朱彩鳳“塞流、澄源、復(fù)本”法治療無癥狀蛋白尿經(jīng)驗(yàn)*

包自陽 殷佳珍 余 瑾 林日陽

浙江省杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

朱彩鳳系第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)三十余載，擅長各種疑難腎臟疾病的中西醫(yī)治療。筆者有幸從朱師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其“塞流、澄源、復(fù)本”法治療無癥狀蛋白尿的部分經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 理論淵源

“塞流、澄源、復(fù)本”原是治療婦科崩漏證的基本大法。明?方廣在《丹溪心法附余》中指出：“治崩次第，初用止血，以塞其流；中用清熱涼血，以澄其源；末用補(bǔ)血，以還其舊……”首倡塞流、澄源、復(fù)舊三者次第治之。清代葉天士《葉氏竹林女科?崩漏標(biāo)本證治》亦云：“治崩漏之法，必守此三者次第治之，庶不致誤?！焙笫泪t(yī)家多遵是說，稱之為治療崩漏的基本大法。無癥狀蛋白尿患者，以尿中持續(xù)排出蛋白質(zhì)，但患者自己不宜覺察為主要特點(diǎn)。蛋白質(zhì)作為構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)之“精氣”“精微”等。精微不固，隨溲而下，即為蛋白尿。蛋白尿的病機(jī)多由“本虛標(biāo)實(shí)”所致。正虛無力攝精，邪實(shí)內(nèi)擾腎絡(luò)，病由此生。正虛多因肺氣虛損，宣肅無權(quán)，精微不布；腎失封藏，精微不固，隨溲下泄；脾虛失運(yùn)，升清不利，反致精氣下泄。邪實(shí)則多由風(fēng)濕、瘀血、痰濁所擾，導(dǎo)致腎絡(luò)受損，精氣外溢，下遺尿中。故從發(fā)病機(jī)制、病理特征上看崩漏病與腎性蛋白尿頗為相似。以此為啟發(fā)，朱師治療無癥狀蛋白尿時常以“塞流、澄源、復(fù)本”為主要法則治之。

2 臨床應(yīng)用

2.1 塞流：塞流者，急則治其標(biāo)也，即截流止?jié)虜z精微。是針對腎封藏失職、精關(guān)不固，脾虛下陷、統(tǒng)攝失職等病機(jī)和證候而制定的，主要指減少或消除尿蛋白和尿紅細(xì)胞這些精微的流失?！端貑?通評虛實(shí)論》云“精氣奪則虛”，如不及時截流固攝則精微流失，脈中營氣匱乏，脾腎失去陰精充養(yǎng)，則腎失開合，脾失健運(yùn)，水濕代謝紊亂，水不歸壑，濁毒滯留體內(nèi)，臨床表現(xiàn)浮腫，小便不利，血肌酐、尿素氮等毒素升高等癥狀。無癥狀蛋白尿階段，患者雖無明顯自我癥狀，但應(yīng)仔細(xì)詢問病史，尋找隱匿的、未被患者重視的癥狀表現(xiàn)，如易疲勞，勞作后體力不易恢復(fù)，易感冒，尿中泡沫多，大便時溏，夜尿次數(shù)多，望診會有面色無華、晦黯，脈診常有脈沉細(xì)弱等脾腎氣虛表現(xiàn)。治療上主要分固脾、固腎，固脾即益氣健脾，統(tǒng)攝精微；固腎即益腎澀精，固攝精微。偏脾虛者，方用補(bǔ)中益氣湯、玉屏風(fēng)散等；偏腎虛者，方用水陸二仙丹加益智仁[1]。

2.2 澄源：澄源者，治病求于本也。澄源是指消除病因而阻斷病機(jī)發(fā)展。朱師繼承并發(fā)展了王永鈞先生關(guān)于腎風(fēng)病的學(xué)術(shù)思想。認(rèn)為引起腎臟病患者蛋白尿和病情進(jìn)展的主要原因?yàn)轱L(fēng)濕擾腎。風(fēng)濕擾腎，貫穿腎性蛋白尿發(fā)病過程，是辨證論治的關(guān)鍵。風(fēng)濕相合內(nèi)擾于腎，腎失開合，精微下泄，是尿蛋白產(chǎn)生的重要病機(jī)?！端貑?水熱穴論》：“腎者胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水從其類也?！蹦I為水臟，司開闔，分清泌濁。風(fēng)濕擾腎，干擾腎的水液泌別，則出現(xiàn)尿少、浮腫。風(fēng)濕擾腎不僅是導(dǎo)致腎風(fēng)病的始作俑者，而且還是使病情加重的獨(dú)立危險因素[2-3]。祛風(fēng)除濕法是針對風(fēng)濕擾腎的病機(jī)，以下癥狀提示風(fēng)濕證甚重：新近出現(xiàn)的身重困乏浮腫加重，尿中泡沫明顯增多，大量蛋白尿，病理上表現(xiàn)為炎細(xì)胞增生，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹增多，新月體形成，毛細(xì)血管袢纖維素樣壞死等，舌淡、苔薄膩，脈弦、弦細(xì)或沉。常用處方有加減防己黃芪湯（漢防己、防風(fēng)、生黃芪、炒白術(shù)、茯苓、仙靈脾、雷公藤），為減少藥物副作用，雷公藤常以雷公藤多苷片代替，或以漢防己甲素片口服。若濕邪郁滯日久化熱，濕與熱合，則合用四妙丸或程氏萆薢分清飲，清熱利濕，分消走泄。風(fēng)濕擾腎，日久腎絡(luò)瘀閉，濕與瘀相合為患，使病情纏綿難愈，遷延進(jìn)展，故在祛風(fēng)除濕基礎(chǔ)上合用活血祛瘀通絡(luò)之品，如復(fù)方積雪草湯[4]。

