子宮切口憩室的危險(xiǎn)因素分析

方前進(jìn)，杜世華

(安徽省合肥市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 合肥 230011)

剖宮產(chǎn)術(shù)是一項(xiàng)很常見(jiàn)的產(chǎn)科手術(shù)，近20年來(lái)全世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)分娩的數(shù)量逐漸上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)部分區(qū)域甚至達(dá)到近70%[1]。子宮切口憩室(post-cesarean scar defects，PCSD)是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口處的一種楔形凹陷，PCSD多由剖宮產(chǎn)切口處肌層不連續(xù)所致。PCSD可通過(guò)放射影像學(xué)、超聲、內(nèi)窺鏡以及組織學(xué)方法診斷，廣義來(lái)說(shuō)，疤痕處肌層薄弱等也可診斷為PCSD[2]。PCSD在剖宮產(chǎn)術(shù)后的發(fā)生率約為0.2%～4.3%。其影響較多，如再次妊娠疤痕處破裂、再次妊娠疤痕處妊娠，不規(guī)則陰道流血和月經(jīng)紊亂等。有研究表明，早產(chǎn)、大出血、子宮破裂甚至切除子宮均與PCSD相關(guān)[3]。然而，并不是所有的PCSD均能引起臨床癥狀[4]。熟悉PCSD形成的高危因素能夠更好地指導(dǎo)產(chǎn)科醫(yī)生加強(qiáng)剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期管理，減少PCSD的形成。本研究正是通過(guò)回顧性分析來(lái)探討PCSD形成的相關(guān)高危因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1孕婦選擇：所有入選孕婦均為孕足月剖宮產(chǎn)分娩單胎，剖宮產(chǎn)手術(shù)均在本院產(chǎn)科進(jìn)行。時(shí)間為2014年1月～2017年1月期間，所有數(shù)據(jù)通過(guò)調(diào)閱病例獲得。產(chǎn)后42 d檢查發(fā)現(xiàn)59例產(chǎn)婦診斷為PCSD(PCSD組)，另外1 107例未被診斷為PCSD，作為對(duì)照組。因本院孕產(chǎn)婦剖宮后3 d出院，故術(shù)后1周常規(guī)前往產(chǎn)科門(mén)診復(fù)診，復(fù)診時(shí)常規(guī)行經(jīng)陰道B超了解子宮切口及子宮恢復(fù)情況，此時(shí)超聲發(fā)現(xiàn)子宮切口愈合不良者于產(chǎn)后42 d保健檢查時(shí)再次行陰道B超檢查了解子宮切口及子宮負(fù)復(fù)舊情況。B超提示子宮疤痕處的楔形凹陷即被診斷為PCSD。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦接受子宮肌瘤等手術(shù)史；②早產(chǎn)；③孕婦前次剖宮產(chǎn)疤痕為倒“T”形切口；④孕婦有先天性子宮發(fā)育畸形；⑤孕婦有正在使用激素治療或合并其他內(nèi)外科并發(fā)癥。

1.2手術(shù)過(guò)程：本研究中，所有剖宮產(chǎn)手術(shù)均行硬膜外麻醉，所有剖宮產(chǎn)圍手術(shù)其均選用磺芐西林4.0 g(1次/8 h)預(yù)防感染至術(shù)后48 h停藥。子宮切口選擇子宮下段橫切口，胎盤(pán)娩出前常規(guī)20 U縮宮素子宮肌內(nèi)注射。子宮切口采用可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合并間斷加固，返折腹膜也采用可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合。導(dǎo)尿管術(shù)后常規(guī)放置24 h。所有剖宮產(chǎn)均由技術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)生完成。所有患者均于術(shù)后3 d出院，術(shù)后1周行經(jīng)陰道超聲檢查了解子宮切口愈合情況，術(shù)后1周B超提示一次者于產(chǎn)后42 d再次行B超檢查。

1.3高危因素分析：分析子宮切口愈合情況、術(shù)中情況及術(shù)后治療情況，包括以下方面：①孕婦一般情況，如年齡、孕周、分娩前BMI、前次剖宮產(chǎn)距此次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔；②圍手術(shù)期情況，如手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中出血量、子宮下段情況，前次疤痕愈合情況(愈合不良定義為疤痕薄、肌層缺失等)；③術(shù)后情況，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及貧血情況；④超聲結(jié)果包括子宮位置，術(shù)后7 d子宮切口情況、前次剖宮產(chǎn)切口憩室形成；⑤新生兒情況，包括出生體重、Apgar評(píng)分等。

