中醫(yī)綜合療法治療焦慮癥的思路與方法*

慶 慧，范軍銘，劉 華

(河南省中醫(yī)藥研究院，河南 鄭州 450004)

焦慮癥是一種缺乏明確對象和具體內(nèi)容，以持續(xù)顯著的緊張不安、驚恐害怕、睡眠障礙等癥狀和植物神經(jīng)癥狀為主要表現(xiàn)的精神類疾病，主要分為廣泛性焦慮障礙和驚恐障礙兩種類型。隨著社會環(huán)境的變化及個人遺傳傾向、性格心理因素等影響，該病的發(fā)病人數(shù)逐年攀升，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。流行病學(xué)研究[1]發(fā)現(xiàn)：普通人群焦慮癥發(fā)病率高達(dá)2%～5%，老年人群焦慮癥發(fā)病率甚至接近10%，成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)。筆者經(jīng)過長期實(shí)踐探索，發(fā)現(xiàn)采用以針刺為主的中醫(yī)綜合療法治療焦慮癥可獲得較好的療效。現(xiàn)將中醫(yī)綜合療法治療焦慮癥的思路與方法介紹如下，以饗讀者。

1 焦慮癥的中、西醫(yī)病因病機(jī)

目前研究[2]發(fā)現(xiàn)：引起焦慮癥的因素較多，社會因素、個體因素、遺傳傾向、心理因素、不良事件、應(yīng)激事件、軀體疾病等均會導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂、神經(jīng)遞質(zhì)失衡，從而出現(xiàn)焦慮癥狀。焦慮癥的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，目前以兩種假說[3]最為流行，即神經(jīng)內(nèi)分泌功能絮亂假說和神經(jīng)遞質(zhì)假說。神經(jīng)內(nèi)分泌功能絮亂假說主要涉及下丘腦-垂體-腎上腺素軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸和下丘腦-垂體-生長激素軸，認(rèn)為此3條活性軸關(guān)系著體內(nèi)激素合成釋放量，與焦慮癥的發(fā)病密切相關(guān)；神經(jīng)遞質(zhì)假說主要涉及中樞GABA受體、TSPO和5-羥色胺3種受體，認(rèn)為通過調(diào)節(jié)以上受體抑制其變構(gòu)效應(yīng)，可以實(shí)現(xiàn)對焦慮癥的治療作用。中醫(yī)學(xué)無“焦慮癥”這一病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)，認(rèn)為其可歸為的病名范疇較廣。諸如“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”“心澹澹大動”等理論，指出驚恐和憂思是該病發(fā)病的心理社會原因，而心火亢盛、腎氣不足、心肺陰虛及瘀血等為該病的病理原因。現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為患者的精神心理因素及不良的認(rèn)知行為方式為焦慮癥主要的致病內(nèi)因，而負(fù)性生活事件、社會生活壓力等為本病的外因，故將焦慮癥分為虛、實(shí)兩個方面，結(jié)合臟腑進(jìn)行辨證論治。實(shí)證主要為肝郁、痰熱，虛證主要為心脾兩虛和心腎陰虛，虛實(shí)夾雜證主要為肝郁化火而傷陰血和心腎陰虛而生痰熱。

2 西醫(yī)治療方法和利弊

目前西醫(yī)治療該病以藥物治療為主，多選用化學(xué)合成的抗焦慮(抑郁)劑，其中一線藥物有米氮平、舍曲林、帕羅西汀等,二線藥物有阿普唑侖、安定、丁螺環(huán)酮等。雖然這些抗焦慮藥物種類繁多、療效確定、價格便宜、使用方便，但存在藥物導(dǎo)致的胃腸反應(yīng)、體質(zhì)量變化、軀體依賴、焦慮反跳、性功能障礙、困倦和撤藥反應(yīng)等不適[4],甚至部分患者出現(xiàn)藥物濫用、超出治療范圍、使用不規(guī)則等問題，嚴(yán)重危害健康。

西醫(yī)非藥物療法主要包括心理療法、器械療法等。心理療法包括認(rèn)知行為治療、精神分析療法、家庭療法等，對改善患者社會功能和提高其生活質(zhì)量具有一定療效[5]。生物反饋療法是一種新型的治療技術(shù)，通過電子儀器達(dá)到檢測和治療的目的，主要包括腦電和肌電兩種生物反饋治療，其療效與患者的生活環(huán)境、個性特征等存在一定關(guān)系。然而，目前尚未見關(guān)于生物反饋技術(shù)對不同治療方案治療焦慮癥效果的影響的報道，因此，生物反饋治療焦慮癥的療效還有待進(jìn)一步研究。

