技巧,并能夠獨(dú)立完成一些常規(guī)的胸腔鏡手術(shù)。

    5 胸腔鏡外科醫(yī)師的培訓(xùn)內(nèi)容

    不管采取任何一種形式的培訓(xùn),其培訓(xùn)內(nèi)容都應(yīng)該是一致的,即包括基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)、技術(shù)訓(xùn)練、臨床實踐和心理耐壓和自信心的培訓(xùn)。具體可從以下幾方面入手:

    5.1 熟練掌握各種微創(chuàng)外科手術(shù)的器械和設(shè)備的理論基礎(chǔ)知識 除了熟悉電子顯像和傳送系統(tǒng),各種胸腔鏡、切割吻合器、超聲刀,還有如電凝鉤,血管夾、組織牽開器、吸引器等的特性和使用范圍,使得在腔鏡下各種手術(shù)操作都能夠得心應(yīng)手,應(yīng)用自如。

    5.2 胸腔鏡體外模擬訓(xùn)練 與傳統(tǒng)手術(shù)一樣,胸腔鏡手術(shù)的基本操作離不開"分離、切割、縫合、打結(jié)"。體外模擬操作訓(xùn)練箱,可以讓練習(xí)者可在單孔VATS切口的選擇,攝像鏡頭放置、操作器械等,箱體內(nèi)放置模擬器官(如心臟,主動脈,靜脈,肺等)。術(shù)者與助手(扶鏡者)互相輪換。非生物訓(xùn)練是指單純的模擬箱內(nèi)封閉訓(xùn)練,它可以提供在影像下內(nèi)鏡器械的使用練習(xí)。練習(xí)的內(nèi)容包括:對靶目標(biāo)的雙手操作,打結(jié)練習(xí)和離體組織的游離和縫合[16]。這些練習(xí)雖然缺乏真實感,但費(fèi)用便宜,易于裝配,適合新手基本訓(xùn)練要求。

    胸腔鏡體外模擬訓(xùn)練應(yīng)包括以下內(nèi)容:①手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練:要求在操作中不可隨意碰撞周圍,盡量做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快。扶鏡者應(yīng)根據(jù)手術(shù)訓(xùn)練者操作的部位,隨時調(diào)整鏡頭及焦距,使術(shù)野圖像始終保持清晰、準(zhǔn)確。左右手協(xié)調(diào)配合進(jìn)行,并逐漸加快速度;②定向適應(yīng)訓(xùn)練:在訓(xùn)練箱內(nèi)用抓鉗將絲線在各個木釘上有目的地進(jìn)行纏繞,或用絲線完成類似操作;③鉗夾和縫合打結(jié)訓(xùn)練:要求練習(xí)者將剪開的泡沫作間斷縫合。首先要求掌握將針線經(jīng)切口進(jìn)出操作箱的方法,利用專用持針鉗鉗夾,進(jìn)出操作箱時不能脫落離開視野。要掌握進(jìn)針的深度及針?biāo)幬恢谩7磸?fù)練習(xí)胸腔鏡下用操作器械打結(jié)的方法,此方法與傳統(tǒng)手術(shù)中用針持打結(jié)方法類似,但縫線不能長;④游離血管,游離支氣管/淋巴結(jié)操作訓(xùn)練:此部分在單孔VATS訓(xùn)練中是相對較難掌握的部分。學(xué)員需要利用各種胸腔內(nèi)手術(shù)器械輕柔,鈍性分離不同組織,最終達(dá)到游離相應(yīng)的組織。

    6 培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化與評價

    目前還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的單孔胸腔鏡培訓(xùn)計劃,一些有經(jīng)驗的單孔腔鏡專家雖然建立一些培訓(xùn)項目,但較難評估培訓(xùn)項目的教育效果,導(dǎo)師水平。然而,我們認(rèn)為這是一個非常重要的問題,因為單孔VATS是一門具有極高專業(yè)性和復(fù)雜性的技術(shù)。如果缺乏經(jīng)驗的外科醫(yī)生輕易嘗試,可能導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)中意外。因此,培訓(xùn)教學(xué)的質(zhì)量評價理所應(yīng)當(dāng)被受到重視和需求。

    歐洲胸外科協(xié)會出版的VATS培訓(xùn)指南指出:接收培訓(xùn)的VATS人員必須經(jīng)過先易后難,逐步推進(jìn)的培訓(xùn)過程。必須完成100臺簡單基本的VATS操作手術(shù)后,才能開始接收大的肺解剖性手術(shù),每年至少完成25臺VATS肺葉切除[17]。在這樣一個循序漸進(jìn),逐步成熟的培訓(xùn)過程中,受訓(xùn)者不僅掌握了技術(shù)技巧,更加培養(yǎng)鍛煉了青年胸外科醫(yī)生的獨(dú)立自主和自信心。

    對于學(xué)習(xí)者的分級評價包括:對參加講座,觀摩手術(shù)演示,參加動物實驗,模擬手術(shù)操作,臨床扶鏡,基本手術(shù)操作,獨(dú)立手術(shù)操作的評分評估[18]。

    7 結(jié)論

    單孔VATS治療肺癌的可行性已經(jīng)被多項研究證實[8]。由于微創(chuàng)腔鏡肺葉切除術(shù)同樣可以達(dá)到徹底根治的目的,正受到越來越多青年醫(yī)師的青睞。隨著單孔VATS在全球快速推廣,對于該技術(shù)的專業(yè)培訓(xùn)需求也與日俱增。

    傳統(tǒng)的單一的小樣本量的培訓(xùn)模式顯不能充分滿足這樣大的需求,一種新由網(wǎng)絡(luò)視頻,手術(shù)同步演示,模擬訓(xùn)練,動物實驗,高通量手術(shù)強(qiáng)化培訓(xùn),中長期系統(tǒng)性單孔VATS中心進(jìn)修的培訓(xùn)策略,在培養(yǎng)單孔VATS胸外科醫(yī)生中扮演了重要角色。未來理想的培訓(xùn)模式或?qū)⑹菢?biāo)準(zhǔn)化的,由政府認(rèn)可支持,國際專業(yè)領(lǐng)域協(xié)會保障患者安全性和學(xué)術(shù)性基礎(chǔ)上的綜合培訓(xùn)體系。

    猜你喜歡
    胸外科單孔胸腔鏡
    新型冠狀病毒感染疫情下胸外科疾病治療應(yīng)對策略
    福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科簡介
    上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院胸外科簡介
    胸腔鏡胸腺切除術(shù)后不留置引流管的安全性分析
    單孔腹腔鏡手術(shù)后臍窩創(chuàng)面的簡單縫合術(shù)
    全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開胸的臨床研究
    單孔腹腔鏡手術(shù)切除左位膽囊1例報告
    舒適護(hù)理在胸外科的臨床應(yīng)用分析
    經(jīng)臍單孔腹腔鏡在普外手術(shù)中的應(yīng)用分析
    胸腔鏡下T4交感神經(jīng)干切斷術(shù)治療手汗癥80例報告
    石城县| 洱源县| 梧州市| 勐海县| 大冶市| 博兴县| 错那县| 西乌| 体育| 华阴市| 梁山县| 霍林郭勒市| 民乐县| 天门市| 张家港市| 自治县| 柘荣县| 赣州市| 玛纳斯县| 黄大仙区| 汉中市| 巴彦淖尔市| 巴林左旗| 广西| 东兴市| 浑源县| 阿瓦提县| 忻城县| 岑溪市| 连山| 松原市| 和硕县| 钦州市| 共和县| 新昌县| 施甸县| 巴林左旗| 濉溪县| 六枝特区| 江阴市| 绥德县|