2 結(jié)果

2.1一般資料：兩組孕婦在年齡、孕周、BMI以及新生兒出體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后貧血、剖宮產(chǎn)史、術(shù)后中性粒細(xì)胞百分比PCSD組較高(P<0.05)。胎膜早破、術(shù)中出血量、術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2術(shù)中相關(guān)高危因素比較：本研究中，手術(shù)時(shí)機(jī)影響PCSD的發(fā)生，擇期手術(shù)以及宮口擴(kuò)張超過(guò)3 cm后手術(shù)孕婦PCSD發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。此外根據(jù)筆者的研究，有剖宮產(chǎn)史及宮腔內(nèi)手術(shù)史(如流產(chǎn)清宮術(shù)及宮腔鏡手術(shù)等)的孕婦更易發(fā)生PSCD，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，前次剖宮產(chǎn)手術(shù)距本次間隔≥5年以及前次剖宮產(chǎn)子宮切口愈合不良的孕婦更易發(fā)生PSCD，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3術(shù)后孕婦恢復(fù)情況比較：所有產(chǎn)婦均于術(shù)后7 d接受經(jīng)陰道B超檢查了解子宮切口愈合情況。通過(guò)測(cè)量切口回聲長(zhǎng)度，PCSD組產(chǎn)婦回聲長(zhǎng)度超過(guò)3 cm較多，此外，PCSD組產(chǎn)婦后位子宮多見(jiàn)。見(jiàn)表4。

表1孕婦一般資料比較

組別PCSD組(n=59)對(duì)照組(n=1107)P值年齡(x±s，年)29 72±4 2728 89±4 640 17孕周(x±s，周)38 87±2 1739 04±1 290 24BMI(x±s，kg/m2)29 32±3 1429 85±4 170 42新生兒出生體重(x±s，g)3567 65±461 823617 47±489 780 37胎膜早破[例(%)]18(30 51)233(21 05)0 21非胎膜早破[例(%)]41(69 49)875(78 95)術(shù)中出血量(x±s，ml)231 84±89 46227 51±97 050 07術(shù)后貧血[例(%)]27(45 76)409(36 95)0 03術(shù)后無(wú)貧血[例(%)]32(54 24)698(63 05)擇期手術(shù)[例(%)]38(64 41)508(45 89)0 02急診手術(shù)[例(%)]21(35 59)599(54 11)剖宮產(chǎn)手術(shù)史[例(%)]22(37 29)251(22 67)0 03無(wú)剖宮產(chǎn)手術(shù)史[例(%)]37(62 71)856(77 33)宮腔內(nèi)手術(shù)史[例(%)]33(55 93)357(32 25)0 02術(shù)后中性粒細(xì)胞比(x±s，%)81 72±4 8274 17±5 230 04術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)14 01±4 1712 98±4 570 61

表2兩組孕婦術(shù)中相關(guān)情況比較[例(%)]

組別PCSD組(n=59)對(duì)照組(n=1107)χ2值P值手術(shù)時(shí)機(jī) 擇期手術(shù)38(64 41)508(45 89)5 740 02 急診手術(shù)21(35 59)599(54 11)宮口擴(kuò)張<3cm10(47 62)469(78 29)7 670 01宮口擴(kuò)張≥3cm11(52 38)130(21 71)

表3兩組孕婦剖宮產(chǎn)史情況比較[例(%)]

組別PCSD組(n=59)對(duì)照組(n=1107)χ2值P值剖宮產(chǎn)手術(shù)史22(37 29)251(22 67)6 340 04間隔<5年9(40 91)176(70 12)4 280 03間隔≥5年13(59 09)75(29 88)子宮切口愈合情況 愈合良好10(45 45)200(79 68)5 780 04 愈合不佳12(54 55)51(21 32)

表4術(shù)后孕婦恢復(fù)情況比較[例(%)]

組別PCSD組(n=59)對(duì)照組(n=1107)χ2值P值切口回聲 回聲<3cm35(59 32)875(79 04)9 040 01 回聲≥3cm24(40 68)232(20 96)后位子宮38(64 41)287(25 93)7 230 03非后位子宮21(35 59)820(74 07)

3 討論

自剖宮產(chǎn)手術(shù)發(fā)明以來(lái)，尤其是近幾年，剖宮產(chǎn)手分娩逐年遞增，其不良后果逐漸呈現(xiàn)出來(lái)。近年來(lái)疤痕處妊娠病例也因剖宮產(chǎn)手增多而逐年增加，伴隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的增多，PCSD病例也逐漸增多。作為子宮切口處的一種楔形凹陷，PCSD可通過(guò)放射影像學(xué)、超聲以及內(nèi)窺鏡等檢查診斷[1-2]。目前對(duì)于PCSD的診斷時(shí)間仍存在爭(zhēng)議。事實(shí)上子宮切口一般經(jīng)過(guò)6個(gè)月的術(shù)后恢復(fù)基本愈合完成，子宮分娩后6周即恢復(fù)未孕狀態(tài)，因此本研究采用產(chǎn)后42 d的檢查結(jié)果作為診斷依據(jù)是可行的，以往研究也證實(shí)可以采用此時(shí)間點(diǎn)的結(jié)作為依據(jù)[5-6]。且本研究也對(duì)術(shù)后42 d診斷為PSCD的產(chǎn)婦在術(shù)后3個(gè)月再次復(fù)查B超，結(jié)果與術(shù)后42 d結(jié)果相似。

