三級干預(yù)法在突發(fā)性取精困難患者中的臨床價值

林若蕓 馮貴雪 張 波 周 紅 李學(xué)余

1．廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院（南寧，530003）；2．廣西壯族自治區(qū)婦產(chǎn)醫(yī)院

三級干預(yù)法在突發(fā)性取精困難患者中的臨床價值

林若蕓1馮貴雪2張 波1周 紅1李學(xué)余1

1．廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院（南寧，530003）；2．廣西壯族自治區(qū)婦產(chǎn)醫(yī)院

人類輔助生殖技術(shù)為不孕不育的患者帶來了福音，但一些男性患者在取卵日由于取精環(huán)境或精神壓力過大等原因?qū)е玛幥o無法勃起或勃起不堅而突發(fā)取精困難，嚴(yán)重影響了輔助生殖的治療，甚至?xí)∠敬沃委熤芷冢o患者帶來極大的經(jīng)濟(jì)和精神損失。如何有效地防范及處理突發(fā)性取精困難的患者是迫切需要解決的問題。本研究探討了三級干預(yù)法在輔助生殖技術(shù)中突發(fā)性取精困難的臨床應(yīng)用，以期為此類患者制定一套行之有效的臨床治療策略。

1 對象與方法

1．1 研究對象

選擇在本院生殖中心取卵當(dāng)日突發(fā)取精困難的患者為觀察對象。既往無取精困難病史，僅取卵當(dāng)日男方陰莖無法勃起或勃起不堅，不能按照要求及時留取精液定義為突發(fā)性取精困難。對象第二性征發(fā)育正常；血內(nèi)分泌值無明顯異常；夫妻間性生活正常；取卵日前均行精液檢查可見精子。排除既往有取精困難病史，有射精、勃起功能障礙，有附屬性腺發(fā)育異常及其引起的無精液癥。

1．2 三級干預(yù)法

依據(jù)對患者最小化的損傷程度逐級地進(jìn)行三級干預(yù)處理。一級干預(yù)：休息及心理治療，耐心詢問患者的不適，針對患者取精的恐懼及對輔助生殖技術(shù)的無知等問題進(jìn)行心理調(diào)節(jié)，緩解患者精神壓力。在進(jìn)行一級心理干預(yù)后取精成功的患者納入輕度取精障礙組；對再次取精失敗的患者進(jìn)行二級干預(yù)，即配偶協(xié)助取精，取精時通過配偶協(xié)助及關(guān)愛措施取精成功的患者納入中度取精障礙組；對再次取精失敗的患者進(jìn)行三級干預(yù)，即藥物枸櫞酸西地那非100mg取精前使用并聯(lián)合配偶協(xié)助取精，通過藥物干預(yù)后取精成功的患者納入重度取精障礙組；前三級干預(yù)均取精失敗的患者納入極重度取精障礙組，在強(qiáng)調(diào)相關(guān)風(fēng)險和進(jìn)行知情選擇后最終選擇手術(shù)取精獲取精子。具體三級干預(yù)流程如圖1所示。

圖1 三級干預(yù)法實(shí)施流程圖

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17．0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用非參數(shù)檢驗(yàn)方法中的Kruskal－Wallis檢驗(yàn)進(jìn)行多組中位數(shù)的比較，結(jié)果用 M（P25，P75）表示，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 各級干預(yù)取精成功情況

2014年10月－2015年12月共觀察2206例取精周期，發(fā)生突發(fā)性取精困難者55例，發(fā)生率2．5%。采用三級干預(yù)法后，81．8%患者最終自行取精成功，18．2%患者通過手術(shù)取精而改變受精方式行ICSI助孕。其中，55例患者行一級心理干預(yù)后6例成功取精（輕度取精障礙組），成功率為10．9%；干預(yù)失敗后的49例患者進(jìn)行了二級干預(yù)，18例成功取精（中度取精障礙組），成功率為36．7%；31例失敗的患者進(jìn)入三級干預(yù)，21例成功取精（重度取精障礙組），成功率為67．7%；10例患者無法自行獲取精子而進(jìn)行手術(shù)取精（極重度取精障礙組），均成功獲得精子進(jìn)行ICSI受精。

2．2 各組患者基本情況的比較

如表1所示，對3級干預(yù)后取精成功患者進(jìn)行分析，其年齡、不育時間、身高、體質(zhì)量和體重指數(shù)等未見差異（P＞0．05）。

表1 各組取精功能障礙患者的基本情況比較［M（P25，P75）］

3 討論

射精是男性性活動進(jìn)入高潮的表現(xiàn)，射精生理十分復(fù)雜。受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的精細(xì)調(diào)節(jié)，特別有賴于交感神經(jīng)和α1A受體功能的完整性［1］。取卵當(dāng)日男性突發(fā)手淫取精失敗原因多歸結(jié)于習(xí)慣、環(huán)境、心理壓力等因素。而這類病人平時大多正常，事先也無征兆，處理起來非常被動棘手。目前，對于既往未訴取精困難、獲卵日突發(fā)取精失敗的報道多為個例報道，沒有具體的流行病學(xué)數(shù)據(jù)；其治療方案，不同的研究者側(cè)重不同的方法，并沒有形成有效的指導(dǎo)意見。據(jù)此，本研究依據(jù)干預(yù)方法對患者的影響程度，從心理到藥物，從無創(chuàng)到微創(chuàng)，首次提出三級干預(yù)法進(jìn)行逐級干預(yù)，以期為突發(fā)取精困難的患者制定一套行之有效的臨床治療策略。