3 針?biāo)幗Y(jié)合的中醫(yī)綜合療法

3.1 針刺療法為主

針刺療法在焦慮癥的中醫(yī)綜合療法中占據(jù)主要地位，通常采用醒腦開竅針法。主穴：百會、四神聰、印堂、人中、合谷、三陰交、太沖。百會穴位于巔頂，是腦病治療的首選穴；人中穴位于面部水溝，是急救常用穴。2穴同屬督脈，歷代醫(yī)家有“病變在腦，首選督脈”的說法。四神聰穴位于頭頂，印堂穴位于兩眉之間，2者皆位于頭部，屬于經(jīng)外奇穴。以上4穴皆具有激發(fā)腦神、調(diào)神導(dǎo)氣、清利頭目的作用。合谷穴位于手掌虎口，是手陽明經(jīng)原穴，可通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)理陽明經(jīng)氣；三陰交穴位于小腿內(nèi)側(cè)，是足三陰經(jīng)之交會穴，能調(diào)理三陰經(jīng)經(jīng)氣，調(diào)補(bǔ)氣血；太沖穴位于足部，為肝經(jīng)原穴，可調(diào)情志，舒腸胃，暢氣機(jī)。加減：若心煩不寐、躁擾不寧，加神門、內(nèi)關(guān)，瀉火安神；急躁易怒、不寐多夢，甚至徹夜不眠，加期門、肝俞，清肝瀉火；心煩易怒、驚惕不安、痰多嘔惡，加豐隆、曲池，清熱化痰；心悸膽怯、處事易驚，加膽俞、心俞，安神定志。針刺方法：選擇28號1～2寸的一次性無菌不銹鋼毫針，定位后局部采用750 mL/L的酒精棉球常規(guī)消毒,右手持針將針快速刺入，根據(jù)病情虛實(shí)選擇補(bǔ)瀉手法，得氣后每穴繼續(xù)行針10 s，或以局部持續(xù)沉重感為度，留針30 min。每日針刺1次，1個月為1個療程。

3.2 配合中藥湯劑口服

中醫(yī)綜合療法以中醫(yī)辨證選方用藥為輔助，分為以下4個證型分別治療。

①心火熾盛證。主要臨床表現(xiàn)：心煩不寐，躁擾不寧，口干舌燥，小便短赤，舌紅，苔黃，脈數(shù)。治宜清心瀉火、鎮(zhèn)驚安神，方用朱砂安神丸加減。心火偏盛明顯者，加蓮子心、黃芩；陰血不足明顯者，加龜板、鱉甲。

②肝郁化火證。主要臨床表現(xiàn)：急躁易怒，不寐多夢，甚至徹夜不眠，頭暈頭脹，目赤耳鳴，口苦而干，不思飲食，大便秘結(jié)，小便赤，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。治宜清肝瀉火安神，方用龍膽瀉肝湯。大便干結(jié)嚴(yán)重者，加大黃、芒硝；頭暈頭脹明顯者，加天麻、鉤藤；睡眠障礙嚴(yán)重者，加龍齒、百合。

③痰熱內(nèi)擾證。主要臨床表現(xiàn)：心煩易怒，驚惕不安，痰多嘔惡，伴心悸，少寐多夢，胸脅痞滿，口苦口黏，頭重目眩，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜清熱理氣、化痰安神，方用溫膽湯加減。熱煩明顯者，加梔子、豆豉；痰多嘔吐者，加紫蘇葉、旋覆花。

④心膽氣虛證。主要臨床表現(xiàn)：心悸膽怯，處事易驚，多思善疑，頭暈神疲，失眠健忘，氣短自汗，倦怠乏力，舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)。治宜益氣定驚、安神定志，方用柴胡加龍骨牡蠣湯合甘麥大棗湯等。

