面部注射填充引發(fā)動(dòng)脈栓塞的臨床研究

汪曉楠，江漢秋，盧寧，王佳偉

在醫(yī)學(xué)美容行業(yè)中，面部注射填充技術(shù)近年來蓬勃發(fā)展，通過面部注射填充材料來達(dá)到修整面部輪廓和消除皺紋的效果，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，受到很多整形外科醫(yī)師及求美人士的青睞。目前常用的注射填充物包括透明質(zhì)酸（玻尿酸）、自體脂肪、膠原蛋白、聚甲基丙烯酸甲酯、聚左旋乳酸、培養(yǎng)的人體成纖維細(xì)胞等[1-2]。近年來面部注射填充技術(shù)在各家醫(yī)院及美容機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用，隨之而來的各種并發(fā)癥也不斷出現(xiàn)，嚴(yán)重的并發(fā)癥有血管栓塞、組織壞死，而最為災(zāi)難性的莫過于眼動(dòng)脈及其分支栓塞導(dǎo)致失明、甚至腦血管栓塞[3-8]。面部填充注射導(dǎo)致眼動(dòng)脈及其分支栓塞及腦血管栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的具體機(jī)制及預(yù)防措施仍有待探討。本文回顧分析我院診治的10例面部注射填充后引發(fā)動(dòng)脈栓塞患者的臨床資料，探討其發(fā)病的解剖學(xué)基礎(chǔ)、臨床特點(diǎn)及預(yù)后，從而為整形外科醫(yī)師預(yù)防、減少血管并發(fā)癥及為眼科及神經(jīng)科醫(yī)師的后續(xù)治療提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2013年1月-2016年8月因面部美容注射后出現(xiàn)視力急劇下降，遂來我院就診的10例患者的臨床資料。10例患者均滿足以下條件：①視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞發(fā)生前進(jìn)行了面部填充劑注射；②癥狀出現(xiàn)前無內(nèi)眼手術(shù)或血管介入的治療史；③通過眼底熒光血管造影新近診斷為非動(dòng)脈炎性視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞。

1.2 數(shù)據(jù)收集 收集的數(shù)據(jù)包括患者基本信息（年齡、性別）、潛在疾病、注射部位、注射物質(zhì)、初始和最終矯正視力、相關(guān)眼部和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及全身系統(tǒng)性問題、治療措施（動(dòng)脈溶栓或保守治療）、彩色眼底像、眼底熒光血管造影、頭核磁共振成像及磁共振血管造影。醫(yī)源性視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞的分類通過眼底檢查與眼底熒光血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）結(jié)果，根據(jù)受影響的動(dòng)脈對(duì)醫(yī)源性視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞分類為眼動(dòng)脈阻塞（ophthalmic artery occlusion，OAO）、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞（central retinal artery occlusion，CRAO）、視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞（branch retinal artery occlusion，BRAO）。OAO可概括為CRAO伴有脈絡(luò)膜缺血的明確證據(jù)，F(xiàn)FA顯示脈絡(luò)膜低灌注。CRAO為有CRAO典型特征且FFA提示脈絡(luò)膜灌注正常[9-10]。

2 結(jié)果

本研究共連續(xù)收集10例患者，均為面部填充劑注射后相關(guān)的動(dòng)脈栓塞。10例均為女性，平均年齡（26.60±2.50）歲。所有患者均身體健康，無高血壓、糖尿病及其他潛在疾病。注射材料包括透明質(zhì)酸（6例）、自體脂肪（3例）、膠原蛋白（1例），注射部位有額部（3例）、鼻部（2例）、鼻唇溝（2例）、眉間（2例）、眶周（1例）。10例患者中，OAO 8例，CRAO 2例。8例OAO患者中，3例注射后立即出現(xiàn)患眼眼痛；眼底檢查可見視網(wǎng)膜蒼白及彌漫性水腫、視網(wǎng)膜動(dòng)脈纖細(xì)，伴或不伴黃斑部“櫻桃紅斑”（2例有“櫻桃紅斑”，6例無）；眼底熒光血管造影顯示視網(wǎng)膜無灌注及脈絡(luò)膜無或低灌注。2例CRAO患者皆無眼痛主訴；眼底檢查顯示視網(wǎng)膜蒼白水腫、視網(wǎng)膜動(dòng)脈纖細(xì)并呈節(jié)段狀、黃斑呈櫻桃紅色；眼底熒光血管造影顯示視網(wǎng)膜無灌注，但脈絡(luò)膜灌注完好（圖1）。所有患者最佳矯正視力無光感。