研究顯示，每個患者的性格、社會閱歷、病情及求治經(jīng)歷必然使他們形成各式各樣的心理狀態(tài)［2］。通過休息及一對一的心理護(hù)理的一級干預(yù)措施可以有效緩解患者的焦慮和緊張。在我們的研究中55例突發(fā)性取精困難患者行一級心理干預(yù)后取精成功率為10．91%，仍有大部分患者取精失敗，考慮可能原因是心理治療的成功與接受者的文化程度、心理調(diào)節(jié)能力及依從性等密切相關(guān)，這些患者再次單獨(dú)進(jìn)入取精室后焦慮情緒及心理障礙無法得到有效地克服致使取精失敗。

取精時通過配偶協(xié)助及關(guān)愛措施是患者最愿意選擇的干預(yù)方法，但女方剛完成取卵手術(shù)存在一定的身體不適是同房取精的一大障礙。而我們的研究觀察到，一級干預(yù)失敗后的49例患者進(jìn)行了二級干預(yù)，成功率為36．73%，而63．27%患者由于妻子不配合或不習(xí)慣在陌生的環(huán)境中性交等客觀因素，精神高度緊張抑制了射精高級中樞的興奮［3］，造成陰莖無法勃起或勃起不堅，可能是此類患者不射精的原因。

藥物治療也是比較安全、非侵襲性的方法。多以口服PDE5抑制劑。當(dāng)性刺激導(dǎo)致局部釋放一氧化氮時，PDE5抑制劑抑制局部PDE5，使陰莖海綿體內(nèi)cGMP水平提高，引起平滑肌松弛，血液流入陰莖組織，產(chǎn)生勃起。本研究中31例患者進(jìn)入三級干預(yù)，仍有10例患者服用枸櫞酸西地那非片后因陰莖勃起功能沒有明顯改善致使取精不成功，考慮是患者剛經(jīng)歷了手淫取精失敗致使其精神高度緊張，抑制了陰莖勃起反射。盧少明等［4］研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用西地那非＋抗焦慮藥物舍曲林能有效緩解患者精神壓力，喚起性欲，達(dá)到性高潮，完成取精過程，是治療突發(fā)性取精困難有效途徑。

手術(shù)取精是作為突發(fā)性取精困難處理策略的最后干預(yù)措施，對于無法自行獲取精子的極重度取精功能障礙患者為避免錯過精卵最佳受精時間最終不得已的選擇方式，具有明顯的侵襲性?；颊呒韧褐杏芯哟嬖谇夷軌虿捎檬忠ㄈ【珒H由于取卵日精神緊張而取精失敗，采用手術(shù)取精無疑增加了患者不必要的痛苦、治療費(fèi)用及醫(yī)源性損傷。此類方法損傷睪丸，并發(fā)癥多，且獲取的精子極少、不成熟，無法進(jìn)行常規(guī)IVF受精，需改用卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)（ICSI）進(jìn)行授精，只在迫不得已的情況下才采用。并且睪丸附睪來源的不成熟精子DNA質(zhì)量與染色體對妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)兒的安全性存在爭議，并且目前此類研究主要針對無精子癥患者［5－6］。手術(shù)取精作為一種有創(chuàng)的取精方式，有悖于人類輔助生殖技術(shù)的有利于患者的倫理原則，此外手術(shù)取精還面臨幾種可能：患者不同意穿刺而放棄本周期；手術(shù)穿刺可能未取到精子，患者是否選擇改用精子庫的標(biāo)本。故需強(qiáng)調(diào)相關(guān)風(fēng)險意識和知情選擇制度，在其知情同意下方可采取相應(yīng)措施。

對既往取精困難的患者術(shù)前評估及預(yù)處理以避免發(fā)生取精失敗非常重要。鑒于冷凍精子進(jìn)行體外受精是安全有效的，較多研究認(rèn)為提前冷凍精子是解決預(yù)知取精困難患者的最佳方案［7－8］。但對于突發(fā)性取精困難的并沒有形成有效的指導(dǎo)意見，本文根據(jù)對患者最小化的損傷程度首次提出三級干預(yù)法，通過研究證實(shí)了從心理到藥物，從無創(chuàng)到微創(chuàng)的三級干預(yù)法是防范及處理突發(fā)性取精困難最佳途徑，亦是保障醫(yī)學(xué)倫理的有利原則的最優(yōu)選擇。

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10．3969／j．issn．1004－8189．2017．09．020

廣西自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（2013GXNSFAA019258）；廣西醫(yī)療衛(wèi)生重點(diǎn)科研課題（重2011063，重2011065）；廣西衛(wèi)生與計劃委員會自籌科研課題（Z2012210，Z2013262）

2016－06－27

2016－12－13

王麗娜］