3.3 聯(lián)合西藥治療

西藥治療焦慮癥起效快，能夠快速控制不適癥狀。米氮平是一種新型抗抑郁藥物，對去甲腎上腺素和5-羥色胺具有雙重抑制作用，對焦慮、抑郁均有治療作用。該藥不僅能增強(qiáng)神經(jīng)傳導(dǎo)作用，抗組胺受體，從而起到鎮(zhèn)靜作用，而且能改善睡眠質(zhì)量，抑制體質(zhì)量減輕，還具有藥物吸收快、清除率高、安全性好的優(yōu)點(diǎn)。筆者臨證發(fā)現(xiàn)：米氮平不僅能夠快速緩解、控制癥狀，而且未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，其療效和安全性較好。田佩瑤[6]證實(shí)：米氮平治療抑郁癥、焦慮癥均可取得較好療效，不僅起效快，而且安全性好。陳偉等[7]研究發(fā)現(xiàn)：與丁螺環(huán)酮相比，米氮平治療效果更佳，不良反應(yīng)更少。以上研究結(jié)果均與筆者結(jié)論相一致。值得說明的是，米氮平需要在每晚睡前服用，起始劑量為15 mg，4 d后調(diào)整至30 mg，維持此劑量直至病情好轉(zhuǎn)，再緩慢撤藥。

4 討 論

隨著社會壓力的增加和生活節(jié)奏的加快，廣泛性焦慮癥在人群中的發(fā)生比例日益增加，并且有年輕化趨勢，嚴(yán)重影響患者的正常生活。焦慮癥可歸為中醫(yī)學(xué)“臟燥”“郁證”等范疇，臨床辨證治療需分虛、實(shí)。實(shí)證患者的治療中，疏肝解郁法所占比例最大,配合鎮(zhèn)靜安神法或理氣化痰、清膽和胃法；虛證患者多由心、脾、肝、腎功能失調(diào)所致，或思慮過度、勞傷心脾導(dǎo)致氣血不足、心失所養(yǎng)日久而成，或?yàn)楦文I陰血不足、心火亢盛所致，故以養(yǎng)心健脾、益腎調(diào)肝為基本治療法則。筆者認(rèn)為：焦慮癥需長期維持治療，首次發(fā)作建議患者維持治療6個月以上，二次發(fā)作建議維持治療延長至3～5年。該病由于長期服藥所帶來的經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)和藥物的副作用不容忽視，而中醫(yī)藥尤其是針刺療法在這方面的治療中協(xié)同配合范圍很廣，潛力很大。本院神志科近年來在治療焦慮癥方面不斷總結(jié)、調(diào)整、優(yōu)化治療方案，采用非隨機(jī)對照研究的方法將180例焦慮癥患者分為兩組——以針刺為主的中醫(yī)綜合療法治療組(A組)和非中醫(yī)綜合療法治療組(B組)，采用傾向得分匹配法對兩組療效進(jìn)行配對比較，結(jié)果表明：全分析集數(shù)據(jù)集匹配前、后，A組的有效率分別為82.7%和71.4%，B組的有效率分別為62.8%和42.9%；符合方案集數(shù)據(jù)集匹配前、后，A組的有效率分別為87.5%和85%，B組的有效率分別為63.6%和45%。兩組對比，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。此結(jié)果提示：兩種治療方案均能降低漢密爾頓量表量表積分，且A組療效優(yōu)于B組。由此可見：將中藥、西藥、針刺等治療手段有機(jī)結(jié)合，綜合治療焦慮癥，能夠取得滿意療效，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低。

中醫(yī)綜合療法中，針刺療法具有醒腦開竅、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血的功效，中藥湯劑能夠扶正祛邪、平衡陰陽、鞏固根本，西藥具有快速起效、控制癥狀、延緩進(jìn)展的作用。在采用中醫(yī)綜合療法治療時，始終以針刺為主要治療方法；治療前期注重西藥的療效，因中藥湯劑之效不在一朝一夕，而是重在辨證對癥、調(diào)整體質(zhì)、補(bǔ)虛泄實(shí)、根本扭轉(zhuǎn)；治療后期根據(jù)患者的治療效果將西藥藥味、藥量逐漸減少直至停用，中藥湯劑藥味在精不在多，抓主要矛盾。中醫(yī)綜合療法的優(yōu)勢不止在于靜態(tài)的組合，更在于疾病治療過程中的動態(tài)調(diào)整，以充分發(fā)揮各自的治療效果，體現(xiàn)的是中醫(yī)和西醫(yī)結(jié)合、藥物和非藥物結(jié)合、辨證和辨病結(jié)合、針?biāo)幗Y(jié)合的優(yōu)勢特點(diǎn)，臨床療效確切，值得進(jìn)一步研究運(yùn)用。

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