2.3 復(fù)本：復(fù)本者，緩則治其本也。無癥狀尿蛋白患者臨床表現(xiàn)隱匿，病程冗長。《素問?六節(jié)臟象論》：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I受五臟六腑之精而藏之，腎氣充則精氣內(nèi)守，腎氣虛則精關(guān)不固，蛋白精微失守，漏于尿中，故出現(xiàn)蛋白尿。脾主運(yùn)化，統(tǒng)攝升清，若脾不攝精或脾不升清，致精氣下瀉則出現(xiàn)蛋白尿。而長期尿蛋白精微丟失，又加重腎精虧虛、脾氣不足的基本病機(jī)。故復(fù)本的重點(diǎn)是調(diào)補(bǔ)脾腎，酌情兼顧他法，臨床上主要分脾腎陽（氣）虛及腎陰虧虛。脾腎陽（氣）虛者[1]，治以濟(jì)生腎氣丸等加減；腎陰虧虛者，治以大補(bǔ)陰煎或六味地黃丸。另外，根據(jù)中醫(yī)學(xué)“藥食同源”“以膳為補(bǔ)”的理論，及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)慢性腎臟病飲食管理[5]，筆者制定了不同的藥補(bǔ)、食補(bǔ)療法。如阿膠膏養(yǎng)血，三仁山藥粥（枸杞子、桑葚子、薏苡仁、山藥同煮熬粥），以健脾益腎。食補(bǔ)有魚、肉、蛋、奶等中醫(yī)學(xué)所稱的“血肉有情”之物，用于腎失封藏致尿蛋白持續(xù)流失的精血不足者。這些營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量，應(yīng)參考患者體重及腎功能情況。

3 病案舉隅

湯某，男，56歲。2017年4月15日初診：患者體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白1月余，1月前單位體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白++，紅細(xì)胞+，平素?zé)o明顯不適，無浮腫。我院查24小時尿蛋白0.86g/24h，血肌酐75μmol/L，無高血壓、糖尿病等病史。建議患者行腎穿刺明確病理，患者因?qū)δI活檢有顧慮而拒絕，求中醫(yī)治療。細(xì)問病史，患者雖日常生活無明顯不適，但勞作后易汗出、易困乏，進(jìn)食生冷后時有便溏，勞累后尿中泡沫多，平素怕冷，遇事易失眠，診見面色無華，舌淡、苔白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診為尿濁，辨證屬脾腎氣虛，風(fēng)濕內(nèi)擾。治宜補(bǔ)脾益腎，祛風(fēng)除濕。治以水陸二仙丹合防己黃芪湯加減。方藥：黃芪、熟地各30g，炒山藥20g，黨參、金櫻子、芡實(shí)、益智仁、炒白術(shù)、徐長卿、鬼箭羽各10g，仙靈脾、茯苓、漢防己各15g，防風(fēng)6g。14劑。4月29日二診：服藥2周后，患者感體力增，四肢溫，勞累后尿中仍有泡沫，復(fù)查尿蛋白+，紅細(xì)胞++。上方加薺菜花、仙鶴草各30g。14劑。5月13日三診：精力較前旺盛，睡眠佳，二便調(diào)，尿蛋白陰性，紅細(xì)胞+。仍以上方為基礎(chǔ)加減治療，3個月時查24小時尿蛋白定量0.34g/24h，尿蛋白陰性，紅細(xì)胞陰性～+。

按語：隱匿性腎炎患者往往無異常癥狀，給辨證治療帶來困難。此時，應(yīng)對其生活起居狀況詳細(xì)詢問，尋找蛛絲馬跡，尤其是一些容易被忽視的癥狀，如該患者勞作后易汗出、困乏、尿中泡沫等，并應(yīng)結(jié)合舌脈加以辨證，靈活運(yùn)用“塞流、澄源、復(fù)本”法治之。通過詳詢病史，發(fā)現(xiàn)其存在隱匿的“脾腎氣虛”證，結(jié)合舌脈及微觀辨證，確定為“脾腎氣虛、風(fēng)濕內(nèi)擾”。按“塞流、澄源、復(fù)本”之法，予水陸二仙丹合玉屏風(fēng)加益智仁澀腎固脾益精，以塞其流；予漢防己、徐長卿、鬼箭羽祛風(fēng)除濕以澄其源；以四君子湯加熟地、仙靈脾、山藥等健脾益腎，復(fù)其本。二診時，患者尿蛋白減少，但尿紅細(xì)胞略有增多，故予薺菜花、仙鶴草收斂止血，蘊(yùn)塞流之意。后經(jīng)3個月調(diào)治，患者精力較旺盛，睡眠佳，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，尿紅細(xì)胞好轉(zhuǎn)，療效顯著。