小兒重癥肺炎支原體肺炎的早期識(shí)別與干預(yù)方法的研究

丁后昌 卓效芳 李艷芳

廣東省梅州市婦女兒童醫(yī)院，廣東梅州 514021

肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）是公認(rèn)的最常見的引起兒童呼吸道感染特別是下呼吸道感染的病原體[1]。重癥肺炎支原體肺炎（MMP）是一種常見的肺部感染性疾病，其中小兒重癥病例常常引發(fā)患兒肺不張、支氣管擴(kuò)張、閉塞性支氣管炎和閉塞性細(xì)支氣管炎等遺留癥狀，而且近年來重癥病的發(fā)病率也在逐年升高[2]。因此，對(duì)于重癥肺炎支氣管肺炎的早期識(shí)別和早期干預(yù)就顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年3月～2017年12月我院兒科病房共收治呼吸道感染患兒3511例，其中支原體感染701例，占19.97%。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒有以下癥狀者可診斷為肺炎：發(fā)熱、咳嗽、呼吸頻率加快和（或）吸氣性凹陷，呼吸困難、肺部濕性啰音、管狀呼吸音并有胸片異常改變。（2）肺炎支原體感染：血清MPIgM≥1∶160，咽拭子PCR-IgM-DNA陽性。（3）重癥肺炎支氣管肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：嬰幼兒腋下體溫≥38.5℃，RR≥70次/min；年長(zhǎng)患兒腋下體溫≥38.8℃，RR≥50次/min，紫紺、呼吸呻吟且有脫水的臨床表現(xiàn)；影像學(xué)改變?yōu)榉螌?shí)變、肺不張、胸腔積液、嚴(yán)重的肺外器官損害等；CRP水平＞36.0mg/L、ESR水平＞47.6mm/h及LDH水平＞250IUmg/L。患者符合（1）則診斷為肺炎；患者符合（1）（2）則為普通的支原體肺炎，患者如符合（1）（2）（3）則為重癥MMP。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性或獲得性免疫缺陷或抑制者。（2）院內(nèi)感染MP者。（3）合并其他病原感染者。（4）合并重大系統(tǒng)性疾病者。（5）病例資料不全者。

按照以上標(biāo)準(zhǔn)，確診為支原體肺炎著701例，確診為重癥MMP患兒118例，經(jīng)過納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出102例納入研究。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

所有患兒均于入院24h內(nèi)采集靜脈血，測(cè)定血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、乳酸脫氫酶（LDH）、血清MP-IgM、咽拭子PCR-IgM-DNA，以及其余常規(guī)檢查項(xiàng)目。

1.3 影像學(xué)檢查

所有患兒均于入院24h內(nèi)行影像學(xué)檢查，或選取發(fā)病5d內(nèi)胸片（或CT）確定累及范圍、有無大葉性肺不張、肺大片實(shí)變影、胸腔積液、壞死性肺炎、胸膜增厚等。

1.4 循證支持

以“重癥肺炎支原體肺炎”“早期識(shí)別”“干預(yù)”為關(guān)鍵詞在國內(nèi)外主要數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，查找并閱讀有關(guān)文獻(xiàn)，指導(dǎo)早期識(shí)別與干預(yù)方法的制定。

1.5 臨床資料采集

應(yīng)用紙質(zhì)表格采集病史資料，包括一般情況、臨床表現(xiàn)、放射影像資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查、治療情況。資料收集完成后病例電子數(shù)據(jù)庫。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

102例重癥MMP患兒的年齡2月～11歲，其 中 2月～ 1歲 19例（18.63%），1～ 3歲 46例（45.10%），3～ 6歲 20例（19.61%），6～ 11歲 15例（14.71%）。

熱程（14.06±5.63）d，住院時(shí)間（10.45±3.68）d，阿奇霉素治療時(shí)間（11.06±6.17）d，住ICU患者3例（2.94%）。

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱102例（100.0%），發(fā)紺 17例（16.67%）；氣促23例（22.55%），心動(dòng)過速 89例（87.25%），咳 嗽 102例（100.0%），胸 悶 8例（7.84%），喘息 9例（8.82%），寒戰(zhàn) 8例（7.84%）。體征：肺部啰音53例（51.96%），呼吸音減弱40例（39.21%）。

輔助檢查：血清MP-IgM≥1∶160為102例（100.00%），咽拭子PCR-IgM-DNA陽性為102例（100.00%），CRP＞ 36.0mg/L為 79例（77.45%）、ESR＞47.6mm/h為91例（89.21%），LDH水平＞250IUmg/L為102例（100.00%）。

影像學(xué)檢查：病變部位雙側(cè)18例（17.65%），右 側(cè) 62例（60.78%），左 側(cè) 22例（21.56%）；胸腔積液52例（50.98%），肺部大片實(shí)變影45例（45.10%），胸膜增厚11例（10.78%），壞死性肺炎2例（0.20%）。

3 討論

3.1 重癥支原體肺炎的早期識(shí)別

目前臨床上常用于檢測(cè)肺炎支原體的方法有分子生物學(xué)方法，免疫學(xué)方法，肺炎支原體培養(yǎng)，肺炎支原體的耐藥基因檢測(cè)[3]。其中，檢測(cè)血清肺炎支原體的抗體MP-IgM＞1∶160，或者其動(dòng)態(tài)觀察結(jié)果呈現(xiàn)倍數(shù)遞增的情況下，即可診斷為MMP陽性。但是，據(jù)以往的報(bào)道和觀察顯示，MP-IgM的陽性率在患兒患病早期的1～2周內(nèi)，檢出率比較低[4]。因此用其他的手段提高小兒重癥肺炎支原體肺炎的早期識(shí)別是十分必要的。

