淺析對膝關(guān)節(jié)周圍開放性骨折合并血管神經(jīng)損傷患者進(jìn)行治療的方法及效果

陳深源 蘇杰鵬 郭偉峰 銀春景

膝關(guān)節(jié)周圍開放性骨折在骨科中最為常見,很多患者伴有血管、神經(jīng)發(fā)生損傷,如果不能及時得到有效的治療,會導(dǎo)致截肢、失血性休克,嚴(yán)重的會危及患者生命安全,給其家庭造成極大的損失。膝關(guān)節(jié)周圍開放性骨折合并血管神經(jīng)損傷患者只有及時得到有效的治療,才能有效降低患者的致殘率致死率,才能更好的提高患者的遠(yuǎn)期功能恢復(fù)效果和生活質(zhì)量［1-3］。由于社會的進(jìn)步,交通運輸業(yè)得到快速發(fā)展,導(dǎo)致高能量創(chuàng)傷事故發(fā)生率逐年增多。在骨科中,膝關(guān)節(jié)周圍開放性骨折合并血管神經(jīng)損傷,診治難度大、治療費用高,對患者的生活、工作、經(jīng)濟都造成很大的影響。因此,對膝關(guān)節(jié)周圍開放性骨折合并血管神經(jīng)損傷患者及時進(jìn)行科學(xué)有效的治療顯得尤為重要。本文就對膝關(guān)節(jié)周圍開放性骨折合并血管神經(jīng)損傷患者進(jìn)行的治療方法及效果進(jìn)行分析探討,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月～2016年5月于本院治療的32例膝關(guān)節(jié)周圍開放性骨折合并血管神經(jīng)損傷患者作為研究對象。所有患者均符合膝關(guān)節(jié)周圍開放性骨折合并血管神經(jīng)損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn),且對本次研究知情并自愿簽署知情同意書。本組32例患者,其中男20例,占62.5%,女12例,占37.5%；年齡最小15歲,最大63歲,平均年齡(35.3±9.8)歲；受傷原因有：交通事故12例,重物砸傷5例,高處墜落8例,運動致傷7例；受傷至就診時間最短30 min,最長110 h；受傷部位有：股動脈血管損傷10例,腘動脈血管損傷8例,脛前動脈血管損傷7例,脛后動脈血管損傷7。本研究已排除：伴有嚴(yán)重腎臟疾病的患者；伴有精神疾病的患者；有語言障礙的患者；腫瘤患者；治療依從性低的患者。

1.2 臨床探查 患者入院后,對其進(jìn)行詳細(xì)檢查,檢查患肢可見腘窩的位置青紫、腫脹,按壓感到疼痛,小腿和足部的皮膚溫度比人體常溫低,且溫度逐漸消退。血管不完全斷裂患者,受傷后5～10 h內(nèi)小腿會感到針刺樣的疼痛,患肢足背動脈和脛后動脈出現(xiàn)搏動減弱、消失,踝關(guān)節(jié)肌力明顯減弱,血管搏動音微弱,用粗針頭對患肢趾腹進(jìn)行穿刺,有少量血液慢慢滲出［4,5］；血管完全斷裂的患者,小腿膚色蒼白且趾腹干癟,踝關(guān)節(jié)功能已經(jīng)完全喪失,患肢足背動脈和脛后動脈完全沒有搏動,血管搏動音消失；血管內(nèi)膜損傷出現(xiàn)血栓形成的患者,患肢足背動脈和脛后動脈完全沒有搏動跡象,用粗針頭對患肢趾腹進(jìn)行穿刺,沒有出血,檢測發(fā)現(xiàn)動脈血管內(nèi)有大段血栓形成。

1.3 治療方法

1.3.1 骨折復(fù)位 在膝外側(cè)切口,關(guān)節(jié)塌陷患者應(yīng)做取骨植骨手術(shù),恢復(fù)關(guān)節(jié)面,再進(jìn)行內(nèi)固定術(shù),關(guān)節(jié)塌陷嚴(yán)重的患者給予超關(guān)節(jié)支架外固定手術(shù),確保復(fù)位堅固。骨折部位若發(fā)生骨外露,應(yīng)采?、衿谄ぐ贶浗M織修復(fù)術(shù),術(shù)中還要密切觀察前后交叉韌帶和半月板具體的損傷情況。

1.3.2 神經(jīng)修復(fù) 在術(shù)中,給予單純性神經(jīng)損傷的患者外膜下注射地塞米松,術(shù)后把損傷神經(jīng)置于良好的軟組織床中進(jìn)行調(diào)理修復(fù)。對于神經(jīng)斷裂缺損≤4 cm的患者,采取屈膝位外膜縫合法對損傷神經(jīng)進(jìn)行修復(fù),對于神經(jīng)斷裂缺損＞4 cm的患者,用腓腸神經(jīng)移植術(shù)對損傷神經(jīng)進(jìn)行修復(fù)。

