《圣濟總錄》中淋證證治拾萃*

上海中醫(yī)藥大學(上海，201203)

施雪斐 王一花 蒯 仂 郭晶磊△

《圣濟總錄》為北宋政和年間(1111—1118年)宋徽宗趙佶詔集海內(nèi)名醫(yī)，并出御府所藏撰成，總結了大量宋以前的方書及民間驗方[1]。該書淋證部分沿用了《備急千金要方》中的分類和著錄方式，對宋之前治療淋證的方劑進行全面系統(tǒng)的總結。

《圣濟總錄》對淋證病因病機的總結

隋《諸病源候論·淋病諸候》云：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！盵2]腎虛為本，膀胱蘊熱為標的病機理論，一般為后世醫(yī)家所宗?！妒備洝ぶT淋門·諸淋統(tǒng)論》曰：“諸淋之證，大體緣腎氣虛，膀胱有熱，唯冷淋為異，善治此者，當熟察之。”[3]亦以為淋證的主要病因病機可歸納為腎虛氣化失司，膀胱邪滯。又按常見的辨證分型為卒淋、冷淋、熱淋、氣淋、血淋、膏淋、石淋、勞淋、妊娠、小兒等十個證型。其病因病機與癥狀描述多沿用《諸病源候論》，以腎虛，膀胱生熱，本虛標實為綱。另卒淋、冷淋、熱淋3篇對疾病病因病機的認識發(fā)前人所未發(fā)，對現(xiàn)代臨床仍有一定指導意義，因此本文以卒淋、冷淋、熱淋為例，淺析《圣濟總錄》對淋證病因病機的認識。

1.卒淋緣下焦有熱，傳入膀胱

淋生于熱之說首見于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩唬骸盁嶂羷t身熱……淋閉之病生矣?！盵4]歷代醫(yī)家皆有相關論述，引為心法。如劉河間《素問玄機原病式》將淋證的主要致病因素歸納為“熱甚客于腎部”[4]，《丹溪心法·淋》提出“淋有五，皆屬于熱”[5]，《金匱要略》亦責“熱下焦者”為淋證之病機，其“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”[6]的癥狀描述與《圣濟總錄》“卒然少腹急痛，小便淋數(shù)澀痛”[3]之論不謀而合。穢濁熱毒滯留膀胱，不通則痛，出現(xiàn)腹部急痛諸癥，進一步影響膀胱泌別清濁之能，氣化失司，水道不利則發(fā)卒淋，以小便淋澀疼痛為主要癥狀。

2.冷淋緣腎臟虛弱，寒客下焦

淋雖多歸于熱，然亦可由寒而生。如《景岳全書》云：“虛者宜補，陽氣不固者宜溫補命門?！盵7]《圣濟總錄》將冷淋之病因病機和其他淋證進行了區(qū)分，認為若腎臟虛弱，陰寒客于下焦，輒正邪交爭，滿于胞內(nèi)，水道不宣而發(fā)病，狀先寒顫，然后便溺成淋，謂之冷淋。其病因病機與《醫(yī)學心悟》“寒氣堅閉，水道不行”[8]之冷淋相合，在此基礎上明確了臟腑定位，進一步闡發(fā)腎虛內(nèi)寒、水道不宣為冷淋形成之內(nèi)因，同時強調(diào)狀先寒顫、便溺成淋(小便淋澀伴隨寒顫)為冷淋有別于其余諸淋的獨有癥狀。

3.熱淋緣三焦壅塞，熱氣并結

熱淋之外因一般歸咎于邪氣犯表，玄府閉塞，郁久化熱，循足太陽膀胱經(jīng)直中入腎，內(nèi)因責之過食肥甘厚味、內(nèi)生濕熱，或其他臟腑移熱于腎所致。《圣濟總錄》則認為三焦壅塞、熱氣并結為熱淋的核心病機，曰：“三焦壅盛，移熱于膀胱，流傳胞內(nèi)，熱氣并結，故水道不利而成淋也?！盵3]三焦為氣機和水液運行的通道，三焦有熱，阻礙氣機，而氣機不暢，郁而生熱，進一步加重郁熱，二者往往互為因果，形成惡性循環(huán)，導致熱淋的產(chǎn)生與加重。癥狀描述方面，《圣濟總錄》云：“其狀溲便赤澀，或如血汁，故謂之熱淋?！盵3]突出熱淋以小便短赤為主要癥狀。