2例OAO患者伴隨腦梗死，3例OAO患者伴隨眼外肌麻痹。3例眼外肌麻痹患者中有2例表現(xiàn)為患側(cè)眼上瞼下垂、眼球內(nèi)收及上下視受限，1例表現(xiàn)為患眼輕度上瞼下垂及上視輕度受限，該患者同時(shí)合并腦梗死。2例合并腦梗死患者均為額部注射自體脂肪，其中1例為左大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）梗死，主要表現(xiàn)為突發(fā)右側(cè)肢體無力、言語不清，頭磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示左側(cè)放射冠區(qū)、額葉梗死灶，頸動(dòng)脈B超、頭磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）無異常發(fā)現(xiàn)；另1例為雙側(cè)大腦半球多發(fā)梗死——左大腦前動(dòng)脈（anterior cerebral artery，ACA）、左MCA、右ACA梗死，臨床表現(xiàn)為突發(fā)左眼失明、左上瞼下垂伴右側(cè)肢體麻木無力，頭計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）示左側(cè)額頂葉交界區(qū)低密度影，頭MRI示右側(cè)尾狀核頭、雙側(cè)額、頂葉皮層下、左側(cè)半卵圓中心多發(fā)梗死灶，頸動(dòng)脈B超、經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）、頭MRA均無明顯異常。眼科針對(duì)眼底動(dòng)脈栓塞的治療措施包括吸氧、眼部按摩、降眼壓、球后注射透明質(zhì)酸溶解劑、口服硝酸甘油、阿司匹林、潑尼松、甲鈷胺。神經(jīng)科針對(duì)腦梗死的治療措施包括口服阿司匹林、靜脈注射銀杏葉制劑改善微循環(huán)以及針灸、康復(fù)訓(xùn)練等。隨訪3個(gè)月，應(yīng)用上述治療措施所有患者最終矯正視力無改善；3例OAO合并眼外肌麻痹的患者有2例上瞼下垂、眼球活動(dòng)受限完全恢復(fù)，1例患者遺留輕度眼球活動(dòng)受限；2例OAO合并腦梗死患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征明顯恢復(fù)，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NHISS）評(píng)分分別由入院時(shí)3分轉(zhuǎn)歸至0分、4分轉(zhuǎn)歸至1分（表1）。

