糖尿病足的中醫(yī)研究進(jìn)展

肖智慧，曹剛，黃強(qiáng)，楊寶鐘，鄭碩，李鵬，戴娜，修麗梅*

(1.北京市回民醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；3.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

糖尿病足這一詞匯在我國中醫(yī)古文獻(xiàn)中未記載，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)于50年代根據(jù)糖尿病患者并發(fā)糖尿病血管病變而肢端缺血和神經(jīng)病變而失去感覺，合并感染的足，故而命名為“糖尿病足”。糖尿病足是我國糖尿病患者致殘、致死的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)病率高，治療困難，花費(fèi)巨大。

“糖尿病足”這一病名雖是現(xiàn)代詞匯，但該病自古有之?？季课覈鴤鹘y(tǒng)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，歷代醫(yī)家對(duì)糖尿病足并無完全一致的稱謂，目前對(duì)其中醫(yī)病名亦未統(tǒng)一，一般根據(jù)其肢體末端發(fā)涼、麻木、疼痛、潰爛及壞疽等臨床癥狀將其歸入“消渴病”“脫疽”“癰疽”“脈痹”等相關(guān)疾病范疇。我國歷代醫(yī)家對(duì)糖尿病足的病名病癥、病因病機(jī)、臨床診治、預(yù)后調(diào)理等均有著詳盡的記載。本文就此進(jìn)行簡要的歸納總結(jié)。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病足的認(rèn)識(shí)

1.1 糖尿病足的中醫(yī)病名病癥

中醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病足中醫(yī)病名證候的記載，最早見于先秦時(shí)期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“發(fā)于足趾名脫癰?！彪S后書中又闡述了癰、疽之別。東漢·華佗《神醫(yī)秘傳》對(duì)糖尿病足的發(fā)病規(guī)律及疾病特點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)描述：“此癥……先癢，而后痛，甲現(xiàn)黑色。久則潰敗，節(jié)節(jié)脫落……”。我國現(xiàn)存最早的外科學(xué)專著——《劉涓子鬼遺方·卷四》就有關(guān)于“脫疽”發(fā)病部位、證候及轉(zhuǎn)歸的描述：“發(fā)于足指名曰脫疽……其狀赤黑……治不去，必死矣”此后，對(duì)于糖尿病足，醫(yī)家多以“脫疽”之名命之。

如唐朝《外臺(tái)秘要》、宋朝《竇氏外科全書》、元代《衛(wèi)生寶鑒》《丹溪心法》、明代《外科正宗》《外科發(fā)揮·脫疽》以及清代《外科全生集·脫骨疽治法》等對(duì)糖尿病足的癥狀與消渴病的聯(lián)系、糖尿病足的證候表現(xiàn)皆有詳盡描述。

1.2 糖尿病足的中醫(yī)病因病機(jī)

關(guān)于糖尿病足的發(fā)病之因，早在先秦時(shí)期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》因糖尿病足患者多伴有肢體麻木，《素問·逆調(diào)論》即有“不仁”的記載：“營氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用。營衛(wèi)俱虛，則不仁且不用”?？梢姞I衛(wèi)失調(diào)、氣血壅滯不通、熱毒腐肉成膿是糖尿病足發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在因素。

漢·張仲景《金匾要略》、宋·陳無擇《三因極一病證方論》總結(jié)出外感六淫、內(nèi)傷七情、邪毒等皆可引起瘡瘍(糖尿病足)，同時(shí)亦強(qiáng)調(diào)人體正氣強(qiáng)弱，臟腑功能是否失調(diào)是引起癰疽(糖尿病足)的重要因素。明·外科專著《外科正宗》又從內(nèi)在因素對(duì)脫疽(糖尿病足)的本質(zhì)及其病因病機(jī)做出精辟地分析：“夫脫疽者，外腐而內(nèi)壞也……因平昔厚味膏粱熏蒸臟腑，丹石補(bǔ)藥消爍腎水，房勞過度，氣結(jié)精傷”。

綜上所述，糖尿病足的中醫(yī)病因病機(jī)不外乎外感六淫，飲食、勞倦失宜，或外來傷害，致營衛(wèi)失調(diào)、臟腑機(jī)能失司，從而氣血壅滯。或積而化熱成毒，腐肉成膿；或血脈瘀阻，筋脈失養(yǎng)而枯。

