心胃同治與冠心病淺析

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冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或(和)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病，冠心病是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型，是全球死亡率最高的疾病之一，嚴重威脅著中老年人的健康和生命。冠心病屬中醫(yī)學“心痛”“胸痹”范疇，“心痛”病名最早見于馬王堆古漢墓出土的《五十二病方》；“胸痹”病名最早見于《內經》，《素問·五邪》：“邪在心，則病心痛”；《素問·藏氣法時論》：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛”。而古人對“心胃同病”最早的認識記載于《靈樞·厥病》：“厥心痛，腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也”，而心胃同病的理論依據(jù)，可以從心胃的相互關系中找到充分的證據(jù)。

1 “心胃同病”“心胃同治”的理論基礎

1.1 位置毗鄰 心為君主之官，居膈上；胃為水谷之海，居膈下，二者僅一膜之隔。

1.2 經絡相關 李東垣在《醫(yī)學發(fā)明》中說“脾經絡于心。”《黃帝內經·太素》楊上善注：“足太陰脈注心中，從心中循手少陰脈行也?！薄鹅`樞·經別》：“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心?！薄鹅`樞·經脈篇》：“脾足太陰之脈……其之者，復從胃，別上膈，注心中?！薄吨敝阜健芬嗾f：“心之包絡，與胃口相應，往往脾痛連心。”從經絡布局上看，手少陰心經，手厥陰心包經及其分支走向，與足陽明胃經、足太陰脾經及其分支走向，鳩尾以下至臍上二寸之胃脘區(qū)域處于感傳相通的經絡走勢，構成了心與脾胃相關的解剖基礎[1]。

1.3 五行相關 心屬火，為母；脾胃屬土，為子，胃腑病必傳于脾臟，脾受傷，必竊母氣以自救，則心亦病也。

1.4 生理及病理相關 《傅青主男科》云：“心能生胃土?！毙木由辖?，主血脈，屬火；胃居中焦，為水谷之海，屬土，火與土，相生相濟，息息相依。李東垣在《脾胃論》中云：“脾裹血，胃主血，心主脈，脈者，血之府也”。亦說明脾胃與心脈息息相關，構成了“心胃同病”的生理基礎。若脾胃虛弱化源不足，子病及母，心失所養(yǎng)，則可見心脾兩虛，氣虛血少，可出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶、脈結代等證。胸痹病常兼見胃腸道癥狀，中醫(yī)學認為是由胸陽衰弱所致，胸陽衰弱同樣也可引起脾胃氣的不足。而脾失運化，不能化生精微，以致內生痰濁，瘀阻血脈；且營衛(wèi)不足，宗氣亦無由生成，乃致宗氣不足；宗氣不足則使胸中陽氣勢微，不能貫注心脈，影響心脈之血液循環(huán)，進而血脈凝滯不通。脈不通則心虛，心虛則胸中冷，胸中冷則膈氣虛，膈氣虛則胃陽微，胃陽微致脾胃虛弱無能。一則痰飲濕瘀滋生，一則宗氣不行，血脈凝滯，胸痹病成矣。

1.5 神志相關 《靈樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”。因此，心對胃有主導作用。《素問·六節(jié)藏象論》亦云：“五味入口，藏于腸胃，胃有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生”，說明心神也靠后天之精的濡養(yǎng)。溫病學派的代表人物葉天士在治療神志病時常用通下之法，并有“神昏從來屬胃家”之說。心主神志功能正常，則胃氣運行暢達；如心神被擾，精神失常，勢必影響胃的受納和通降。

2 歷代醫(yī)家對“心胃同治”的認識

“心胃同治”是從《內徑》“胃絡通心”的理論中延伸出來的?！鹅`樞·五邪》云：“邪在心，則病心痛?！痹缭跐h代張仲景就開創(chuàng)了運用藥物從中焦脾胃論治胸痹的范例，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》指出：“胸痹，心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”。人參湯即調理脾胃之理中湯。現(xiàn)代人的生活多緊張焦慮，且嗜食肥甘厚膩，運動量少，易致脾胃受損，故現(xiàn)代臨床諸多醫(yī)家提出從脾胃論治“胸痹”。鄧鐵濤教授提出“從脾治心”的理論[2]，并創(chuàng)立清熱燥濕治胸痹的理論，總結調理脾胃治療胸痹的五法。孫蘭軍認為，平素飲食不節(jié)，日久脾胃受傷，運化失司，聚濕成痰，阻滯氣機，氣血運行不暢，心脈不通，不通則痛，發(fā)為胸痹心痛[3]；國醫(yī)大師路志正基于心與脾胃的相關性，提出“胃心痛”證，重視通過調理脾胃法治療胸痹[4]；李七一提出從脾胃論治冠心病8法[5]；劉俠等[6]以調理脾胃法治療胸痹心痛100例，并以常規(guī)活血化瘀法作為對照組，結果治療組療效高于對照組(P<0.05)；董美玲等[7]認為，調理脾胃是冠心病治療與預防的重要大法。飲食不節(jié)，過食肥甘厚味或嗜煙酒成癖，可致脾胃損傷運化失健，聚濕成痰，上犯心胸清曠之區(qū)，阻遏心陽，而成胸痹。李江山等[8]探討了內臟感覺的初級傳入中樞-孤束核在心胃相關中的作用。Kalia根據(jù)細胞構筑將NTS分為9個亞區(qū)，心胃的感覺傳入信息在孤束核(NTS)內可能會出現(xiàn)某種整合效應，在延髓水平再通過迷走神經運動背核區(qū)(DMNV)和頭側延髓腹外側區(qū)(RVLM)來調節(jié)心胃的功能活動，為心胃相關理論提供了現(xiàn)代神經生物學依據(jù)。在20世紀70年代有報道采用“心胃同治”法治療冠心病如蘇藿舒丸。心可舒片是基于“心胃同治”法理論研發(fā)的中成藥。吳門醫(yī)派奚鳳霖老先生運用經典理論，古為今用，提出冠心病“心胃同治”十二法[9]，取得了滿意療效。研究發(fā)現(xiàn)，黨參、白術、大黃、山楂等入胃經的藥，除有消食導滯、解痙止痛等作用外，還有對抗乙酰膽堿所致的冠狀動脈痙攣，擴張冠狀動脈增加冠脈流量[10]，改善胸痹癥狀等作用?？梢姀钠⑽刚撝涡乇苑e累了豐富的臨床經驗，前景樂觀。