圖1 患者左額部自體脂肪注射填充后引發(fā)左眼動(dòng)脈阻塞伴雙側(cè)大腦半球多發(fā)性腦梗死

3 討論

隨著面部注射填充技術(shù)的廣泛開展，不斷有眼底血管栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道。面部注射填充導(dǎo)致的眼動(dòng)脈及其分支栓塞，是由于注射時(shí)注射針刺破了小動(dòng)脈致使注射物進(jìn)入管腔形成栓子，當(dāng)注射器推注壓力高于動(dòng)脈舒張壓時(shí)，注射物沿動(dòng)脈逆行而進(jìn)入眼動(dòng)脈主干，阻塞在眼動(dòng)脈形成眼動(dòng)脈栓塞，一旦注射停止、壓力降低后，注射物就會(huì)順眼動(dòng)脈進(jìn)入視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、睫狀后動(dòng)脈等眼動(dòng)脈分支血管。若推注壓力繼續(xù)升高超過眼動(dòng)脈舒張壓，栓子可繼續(xù)逆行至頸內(nèi)動(dòng)脈，并在后者壓力下向分支血管前行，栓塞至MCA、ACA，這是目前公認(rèn)的逆行栓塞理論[9，11-12]。面部尤其眼周具有豐富的血管結(jié)構(gòu)，存在頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈的交通支，這是面部填充物注射引發(fā)血管并發(fā)癥的解剖學(xué)基礎(chǔ)。眼周豐富的血管交通支包括來自頸內(nèi)動(dòng)脈分支的滑車上動(dòng)脈、眶上動(dòng)脈、鼻背動(dòng)脈，來自頸外動(dòng)脈分支的內(nèi)眥動(dòng)脈、面動(dòng)脈顴支和顳支，與鼻背動(dòng)脈相互吻合形成血管網(wǎng)。注射填充眉間、額部時(shí)，注射物多經(jīng)滑車上動(dòng)脈或眶上動(dòng)脈入血，鼻部注射時(shí)注射物則通過鼻背動(dòng)脈入血，上述三組動(dòng)脈為眼動(dòng)脈的直接分支，故栓子可直接反流入眼動(dòng)脈主干，進(jìn)而再順流入眼動(dòng)脈分支。故眉間、額部、鼻部被認(rèn)為是最高風(fēng)險(xiǎn)的注射部位[13-15]。這與本研究的病例研究結(jié)果相符。鼻背動(dòng)脈與面動(dòng)脈也存在交通支，因此注射填充鼻唇溝時(shí)，注射物可通過面動(dòng)脈入血，通過交通支進(jìn)入眼動(dòng)脈。顳部注射時(shí)，注射物若刺入顳淺動(dòng)脈，可經(jīng)額支到眶上動(dòng)脈或滑車上動(dòng)脈，最終栓塞至眼動(dòng)脈及其分支。若刺入顳深動(dòng)脈，栓子可經(jīng)上頜動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈及淚腺動(dòng)脈進(jìn)入眼動(dòng)脈。由此可見，幾乎面部任何部位的注射填充都可通過豐富的血管吻合支引發(fā)眼動(dòng)脈及其分支栓塞[10]。

表1 面部注射填充后引發(fā)動(dòng)脈栓塞的10例患者的臨床特征

眼動(dòng)脈及其分支阻塞，臨床表現(xiàn)取決于動(dòng)脈阻塞的部位和嚴(yán)重程度。栓塞位置越高，阻塞越完全，對(duì)視功能影響越大。眼動(dòng)脈分支主要有視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、睫狀后動(dòng)脈、眼外肌動(dòng)脈和睫狀前動(dòng)脈。這幾組動(dòng)脈和栓塞發(fā)生時(shí)的表現(xiàn)密切相關(guān)。根據(jù)阻塞嚴(yán)重程度，OAO可分為完全型及不完全型[10]。當(dāng)完全型OAO發(fā)生時(shí)，視力可急劇下降至無光感，部分患者常有眼痛及同側(cè)偏頭痛，F(xiàn)FA顯示脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜無灌注，眼底檢查黃斑區(qū)無“櫻桃紅斑”表現(xiàn)。若不完全型OAO發(fā)生時(shí)，眼底檢查可見黃斑區(qū)“櫻桃紅斑”。在本研究的數(shù)據(jù)中，8例OAO患者眼底出現(xiàn)“櫻桃紅斑”的有2例。OAO時(shí)“櫻桃紅斑”的出現(xiàn)存在很大變數(shù)，這取決于脈絡(luò)膜低灌注的程度、血管損傷速度及持續(xù)時(shí)間[16]。當(dāng)CRAO發(fā)生時(shí)，患者也表現(xiàn)為迅速失明，但多無眼痛主訴，F(xiàn)FA顯示視網(wǎng)膜無灌注、脈絡(luò)膜保留灌注，眼底檢查可見黃斑區(qū)“櫻桃紅斑”。不完全OAO及CRAO時(shí)，脈絡(luò)膜有睫狀后動(dòng)脈的血液供應(yīng)，因此黃斑區(qū)可透見脈絡(luò)膜血管而呈“櫻桃紅”改變。因睫狀體具有豐富的感覺神經(jīng)，OAO發(fā)生時(shí)，供應(yīng)睫狀體的眼動(dòng)脈睫狀前動(dòng)脈支與睫狀后長動(dòng)脈支血流中斷，累及睫狀體，患者可出現(xiàn)眼痛[17]。在8例OAO患者中，3例（37.5%）合并了眼外肌麻痹。眼外肌麻痹可能由供應(yīng)眼外肌的血管阻斷導(dǎo)致眼肌缺血引起。眼肌的血液是由眼動(dòng)脈的肌支供應(yīng)的，當(dāng)OAO發(fā)生時(shí)，眼動(dòng)脈肌支對(duì)眼肌的血流供應(yīng)也隨之阻斷，故可出現(xiàn)上瞼下垂、眼球活動(dòng)障礙、復(fù)視等眼肌麻痹表現(xiàn)[18]。8例OAO患者中，2例（25%）合并腦梗死。第1例為患眼側(cè)MCA梗死；第2例為患眼側(cè)（左）ACA、MCA梗死，對(duì)側(cè)ACA梗死。第2例左額部注射后雙側(cè)大腦半球栓塞的途徑很可能為栓子從左側(cè)眶上動(dòng)脈或滑車上動(dòng)脈逆行進(jìn)入眼動(dòng)脈主干，推注壓力持續(xù)升高，栓子繼續(xù)逆行至左頸內(nèi)動(dòng)脈并向分支血管前行，栓塞至左MCA、ACA，再沿前交通動(dòng)脈栓塞至右ACA。2例腦梗死的注射物質(zhì)均為自體脂肪，這說明自體脂肪注射比透明質(zhì)酸注射更易引起腦梗死。透明質(zhì)酸凝膠顆粒的平均粒徑為400 μm[19]，然而自體脂肪顆粒大小不一，故可能阻塞不同內(nèi)徑的血管[20]。

