微血管減壓術(shù)聯(lián)合感覺根部分切斷術(shù)治療三叉神經(jīng)痛45例臨床研究*

牛 迪

陜西省商洛市中心醫(yī)院(商洛 726000)

三叉神經(jīng)痛是常見的神經(jīng)疾病，多發(fā)于中老年人群，以頭面三叉神經(jīng)區(qū)陣發(fā)性劇烈疼痛為主要特征，且疼痛程度和發(fā)作頻次呈進(jìn)行性增加[1-2]。三叉神經(jīng)痛的病因病機(jī)尚不清楚，因此臨床上缺少有效的病因療法[3]。內(nèi)科藥物治療三叉神經(jīng)痛僅能控制、緩解疼痛癥狀，且服藥周期長(zhǎng)，易產(chǎn)生副作用和耐藥性，因此常規(guī)的內(nèi)科治療效果不佳，隨著病情的發(fā)展，患者不得不選擇手術(shù)治療[4-5]。微血管減壓術(shù)(MVD)和感覺根部分切斷術(shù)(PSR)是目前治療三叉神經(jīng)痛的常用方法，其治療效果已獲得大量臨床研究的認(rèn)可[6-7]。本研究通過聯(lián)合應(yīng)用MVD 和PSR治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，以了解兩者聯(lián)用的療效和安全性，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2013年6月至2015年6月我院收治的90例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，均經(jīng)腦部MRI檢查確診，入院后經(jīng)藥物治療無效或治療效果差并自愿參加本研究。排除：存在繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛、腦腫瘤、腦血管畸形、重要臟器功能嚴(yán)重障礙、手術(shù)禁忌證、妊娠或哺乳期等患者。90例患者中男44例，女56例；年齡26～74歲，平均(53.74.8)歲；病程1～10年，平均(4.31.2)年；疼痛位置：左側(cè)54例，右側(cè)46例；病變累及：Ⅰ支10例，Ⅱ支12例，Ⅲ支20例，(Ⅰ+Ⅱ)支16例，(Ⅱ+Ⅲ)支10例，(Ⅰ+Ⅲ)支8例，(Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ)支14例。依照隨機(jī)數(shù)字表法將患者均分為對(duì)照組(45例)和研究組(45例)，兩組患者一般資料構(gòu)成無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究已在醫(yī)院倫理委員會(huì)記錄備案，并獲得了患者及家屬的知情同意。

2 手術(shù)方法 對(duì)照組手術(shù)僅應(yīng)用MVD?；颊呷?cè)臥位使患部向上，適當(dāng)抬高上半身使頭部微垂并固定頭部，行全麻。于耳后乳突枕處做5～6cm縱切口，充分暴露枕骨和乳突，并于如乳突后制作1.5cm2.5cm骨窗；切開硬膜，吸取腦脊液，降低顱內(nèi)壓，顯微鏡下打開蛛網(wǎng)膜下隙，顯露橋小腦角，判斷三叉神經(jīng)位置及受壓迫血管，分離粘連的神經(jīng)和血管使之充分游離，于神經(jīng)與血管間放置Tefion墊片并固定墊片。止血，清理，閉顱，縫合皮膚。研究組手術(shù)聯(lián)用MVD和PSR。MVD操作同對(duì)照組，閉顱前于三叉神經(jīng)根后外側(cè)1/5至1/3處切斷感覺神經(jīng)，并灼燒斷端。嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)操作，動(dòng)作輕柔以盡量減少神經(jīng)及血管的機(jī)械性損傷。

3 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后1周對(duì)兩組患者療效進(jìn)行評(píng)估，治愈：疼痛完全消失，無需藥物輔助治療；顯效：疼痛減少超過90%，需少量卡馬西平輔助止痛；有效：疼痛減少50%～90%，需大量卡馬西平輔助止痛；無效：疼痛無緩解，藥物止痛無效[8]?？傆行?治愈+顯效+有效。術(shù)后進(jìn)行為期24個(gè)月的隨訪，觀察記錄患者并發(fā)癥，并利用BNI分級(jí)評(píng)價(jià)患者遠(yuǎn)期療效[9]。BNI分級(jí)：Ⅰ級(jí)，無疼痛癥狀；Ⅱ級(jí)，偶有疼痛發(fā)生，但程度較輕，無需藥物止痛；Ⅲ級(jí)，時(shí)有疼痛發(fā)生，可用藥物加以控制；Ⅳ級(jí)，疼痛發(fā)生較頻繁，可用藥物緩解；Ⅴ級(jí)，疼痛劇烈且藥物治療無效。將Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)認(rèn)為是疼痛消除。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以例數(shù)和百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)后1周療效比較 見表1。術(shù)后1周研究組患者治療總有效率為97.78%，顯著高于對(duì)照組的86.67%(P<0.05)。

表1 兩組患者術(shù)后1周療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較 見表2。根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，隨訪時(shí)間為8～24個(gè)月，平均(17.62.1)個(gè)月，研究組疼痛消除率是93.33%，明顯大于對(duì)照組的75.56%(P<0.05)。

表2 兩組患者遠(yuǎn)期疼痛消除效果比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 兩組患者并發(fā)癥比較 隨訪期間，對(duì)照組共出現(xiàn)并發(fā)癥6例(13.33%)，其中惡心嘔吐3例，術(shù)區(qū)周圍面癱和一次性眩暈各1例；研究組共出現(xiàn)并發(fā)癥5例(11.11%)，其中惡心嘔吐2例，單純性皰疹、一次性眩暈及定向力下降各1例。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