《圣濟總錄》治療淋證方藥特點

1.方藥合證，圓機活法

《圣濟總錄》辨證析因，圓機活法，遣方用藥切合病機，還人健康，似非幸致。例如治療卒淋、熱淋、妊娠子淋、小兒諸淋等辨識為下焦積熱之癥多用瞿麥、滑石、茯苓、車前子等清利之品，熱去則氣液宣通，諸癥悉減。在診治過程中，如正氣不足之象明顯，兼見膀胱虛熱者輒取黃芪飲(黃芪、人參、墨旱蓮、茯苓、滑石等)，扶正與祛邪并用。值得注意的是，治療熱淋小便赤澀不通時，《圣濟總錄》治以單味藥白茅根，其味甘性涼，入肺胃清熱生津，有滲濕泄?jié)岫粋幹頪9]?，F(xiàn)代藥理亦證實白茅根含有豐富的鉀鹽，具利尿之功效[10]。熱淋甚者轉為血淋，多因心火熾盛，移熱小腸，迫于膀胱，灼傷血脈而成，常在治療熱淋的基礎方上加用梔子、郁金清瀉心火，白茅根涼血止血，佐以紅花、大黃活血化瘀以推陳出新(離經(jīng)之血一般可辨為瘀血)。積熱久蘊，易煎熬尿液成石，因此《圣濟總錄》辨治石淋于清利積熱的同時配伍滌除砂石之品，如海金沙、石韋、冬葵子等，現(xiàn)代藥理亦證實均有解痙排石之能[11- 13]。

治療冷淋、膏淋、氣淋、勞淋等虛實夾雜之癥一般補虛與祛邪并用，務求其本。如治療冷淋之肉蓯蓉丸，既用肉蓯蓉、生熟地、山萸肉、牛膝、黃芪等藥物扶其正，又以黃連、細辛、檳榔祛其邪，故治之多愈。辨治膏淋時用單味葎草，《新修本草》謂之“主五淋，利小便”[14]，現(xiàn)代藥理表明葎草黃酮類成分有能促進鈉通道的開放從而達到利水的功效[15]。膏淋因腎氣既虛，不能制其肥液，迭見小便俱出，滑石湯中用生熟地、白術補益脾腎，木通、滑石、茯苓、芍藥祛邪。治療氣淋結澀，小便不通時選用單味白芷，宣肺提蓋，通過恢復肺之宣肅功能，從而達到通利下焦壅塞的目的，即《內(nèi)經(jīng)》所云“病在下取之上”[4]之法。勞淋脾腎虛損癥狀最為明顯，故其補益之力亦最盛，譬如治腎虛勞，膀胱結淋澀之地黃丸，方中生熟地、黃芪、人參、鹿茸、五味子同用，共奏溫陽益腎之功。

2.遷延日久，資之以食

孫思邈認為“藥勢偏有所助，令人臟氣不平”[16]，藥物各有偏性，久用可能助長病勢，加重病情，或導致新的病理偏向。食療排邪泄?jié)嵋园才K腑，悅神爽志以資血氣，因此釋情遣食，謹守病機，能起到條達氣血，給邪以出路，增益臟腑精氣之效用。淋證多辨為本虛標實之證，需長期治療，是以飲食調(diào)攝臟腑之氣血較藥物更為平和，亦無懼久服妨礙他臟?！妒備洝穼Ａ惺持挝辶芤黄?，首次將宋代以前的食療方系統(tǒng)地歸納，其以粥方、羹方為主，常有殊效。