2 糖尿病足的中醫(yī)臨床治療

2.1 古代對(duì)糖尿病足的治療方法

中醫(yī)學(xué)在治療脫疽、癰疽、瘡瘍等方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。早在先秦時(shí)期《周禮·醫(yī)師章》就有關(guān)于“瘍醫(yī)掌腫瘍、潰瘍、金瘍、折瘍之祝(同“注”)、藥、刮、殺之齊?！钡挠涊d。該書提出的“?！薄皻ⅰ狈謩e代表中醫(yī)外科所說的外敷藥、去腐法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·癰疽》亦有關(guān)于手術(shù)療法治療糖尿病足的記載。華佗在《神醫(yī)秘傳》中描述糖尿病足發(fā)病證候及發(fā)展規(guī)律之余，最早提出了本病的內(nèi)服藥物療法和外敷藥物療法，該內(nèi)服方即四妙勇安湯，在后世內(nèi)外科中皆得到了廣泛的應(yīng)用。

孫思邈在《千金翼方》中提出了手術(shù)治療“脫疽”的方法和原則：“毒在肉則割，毒在骨則切”，同時(shí)又在《備急千金方》中記載了用豬蹄湯洗瘡的具體方法。宋代《太平圣惠方》，從散結(jié)、排膿、消腫和生肌等幾個(gè)方面，立法創(chuàng)方治療外科瘡瘍、癰疽。自宋以后，我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)脫疽的診治近一步系統(tǒng)化、明確化。元代齊德之著的《外科精義》亦記載了創(chuàng)面膿潰之后，應(yīng)用祛腐排膿、斂創(chuàng)生肌之膏藥的重要性。明代陳實(shí)功的《外科正宗》提出“膿出方自腐脫，腐脫方自生肌，肌生方自收斂，收斂方自瘡平”理論，詳細(xì)記載了太乙膏、生肌玉紅膏等名方的具體臨床應(yīng)用方法及應(yīng)用范圍。明·《薛己醫(yī)案》、清·《外科大成》詳盡地記載了“脫疽”的外治手法。清·《醫(yī)宗金鑒》更是明確論述了去腐生肌法在治療“脫疽”的作用。

2.2 糖尿病足的現(xiàn)代臨床研究

近年來，在中醫(yī)學(xué)“整體觀念”“辨證論治”等基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療糖尿病足具有極大的優(yōu)勢。在內(nèi)外結(jié)合，保守治療糖尿病足方面積累了豐富的科研經(jīng)驗(yàn)，取得顯著的臨床療效。并在繼承先賢們優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，不斷探索中醫(yī)藥保守治療治療糖尿病足的獨(dú)特優(yōu)勢。

2.2.1 糖尿病足的中醫(yī)內(nèi)治研究

2.2.1.1 分型論治

李亞廷結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出：糖尿病足患者以氣陰兩虛為本，寒濕、濕熱、火毒、瘀血為標(biāo)，通過對(duì)57例糖尿病足患者進(jìn)行臨床辨證分型為寒濕阻滯型、濕熱熾盛型、瘀血內(nèi)停型、氣陰兩虛型，分型論治，其總治愈率達(dá)到86.49%[1]。張勇濤等[2]將76例糖尿病足患者結(jié)合其臨床表現(xiàn)分為四型：濕熱下注型25例、熱毒熾盛型24例、寒濕阻滯型12例、陰陽兩虛型15例，通過辨證施治，收到了滿意的臨床療效(總有效率為90.8%)。

張永青等[3]以陽和脫疽方加減治療41例糖尿病足患者，臨床總有效率達(dá)脫疽患者, 其總有效率達(dá)93.75%。祁濤等[4]以四妙勇安湯加味治療糖尿病足30例，有效率達(dá)90.2%。高如宏等[5]以益氣養(yǎng)陰通脈法為主，臨床應(yīng)用消渴病通脈方治療32例糖尿病足患者，臨床總有效率達(dá)93.3%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于進(jìn)行常規(guī)治療的對(duì)照組(其總有效率為73.3%)。

2.2.1.2 分期論治

祁琳等[6]對(duì)32例糖尿病足患者在聯(lián)合西醫(yī)控制感染、改善循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)功能等常規(guī)治療基礎(chǔ)上，予以中醫(yī)辨證分期論治：如急性發(fā)作期(濕熱壅盛期)予以四妙勇安湯合萆薢滲濕湯；緩解期(熱毒內(nèi)蘊(yùn)期)予以顧步湯；恢復(fù)期予以十全大補(bǔ)湯合桃紅四物湯。連續(xù)治療14天后，總有效率達(dá)90.6%。