討 論

三叉神經(jīng)痛屬于外科神經(jīng)疾病，特點(diǎn)是三叉神經(jīng)的顱面部分布區(qū)表現(xiàn)出短暫性、反復(fù)發(fā)作性的劇烈疼痛[10-11]。三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)為小腦角部位切斷三叉神經(jīng)感覺根，具有復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，約為4.7%～9% 。但手術(shù)具有較大風(fēng)險(xiǎn)性，病死率高，約3.4%～4%[12]。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)制尚未明確，冷刺激、喝水、觸碰等均有可能誘發(fā)痛，疼痛常累及三叉神經(jīng)1個(gè)或以上分支區(qū)域[13-14]。目前，對(duì)于三叉神經(jīng)痛病機(jī)研究的主流學(xué)說包括：中樞神經(jīng)學(xué)、周圍病變學(xué)以及血管壓迫學(xué)等[15-16]。自20世紀(jì)40年代血管壓迫學(xué)說的相關(guān)理念提出后，這一觀點(diǎn)越來越多的受到人們重視，隨著研究的深入和醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展，大量文獻(xiàn)表明血管壓迫學(xué)說具有可靠性[17-19]。發(fā)生血管壓迫的范圍一般為三叉神經(jīng)麥克爾囊至腦干(REZ區(qū))神經(jīng)根附近，因而三叉神經(jīng)周圍的微血管均可造成壓迫，小腦上動(dòng)脈與巖靜脈是較為常見的責(zé)任血管，同時(shí)，此區(qū)域也是髓鞘與神經(jīng)中樞的交換區(qū)，其血管壓迫敏感度較高，易出現(xiàn)脫髓鞘，與無鞘纖維發(fā)生短路，造成小信號(hào)的放大和傳輸路徑的改變，進(jìn)而導(dǎo)致三叉神經(jīng)區(qū)域疼痛[20]。

MVD是現(xiàn)階段三叉神經(jīng)痛治療的首選手術(shù)方法，可直接作用于責(zé)任血管，解除非正常粘連、壓迫，盡可能保留神經(jīng)功能，但單純性的MVD治療遠(yuǎn)期效果不佳，復(fù)發(fā)率較高。PSR可使患者疼痛癥狀得到有效控制，保留Ⅰ支感覺和運(yùn)動(dòng)根，切斷Ⅱ、Ⅲ支感覺纖維，不影響咀嚼和眼感功能，但單用PSR會(huì)造成神經(jīng)損傷，術(shù)后同樣面臨復(fù)發(fā)率高的問題。MVD與PSR聯(lián)合應(yīng)用治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，在解除三叉神經(jīng)受到壓迫的同時(shí)可切除病變感覺根，達(dá)到雙倍的治療效果。本研究結(jié)果中，MVD與PSR聯(lián)合治療的短期有效率和遠(yuǎn)期疼痛消除率均顯著大于單純MVD治療，與彭桂蘭等[18]的研究結(jié)果一致。盡管MVD屬于微創(chuàng)手術(shù)，避免了無效開顱的巨大創(chuàng)傷，但依然存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，而責(zé)任血管的確定和神經(jīng)減壓是該手術(shù)的關(guān)鍵。術(shù)中需仔細(xì)探查責(zé)任血管，避免遺漏，對(duì)不同類型的神經(jīng)和血管接觸采取適合的方法分離、減壓及固定，避免責(zé)任血管的扭曲而影響供血；若未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，則梳理神經(jīng)根纖維，銳性分離周圍粘連的蛛網(wǎng)膜，并依據(jù)具體情況行PSR；手術(shù)過程需在顯微鏡下進(jìn)行，操作仔細(xì)、輕柔，防治對(duì)神經(jīng)和正常血管造成損傷，以獲得最大療效，減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究中，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明MVD與PSR聯(lián)合治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛并不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

MVD 術(shù)操作的關(guān)鍵步驟是確定責(zé)任血管及神經(jīng)減壓。責(zé)任血管與神經(jīng)可分為壓迫型、接觸型、粘連包繞型及血管貫穿型。在術(shù)中要對(duì)三叉神經(jīng)根進(jìn)行仔細(xì)檢查尋找任何可能的責(zé)任血管。責(zé)任血管一般為重要供血血管，在術(shù)中將其分離后注意其是否扭曲，避免影響其供血，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。尋找責(zé)任血管的重點(diǎn)部位是三叉神經(jīng)REZ區(qū)，若血管直接接觸到REZ區(qū)，且使神經(jīng)發(fā)生扭曲及變形，嚴(yán)重時(shí)神經(jīng)甚至發(fā)生萎縮而變細(xì)。在確定責(zé)任血管后，采用銳性解剖使責(zé)任血管周圍的蛛網(wǎng)膜充分游離，以便使責(zé)任血管移位，離開三叉神經(jīng)的REZ區(qū)，切記不可隨便電凝剪斷。如果未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，可在顯微鏡下梳理三叉神經(jīng)根纖維，分離神經(jīng)根周圍的粘連，或者根據(jù)患者具體情況適當(dāng)進(jìn)行PSR或電凝灼燒。在進(jìn)行MVD手術(shù)時(shí)，需要分離的責(zé)任血管及神經(jīng)位于三叉神經(jīng)從出腦干到進(jìn)顱底之間，因此術(shù)中對(duì)小腦的壓迫會(huì)較多，如果是粘連嚴(yán)重的小血管，則要進(jìn)行的剝離或牽拉會(huì)更多，聽覺神經(jīng)因此會(huì)有一定損傷。因此,還要注意三叉神經(jīng)痛患者是否適合MVD 手術(shù)治療，以免造成額外的損傷。

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