1.3.3 血管修復(fù) 膝前內(nèi)側(cè)切入或者后側(cè)切入,充分暴露股骨動靜脈下段和腘動脈以及脛前脛后動靜脈,對股內(nèi)側(cè)肌群止點進(jìn)行切開,暴露出內(nèi)收肌。血管不完全斷裂,血栓取出后內(nèi)膜沒有受損的患者,直接采取側(cè)壁修補縫合術(shù)。如果血管壁已損壞,血管夾層就會發(fā)生血腫,內(nèi)膜卷曲,引發(fā)內(nèi)膜破裂,從而出現(xiàn)粗糙面,導(dǎo)致血管腔口徑減小,嚴(yán)重的血管腔會堵塞,因此,需要切除損傷段,再進(jìn)行血管移植,或者是直接吻合。把血管斷口外膜牽住,再用力牽拉血管兩斷端,如果能夠?qū)?就直接采取吻合法,如果不能對合,則要使用血管移植術(shù)。脛前、脛后吻合要在顯微鏡下進(jìn)行,縫合股動靜脈可在肉眼下實施［6-8］。血管完全斷裂,取出血栓未損傷內(nèi)膜的患者,采取直接端端吻合法對血管進(jìn)行修復(fù)。

1.3.4 術(shù)后處理 血管修復(fù)后,患者均切開小腿筋膜,進(jìn)行預(yù)防性減壓,預(yù)防骨筋膜室綜合征和降低血管遠(yuǎn)端阻力。術(shù)后回病房,適當(dāng)?shù)陌鸦贾Ц?促進(jìn)靜脈回流。通過堅硬石膏撐住股部和小腿,把患肢固定于膝關(guān)節(jié)位置,用軟墊墊在股部和小腿下,防止壓住吻合口。術(shù)后,采用低分子右旋糖酐、丹參等藥物,給予患者靜脈滴注,同時給予抗感染、抗凝血、抗痙攣等藥物進(jìn)行輔助治療,還要采取有效手段使患肢周圍的阻力降低,預(yù)防血管痙攣,促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收,避免形成血栓,并嚴(yán)密檢測血清門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、腎功能、肌紅蛋白等各項指標(biāo)［9］。如有異常,則及時采取有效措施解決。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 患者出院后,通過電話、短信、微信等方式對本研究所有患者進(jìn)行隨訪,調(diào)查患者恢復(fù)情況。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①感覺功能恢復(fù)分6等級。Ⅴ級：完全恢復(fù)。Ⅳ級：感覺達(dá)3級水平以上,感覺基本恢復(fù)；III級：恢復(fù)皮膚的痛覺、觸覺,感覺過敏消失；Ⅱ級：支配區(qū)皮膚部分恢復(fù)感覺、觸覺；Ⅰ級：支配區(qū)皮膚恢復(fù)深感覺；0級：感覺無恢復(fù)。②運動功能恢復(fù)分6等級。Ⅴ級：完全恢復(fù)。Ⅳ級：能獨自或協(xié)調(diào)進(jìn)行運動；Ⅲ級：重要肌肉可以抗阻力收縮；Ⅱ級：近端和遠(yuǎn)端的肌肉都可以收縮；Ⅰ級：近端肌肉能夠收縮；0 級：肌肉不能收縮。

2 結(jié)果

經(jīng)過1～7年的隨訪發(fā)現(xiàn),32例患者,患肢完全恢復(fù),感覺及運動功能達(dá)Ⅴ級有25例,占78.13%,其運動功能和感覺功能恢復(fù)正常；5例患者出現(xiàn)不同程度的肢體功能障礙,占15.63%；截肢2例,占6.25%。

3 討論

由于膝關(guān)節(jié)周圍沒有很多的軟組織,一旦骨折,膝關(guān)節(jié)周圍血管神經(jīng)特別容易發(fā)生損傷。膝關(guān)節(jié)周圍開放性骨折合并血管神經(jīng)損傷患者,患肢的運動、感覺功能都有所減弱,盡早修復(fù)血管神經(jīng)組織,才能預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn),15%～35%的血管損傷患者還是會有足背動脈搏動的跡象,因此為避免漏診誤診,應(yīng)采用動脈造影等進(jìn)行輔助檢查［10］。骨折固定手術(shù)應(yīng)遵循簡單、有效、穩(wěn)固原則,早期及時實施有效的內(nèi)固定術(shù)。采用無創(chuàng)技術(shù)修復(fù)血管損傷,能夠提高血管吻合的成功率,因為人造血管沒有很長的使用期限,也無法明確其遠(yuǎn)期療效,因此,在修復(fù)過程中,盡量不用人造血管,防止對患者造成重復(fù)損傷。

綜上所述,膝關(guān)節(jié)周圍開放性骨折合并血管神經(jīng)損傷患者及時采取有效措施進(jìn)行治療,能夠有效減少并發(fā)癥的發(fā)生,降低致殘致死率,提高的生活質(zhì)量。

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