其中“治熱淋，及小便出血，莖中痛”[3]所用車前子葉羹方、“治熱病，小便不利”之鳧葵粥方，均使用豆豉，而“治五淋，小便不通”則用到了紫蘇葉[3]。《圣濟總錄》認為熱淋之核心病機為三焦壅塞，熱氣并結，而通宣三焦之方，皆扼重上焦，且以氣化為先，豆豉、紫蘇，入肺理氣，使肺氣之壅塞者得以宣通，清肅令行，使中、下焦氣機斡旋，則三焦水道便通暢無阻，與《溫病條辨》邪氣蔓延三焦，雖云三焦，蓋肺主一身之氣，以手太陰肺經(jīng)為要的理論有異曲同工之妙?！厄灧叫戮帯窓z索血淋方皆以淡豆豉為主藥，而《本草分經(jīng)》、《本草綱目》均認為其有“下氣調(diào)中”之功效[17- 18]，宣肺下氣的同時扶正調(diào)中，亦與淋證本虛標實的病機相合。

3.惠存諸方，以饗臨床

《圣濟總錄》治療淋證收錄99份處方，涉及162味中藥，以滑石、木通、冬葵子、瞿麥、石葦、黃芩、車前子等清利之品為主，多從清熱利尿通淋立法，并辨證加用人參、炙甘草、茯苓等健脾益氣，立足中焦，鼓動人身之氣機，是考慮到淋證易傷正，而人體之正氣主要來源于后天脾胃。祛邪同時顧及人體正氣，暢達脾胃之氣方能達到扶正祛邪之目的[19]。這和現(xiàn)代臨床對淋證的認識基本相仿，同時亦有不為現(xiàn)代臨床所熟用的藥物，可為進一步豐富中醫(yī)藥對淋證的診治提供參考。

如治療血淋的大黃散、白茅根湯都用到了亂發(fā)(燒灰)，《金匱玉函經(jīng)二注》認為發(fā)乃血之余，能消瘀血，通關利小便，利尿之余兼有一定祛瘀理血的功效，《圣濟總錄》用之于血淋的治療可謂別具匠心。而現(xiàn)代醫(yī)學認為[20- 21]，頭發(fā)近火則化為炭灰，吸附作用強，不僅能吸附大量水分，還能吸附毒性物質(zhì)，通過腸道將水分和有毒的代謝產(chǎn)物(如氨、肌酐、高血鉀等)排出體外。再如榆白皮，現(xiàn)代臨床多用于抗前列腺增生，治療痤瘡等[22- 23]，而《圣濟總錄》治療卒淋的茯苓湯、榆皮飲等方中均用到此藥，歷代本草亦有用于治療淋證的相關記載，如《本經(jīng)》認為其主大小便不通，利水道，除邪氣，《藥性論》則認為其主利五淋。

以上探討了《圣濟總錄》對卒淋、冷淋、熱淋病因病機的認識及其方藥思想。其病因病機概以腎虛，膀胱生熱，本虛標實為綱。根據(jù)《圣濟總錄》的原文記載，總結出基于辨證論治，針對不同病因病機選擇的不同方藥。例如病機為下焦積熱治療中，常用清利之品如瞿麥、滑石、茯苓等。而針對虛實夾雜的病機，一般標本兼顧，扶正祛邪并施，扶正多自脾腎入手，選用生熟地、菟絲子、白術等，祛邪亦兼顧正氣，一般加用當歸、芍藥，在利尿泄?jié)岬耐瑫r顧及陰血的損傷。此外，認識到《圣濟總錄》與現(xiàn)代臨床對淋證的認識基本相仿，但亦有不為現(xiàn)代臨床治療相熟的藥物如亂發(fā)(燒)、榆白皮等，可為進一步豐富中醫(yī)藥對淋證的診治提供參考。同時，《圣濟總錄》專列食治五淋一篇，以粥方、羹方為主，亦為今之臨床食療所鑒。

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