桂枝加附子湯治肢冷汗出案

劉聿迪

浙江省義烏市廿三里街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心浙江義烏322000

桂枝加附子湯出自張仲景的《傷寒論》，其原文是“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四支微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”，為桂枝湯加附子，治療陽(yáng)虛兼見營(yíng)衛(wèi)不和之證。筆者常在臨床對(duì)此方加減運(yùn)用，茲將驗(yàn)案1例報(bào)道如下。

姚某某，女，26歲。2016年8月1日初診，主訴：雙下肢畏冷2年余?；颊?年前產(chǎn)后冬日受涼始發(fā)雙下肢畏冷，刻診：下肢畏風(fēng)、冷痛，覆衣被則汗出，汗后皮膚濕冷甚，面色不華，胃納不振，時(shí)覺頭昏、乏力，月經(jīng)量少，舌淡、苔薄，脈細(xì)。辨證為血痹（血虛），方以當(dāng)歸四逆湯加減，服用14劑后，雖疼痛減輕，月經(jīng)量增，納增，頭昏乏力等好轉(zhuǎn)，但仍有左下肢膝蓋以下畏風(fēng)、發(fā)冷，近日受風(fēng)后頭昏，欲覆衣被，覆則汗出，汗后冷甚。舌紅、苔薄，脈細(xì)沉。予以桂枝加附子湯加味：炒白芍、懷牛膝、川斷、雞血藤、當(dāng)歸、雞內(nèi)金各15g，桂枝、香附、炒白術(shù)、茯苓、威靈仙各12g，川芎9g，干姜、附子、炙甘草各6g。自加生姜2片，紅棗6枚。7劑。囑其覆衣被取汗，汗后避風(fēng)。9月1日復(fù)診：服藥3天后覆衣被，得汗出，即覺雙下肢輕松感，冷痛已除。余下中藥未服。3日后前來(lái)告知下肢冷痛、畏風(fēng)未發(fā)。

按：本例患者“下肢畏風(fēng)、冷痛，欲覆衣被，而覆衣被則汗出，汗后皮膚濕冷甚”，可解讀為“發(fā)汗，遂漏不止”，雖未服用任何發(fā)汗藥物，但其陽(yáng)虛本質(zhì)不能耐受“覆被取汗”，汗后加重其陽(yáng)虛，故出現(xiàn)“汗后冷甚”。此之汗出相類桂枝湯，但比之畏冷程度要深；相較四逆湯，但比之汗出量少。因此，筆者認(rèn)為，桂枝加附子湯證是太陽(yáng)病向少陰病轉(zhuǎn)化的中間過(guò)程，“畏風(fēng)而欲覆衣被，覆被汗出”為桂枝加附子湯證“發(fā)汗漏不止”的臨床表現(xiàn)，汗出程度為“皮膚濕潤(rùn)”，汗后感覺為“冷甚”。