研究顯示，很多因素導(dǎo)致PCSD的發(fā)生，如術(shù)后感染、貧血、剖宮產(chǎn)史等。本研究同樣證實(shí)術(shù)后貧血是PCSD的一項(xiàng)高危因素，推測(cè)貧血可引起子宮切口營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致PCSD[7]。圍手術(shù)期中性粒細(xì)胞比例升高同樣預(yù)示著感染，也是PCSD的危險(xiǎn)因素。本研究還證實(shí)擇期剖宮產(chǎn)同樣是PSCD的危險(xiǎn)因素，筆者推測(cè)是由于擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)子宮下段形成不佳引起。且宮口擴(kuò)張前行剖宮產(chǎn)術(shù)，宮腔內(nèi)積血不易及時(shí)排出，宮腔內(nèi)積血產(chǎn)生的壓力影響子宮切口愈合。同時(shí)筆者研究還表明急診手術(shù)中宮口擴(kuò)張>3 cm時(shí)PCSD的發(fā)生率升高，在以往的研究中[8]，宮口擴(kuò)張情況以及胎兒先露部同樣是導(dǎo)致PCSD的危險(xiǎn)因素，宮口擴(kuò)張程度與憩室大小呈正相關(guān)。因在宮頸管消失過(guò)程中，宮頸變成子宮下段，亦即手術(shù)疤痕部位，筆者推測(cè)可能原因是臨產(chǎn)后產(chǎn)力導(dǎo)致子宮下段受損，術(shù)后不易恢復(fù)，因此與PSCD密切相關(guān)。還有研究表明宮口擴(kuò)張程度與PCSD大小呈正相關(guān)[9]。然而，一般剖宮產(chǎn)分娩在宮口擴(kuò)張超過(guò)4 cm就已施行，很少有孕婦在宮口開(kāi)大道8 cm以上手術(shù)，因此這方面的佐證不是很充分，需進(jìn)一步研究，這也是本研究的缺陷之一。此外，宮口近開(kāi)全時(shí)手術(shù)易引起切口撕裂，上行感染等，明顯已排除在本研究外。

筆者研究還顯示，前次剖宮產(chǎn)子宮切口愈合不良亦增加PCSD的發(fā)生率，首先，剖宮產(chǎn)手術(shù)史是導(dǎo)致PCSD的危險(xiǎn)因素之一，既往研究及本研究前面已論述。其次，對(duì)于前次切口愈合不良的孕婦，術(shù)中筆者發(fā)現(xiàn)其中部分孕婦子宮下段已無(wú)肌層，僅見(jiàn)羊膜囊膨出，已處于先兆子宮破裂。且前次疤痕薄，本次子宮切口縫合明顯困難。這些因素都可能引起此次切口愈合延遲甚至發(fā)生PCSD。

正如所有以往研究中表明[10]，縫合技術(shù)同樣是PCSD的危險(xiǎn)因素。某些醫(yī)院采用單層連續(xù)縫合，可能由于醫(yī)生不同，導(dǎo)致因縫合引起子宮切口血供受到影響。在本院，子宮切口縫合方法相同，縫線(xiàn)均為醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)，因此并不影響結(jié)果。但術(shù)中針距等很難做到統(tǒng)一，一般情況下，通過(guò)連續(xù)縫合及間斷加固做法，針距方面應(yīng)無(wú)差異，亦不影響結(jié)果。但筆者采用的縫合方法可能導(dǎo)致切口血供不佳，這可能是本研究中PSCD發(fā)生率比以往研究明顯增高的原因。

本研究還發(fā)現(xiàn)后位子宮傾向于形成PCSD，既往亦有很多研究結(jié)果類(lèi)似[11]，可能原因是子宮下段在后位子宮中易發(fā)生血供不佳的情況，宮腔積血排除時(shí)間延長(zhǎng)以及子宮收縮導(dǎo)致子宮后壁增厚，子宮前壁變薄，特別是宮頸口關(guān)閉后。這需進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的發(fā)生率有多方面的影響因素，包括術(shù)后貧血、中性粒細(xì)胞比例升高、剖宮產(chǎn)手術(shù)史及宮腔內(nèi)手術(shù)史等。產(chǎn)科醫(yī)生可以通過(guò)控制圍手術(shù)期的高危因素來(lái)降低子宮切口憩室的發(fā)生。

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