韓飛等[7-8]在以益氣養(yǎng)血，溫經(jīng)通絡(luò)為主的芪歸通絡(luò)湯基礎(chǔ)上，根據(jù)糖尿病足發(fā)生發(fā)展過程中的初期、急性期、恢復(fù)期，分期論治，酌情用藥，結(jié)果治療組總有效率高于西醫(yī)對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.2 糖尿病足的中醫(yī)外治研究

古語有云：“發(fā)于四末，藥物難達(dá)”。對(duì)糖尿病足的臨床治療，單單僅靠內(nèi)科治療還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。故對(duì)糖尿病足的治療還需要外科局部療法的參與。中醫(yī)學(xué)在外科治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)：如蠶食療法、藥捻引流法、敷貼法、濕敷療法、箍圍療法、浸漬療法等。同時(shí)也創(chuàng)制出多種外用制劑，有膏、丹、丸、散等多種劑型，如著名的白玉膏、九一丹、生肌散、清涼油等。治法獨(dú)特，療效顯著。

2.2.2.1 分型論治

王自輝等[9]對(duì)163例糖尿病足患者在應(yīng)用中藥薰洗療法結(jié)合祛腐生肌換藥基礎(chǔ)上辨證施治，如對(duì)膿腐熱盛者，給予金銀花、蒲公英等清熱解毒類草藥；對(duì)氣陰兩虛者，給予黃芪、紅花等益氣活血類中藥，臨床總有效率達(dá)95.7%。李友山等[10]對(duì)濕熱毒盛型糖尿病足潰瘍患者予中藥清熱解毒利濕之劑——“蚓黃散”外敷，在治療1～4周進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察與監(jiān)測。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組(以甲硝唑葡萄糖注射液外敷)相比，中藥“蚓黃散”外治可明顯改善糖尿病足潰瘍臨床癥狀(P<0.01)。閆偉[11]對(duì)40例濕熱毒盛型糖尿病足患者在給與西醫(yī)基礎(chǔ)治療的同時(shí)，配合中醫(yī)局部辨證外治法，結(jié)果總有效率高達(dá)97.5%。

2.2.2.2 分期論治

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呂延偉教授[12]結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將糖尿病性足概括為濕熱毒盛型和氣血兩虛型2 個(gè)證型，提出發(fā)病的初期濕熱毒盛型為主，治宜清熱利濕、解毒消腫為主，外敷油調(diào)膏以清熱解毒、提膿拔毒；中后期階段多表現(xiàn)為氣血兩虛型，治宜益氣養(yǎng)血、溫經(jīng)通脈為主，外敷一效膏以祛腐生新、斂瘡生肌。

闕華發(fā)等[13]對(duì)153例糖尿病足患者進(jìn)行全身整體治療并結(jié)合中醫(yī)分期辨證論治：如對(duì)于急性發(fā)作期患足，通過清涼油調(diào)敷、金黃散箍圍創(chuàng)面局部；對(duì)于濕性壞疽者，給予切開引流減壓術(shù)，配合“蠶食療法”，清除壞死組織；對(duì)于干性壞疽者，先外敷油膏厚貼，軟化局部組織，再行“蠶食療法”清創(chuàng)；對(duì)于創(chuàng)面合并感染者，酌情選用相應(yīng)膏丹如九一丹、八二丹等，或給予復(fù)方中藥煎湯；對(duì)于膿腐盡去者，則給予生肌散、沖和膏等促進(jìn)組織生新；對(duì)于形成穿通性竇道或潰瘍者，則用藥捻引流、掛線療法配合灌注法、墊棉纏縛療法以去腐生肌。臨床總有效率達(dá)88.2%。

金真等[14]對(duì)40例Wagner0級(jí)的糖尿病足患者在相應(yīng)西醫(yī)基礎(chǔ)治療上聯(lián)合運(yùn)用中藥穴位貼敷、中藥穴位注射及中草湯藥足浴法，治療2周，臨床總有效率達(dá)92.5%，療效優(yōu)于基礎(chǔ)治療組(總有效率為67.5%)。李巧霞等[15]采用清創(chuàng)聯(lián)合創(chuàng)面濕敷、中藥足浴、外用生肌玉紅膏三聯(lián)療法治療30例Wagner2級(jí)糖尿病足，結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床治愈率明顯高于對(duì)照組(采用換藥聯(lián)合創(chuàng)面濕敷治療)。