根據(jù)對(duì)納入研究的102例重癥支原體肺炎回顧分析，并在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，提出以下早期識(shí)別方法。

3.1.1 癥狀與體征 在診斷了支原體肺炎的基礎(chǔ)上，也就是MMP陽性的基礎(chǔ)上，患兒出現(xiàn)以下任意一種情況即可判定為重癥支原體肺炎：（1）明顯的氣促或心動(dòng)過速。小于2月齡的患兒RR≥60次/min，2月～1歲的患兒RR≥50次/min，1～5歲患兒RR≥40次/min，5歲以上患兒RR≥30次/min，即可判斷為氣促。（2）低氧血癥。患兒在吸入空氣的前提之下，其血氧飽和度＜0.92。（3）應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周以上沒有明顯的療效。（4）胸部影像學(xué)表現(xiàn)為肺部實(shí)變面積≥2/3肺。（5）出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺壞死，肺不張，肺膿腫，胸腔積液等。（6）出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)性合并癥。例如心力衰竭，心肌炎，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，明顯的水電解質(zhì)平衡紊亂等。

3.1.2 發(fā)熱特點(diǎn) 重癥MMP的發(fā)熱時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，難治性MMP的平均發(fā)熱時(shí)間為（12.7±2.6）d，非難治性MMP的平均發(fā)熱時(shí)間為（7.5±1.8）d，國外文獻(xiàn)報(bào)道也顯示重癥MMP和難治性MMP的發(fā)熱時(shí)間比非重癥MMP相對(duì)來說更長(zhǎng)，而且住院時(shí)間更長(zhǎng)[5]。

3.1.3 血清學(xué)指標(biāo) 本次回顧研究發(fā)現(xiàn)，重癥MMP患兒的咽拭子PCR-IgM-DNA水平顯著高于普通MMP患兒?；純喊l(fā)病年齡＜9.46歲、開始應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物時(shí)間＞6.5d、CRP水平＞36.0mg/L、ESR水平＞47.6mm/h及LDH水平＞250IUmg/L，均為重癥MPP急性期的相關(guān)因素。

3.1.4 早期用藥反應(yīng) MMP的治療中，早期恰當(dāng)?shù)氖褂每股貢r(shí)其治療重點(diǎn)，如果使用不恰當(dāng)，則有可能導(dǎo)致重癥MMP的發(fā)生。臨床上如患兒常規(guī)使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療3～5d之后，仍然表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱以及影像學(xué)體征加重時(shí)，則應(yīng)當(dāng)考慮重癥MMP[6]。另外，目前多主張激素甲潑尼龍琥珀酸鈉2mg/（kg·d）加靜脈用丙種球蛋白1mg /（kg·d）聯(lián)合治療，中斷由支原體感染引發(fā)重癥肺炎的炎癥反應(yīng)，連用2d，患者癥狀明顯改善，如效果不佳，可以重復(fù)一至二次。

3.2 重癥MPP特點(diǎn)

重癥MPP在過去的幾年間得到了來自國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，其發(fā)病機(jī)制目前仍不明確。本次回顧性研究表明，重癥MPP熱程長(zhǎng)，癥狀與體征重，在較短時(shí)間內(nèi)容易發(fā)生大面積的肺損傷，且常常合并胸腔積液和肺不張等并發(fā)癥，病程長(zhǎng)，大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療不十分理想，部分患兒伴有全身炎癥或嚴(yán)重的系統(tǒng)性并發(fā)癥。

近年來，國內(nèi)外的研究結(jié)果顯示，與普通MPP組比較，重癥MPP組的年齡更大，熱程、住院時(shí)間、阿奇霉素治療時(shí)間更長(zhǎng)，心動(dòng)過速、胸悶、寒戰(zhàn)、肺外并發(fā)癥、呼吸音減弱等病癥嚴(yán)重且進(jìn)展迅速，損傷可累及肺外器官[7-8]。另外，重癥MPP的影像學(xué)特點(diǎn)多表現(xiàn)為，在病變?cè)缙赬線胸片可無特征性改變，部分患兒早期可無呼吸道癥狀，故早期易誤診[9]。這與本次回顧性研究得出的結(jié)論基本一致。

3.3 重癥MPP的干預(yù)

在體外對(duì)肺炎支原體有抑菌作用的抗生素主要有：大環(huán)內(nèi)酯類，氨基糖苷類，還素類和喹諾酮類。但是，由于氨基糖苷類抗生素的耳腎毒性較強(qiáng)，而且服喹諾酮類抗生素會(huì)影響兒童的骨骼發(fā)育，四環(huán)素類抗生素可能會(huì)引起四環(huán)素牙[10]。因此，一般兒童支原體肺炎的治療大多選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，紅霉素為其典型代表。但是近年來，由于阿奇霉素具有抗菌譜更廣，耐受性更強(qiáng)，依從性更好的優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)逐漸成為臨床抗支原體肺炎的第一用藥[11]。據(jù)報(bào)道，在治療支原體肺炎方面，紅霉素與阿奇霉素的治療效果，尤其是在抑制患兒發(fā)熱方面，并沒有差異[12]。而且有研究表明，對(duì)于難治性支原體肺炎，由于支原體肺炎的感染具有自限性，所以目前在臨床上大環(huán)內(nèi)酯類抗生素仍然是治療難治性支原體肺炎的主要用藥[13-15]。

綜上，治療重癥MPP的關(guān)鍵就是，應(yīng)用其特征早期識(shí)別，識(shí)別之后積極應(yīng)用抗生素，臨床癥狀嚴(yán)重時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白抑制免疫反應(yīng)，以起到減輕癥狀、縮短病程、改善預(yù)后的作用。