3 “心胃同治”與冠心病的相關性

《金匱要略》中把胸痹病機歸納為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，認為乃本虛標實之證，對其治療多采用調氣化痰之品，如：瓜蔞、薤白、枳實、厚樸等。標實者：悶重而痛輕，兼見胸脅脹滿，善太息，憋氣，苔薄白，脈弦者，多屬氣滯；胸部窒悶而痛，伴唾吐痰涎，苔膩，脈弦滑或弦數(shù)者，多屬痰濁；胸痛如絞，遇寒則發(fā)，或得冷加劇，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脈細，為寒凝心脈所致；刺痛固定不移，痛有定處，夜間多發(fā)，舌紫暗或有瘀斑，脈結代或澀，由心脈瘀滯所致。本虛者，心胸隱痛而悶，因勞累而發(fā)，伴心慌，氣短乏力，舌淡胖嫩，邊有齒痕，脈沉細或結代者，多屬心氣不足；若絞痛兼見胸悶氣短，四肢厥冷，神倦自汗，脈沉細，則為心陽不振；隱痛時作時止，纏綿不休，動則多發(fā)，伴口干，舌淡紅而少苔，脈沉細而數(shù)，則屬氣陰兩虛表現(xiàn)。目前臨床上表現(xiàn)為痰濁內阻型胸痹多見肢體沉重，胸悶氣短，納呆，脘腹痞滿，大便溏薄，苔膩脈滑，治療上重在健脾胃化濕邪，選方瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。兩方均能溫通豁痰，前方偏于通陽行氣，用于痰阻氣滯，胸陽痹阻者，后方偏于健脾益氣，豁痰開竅，用于脾虛失運，痰阻心竅者。氣滯心胸型胸痹多見中焦失和降而胃脘部脹痛，大便秘結，治宜宣暢氣機、活血通絡，選方柴胡疏肝散加減。寒凝心脈型胸痹多見形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，胸悶氣短，胃中寒冷，得溫痛減，治宜溫中散寒，宣通心陽，選方枳實薤白桂枝湯或瓜蔞薤白白酒湯加減。心氣不足型胸痹多見脾胃虛弱，氣血生化乏源，胸中陽氣不足而見胸痹，治宜補脾胃，助運化，選方養(yǎng)心湯加減，方中茯苓、白術等健運脾胃，補氣調血。

4 “心胃同治”治療冠心病病案兩則

病例[1]，男，73歲，因“胸悶胸痛間作20余年加重半月”入院，入院時見：胸悶胸痛，氣急，下肢水腫，伴有倦怠乏力，口黏，苔白膩，脈弦滑。測心電圖：不完全左束支傳導阻滯。冠脈造影示：前降支近端狹窄99%，左回旋支中遠段狹窄30%。中醫(yī)診斷：胸痹心痛，證型：痰濁內阻，西醫(yī)診斷：冠心病、高血壓病。治則：通陽宣痹，豁痰活血。主方：瓜蔞薤白半夏湯加減。方劑組成：瓜蔞12 g，薤白10 g，姜半夏10 g，桂枝6 g，丹參10 g，砂仁后下3 g，檀香10 g，郁金10 g，甘松10 g，炙甘草10 g，陳皮10 g，枳實10 g，當歸10 g，川芎10 g，炒蒼術10 g，石菖蒲10 g。5付，水煎服，每日1劑，200 mL，分早晚兩次服用。服藥后，病人胸悶心痛、氣短、乏力癥狀明顯減輕，出院后繼服14劑，病情康復。

病例[2]，男，43歲，因“反復胸痛1年加重1月”入院，曾行冠脈造影明確診斷為“冠心病”，服藥1月左右即自行停藥。入院時癥見：胸痛嚴重，形體稍胖，痰多氣短，苔白膩，脈弦。測體重指數(shù)25 kg/m2，測心電圖：ST-T改變。復查冠脈造影示：前降支開口狹窄90%，中段長狹窄50%～60%，余冠脈未見明顯異常。中醫(yī)診斷：胸痹心痛，證型：痰濁內阻，西醫(yī)診斷：冠心病、高脂血癥。治則：化痰泄?jié)?，宣痹止痛。主方：瓜蔞薤白半夏湯加減。方劑組成：瓜蔞10 g，薤白10 g，姜半夏10 g，丹參10 g，炒赤芍10 g，炒白芍10 g，水蛭3 g，蘇木10 g，當歸10 g，生地10 g，桃仁10 g，炙甘草6 g。5付，水煎服，每日1劑，200 mL，分早晚兩次服用。服藥后，病人胸痛、氣短癥狀明顯改善，仍納呆便溏，稍感腹脹，加用砂仁后下3 g，檀香10 g，陳皮10 g，枳實10 g，繼服14劑，諸癥盡除。