2.2.3 糖尿病足的中醫(yī)內(nèi)外合治研究

正如《理瀹駢文》所云：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之法，亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。無論是內(nèi)科治療糖尿病足還是外治療法，其理法方藥始終終于一脈。

為觀察中藥內(nèi)外合治糖尿病足的臨床療效，王守民等[16]將糖尿病足的內(nèi)科分型論治與外科分期施治相結(jié)合，對(duì)64例糖尿病足患者進(jìn)行臨床分型，在內(nèi)服中藥湯劑的基礎(chǔ)上配合足浴療法(將內(nèi)服方渣加荊芥、天花粉、五倍子等藥煎水泡足)，總有效率達(dá)98.44%。查麗春[17]對(duì)2008年—2012年期間入院進(jìn)行治療的72例糖尿病足患者予內(nèi)服湯藥(當(dāng)歸、紅花、黃柏等活血化瘀、清熱解毒之品)+拔毒生肌散外用包扎創(chuàng)面，觀察發(fā)現(xiàn)治療組患者潰瘍的愈合程度及總有效率明顯高于對(duì)照組(同期入院進(jìn)行純西藥+外科常規(guī)換藥)。

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院著名老中醫(yī)趙永昌，師出名門(師承于京師外科名醫(yī)段馥亭)，在總結(jié)先賢經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合自身60余載臨床經(jīng)驗(yàn)概括出出糖尿病足以“血脈瘀阻夾熱毒型”為多，提出“補(bǔ)消法”治療糖尿病足?；诖朔偨Y(jié)出“趙氏脫疽方”(包括內(nèi)服用的“趙氏脫疽湯”和外用的“趙氏脫疽膏”)。修麗梅等[18-23]一直致力于糖尿病足的臨床研究，通過臨床研究發(fā)現(xiàn),趙氏脫疽方(口服“趙氏脫疽湯”+局部外抹“趙氏脫疽膏”)可明顯控制患者血糖，顯著降低其糖化血紅蛋白水平及血液循環(huán)相關(guān)檢測指標(biāo)，改善患者全身癥狀及局部證候，改善患者血管功能，延緩周圍血管疾病的發(fā)生、發(fā)展，綜合提高糖尿病足的治愈率及有效率(總有效率92.3%)，從而減少截肢等情況，降低致殘率。

3 小結(jié)

中醫(yī)藥在治療糖尿病足方面取得了顯著的療效，可明顯改善糖足預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。這不但減輕了患者的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)，也減少了社會(huì)的醫(yī)藥開支，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的真正價(jià)值?，F(xiàn)在中醫(yī)藥受到世界各個(gè)國家越來越多的重視，我們?cè)谕诰蛘碇嗅t(yī)文獻(xiàn)、中醫(yī)傳統(tǒng)療法、經(jīng)驗(yàn)方藥的同時(shí)，應(yīng)該做到在繼承中發(fā)展，即通過采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論和技術(shù)，進(jìn)行中醫(yī)“四診八綱”客觀化、智能化研究和中醫(yī)應(yīng)用技術(shù)的研究，使名老中醫(yī)的驗(yàn)方和領(lǐng)先的診療技術(shù)，得到廣泛使用。但目前我們中醫(yī)臨床及科研中對(duì)糖尿病足還沒有完成統(tǒng)一的辨證分型理論，亦沒有客觀的臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，故難以對(duì)糖尿病足患者制定出統(tǒng)一的中醫(yī)臨床治療方案。此外，中醫(yī)藥在臨床治療效果方面效果雖顯著，但中醫(yī)藥的現(xiàn)代藥理研究，以及其內(nèi)在作用機(jī)制和作用靶點(diǎn)相關(guān)的研究還比較少，難以制定出相應(yīng)的治療策略，故使選方用藥受到局限。針對(duì)以上問題，我們?cè)谝院蟮呐R床與研究中，應(yīng)該在繼承先賢經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，完善中醫(yī)對(duì)糖尿病足的中醫(yī)辨證分型，制定統(tǒng)一的診療及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行合理的健康宣教，以便更好地發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在疾病診治過程中的優(yōu)勢，更有效地指導(dǎo)臨床工作[24]。

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