OAO及CRAO發(fā)生后，視網(wǎng)膜功能在阻塞后90 min就會(huì)出現(xiàn)不可逆的損害[21]。因此治療的最初目標(biāo)是迅速恢復(fù)視網(wǎng)膜及視神經(jīng)的灌注。越早治療，視力恢復(fù)的可能性就越大。由于注射材料的性質(zhì)不同于血栓，目前認(rèn)為尿激酶溶栓治療不能改善預(yù)后[9，22]。在本研究中，經(jīng)吸氧、眼部按摩、降眼壓、硝酸甘油、阿司匹林、潑尼松、甲鈷胺等常規(guī)治療，甚至對(duì)透明質(zhì)酸栓塞的患者給予球后注射透明質(zhì)酸酶以溶解透明質(zhì)酸栓子，所有患者最終最佳矯正視力（bestcorrected visual acuity，BCVA）并無改善。除視力損害外，其他臨床表現(xiàn)如上瞼下垂、眼球活動(dòng)障礙等眼外肌麻痹癥狀及肢體無力、構(gòu)音不清等腦梗死癥狀均大部分緩解。這一結(jié)果和此前大多數(shù)注射填充引發(fā)眼動(dòng)脈栓塞的病例報(bào)道預(yù)后相符合。盡管多數(shù)病例視功能預(yù)后差，但依然有視力明顯改善的病例報(bào)道[23-24]。另外，如延誤治療，患者可能在后期發(fā)生青光眼甚至眼球癆[15]。因此，發(fā)生視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞時(shí)，需盡快診斷及治療。

面部注射填充引發(fā)的眼動(dòng)脈及其分支栓塞多數(shù)預(yù)后差且缺乏有效治療，因此預(yù)防栓塞的發(fā)生至關(guān)重要。預(yù)防的措施包括[14，22]：選擇合適的注射層次，避開重要的血管、神經(jīng)；使用鈍針頭、避免刺破血管；使用細(xì)針管，減少每次注射量；注射前回抽，判斷注射位置是否在血管外；緩慢進(jìn)針，控制注射壓力。

總之，面部注射填充可引起血管并發(fā)癥，包括眼動(dòng)脈及其分支栓塞、腦梗死，這對(duì)于醫(yī)患雙方都是災(zāi)難性的。因此，應(yīng)在注射前告知患者發(fā)生這種嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性。整形外科醫(yī)生應(yīng)明確注射部位的解剖結(jié)構(gòu)，謹(jǐn)慎操作，盡可能地降低血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

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