從“瘀毒”論治心系疾病進展

鄒林蓁，李運倫，2*(.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 高血壓國家中醫(yī)臨床研究基地，山東 濟南 2500)

“瘀毒”是近年研究的熱點、重點，由瘀毒引發(fā)的疾病涉及內(nèi)科、外科、婦科等多系統(tǒng)。本文通過對歷代文獻的總結、整理、分析，探討?zhàn)龆靖拍?，總結瘀毒的產(chǎn)生機制，致病特征及特點，為臨床辨治瘀毒提供借鑒。

1 毒的概念

古代毒的含義主要包括以下幾方面: ①藥物或藥性，如偏性、毒性、峻烈之性，即《說文解字》釋:“毒,厚也,害人之草。”②病證名字, 如丹毒、疔毒、委中毒等。③致病因素或病理產(chǎn)物,它既指某個致病因素,也包含了諸多致病因素相互作用的結果。如熱毒、疫毒等[1]。

毒有外毒、內(nèi)毒之分，外感毒多是指感染之毒，如《內(nèi)經(jīng)》所述“五疫之毒”和溫病中的溫毒、疫毒、藥毒、蟲獸毒、酒精毒等；外襲之毒有邪化為毒、邪蘊為毒兩種變化方式, 前者常由六淫之邪轉(zhuǎn)化，后者多由六邪過甚化毒，或外邪內(nèi)侵, 久而不除, 蘊積成毒，如王冰注《素問·五常政大論》：“夫毒者，皆五行暴烈之氣所為也?！?/p>

古代醫(yī)家認為“毒”多由外感,現(xiàn)代醫(yī)家多倡導內(nèi)毒致病說[2]。內(nèi)毒是由內(nèi)而生之毒，因七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞逸失適導致臟腑功能和氣血運行失常，體內(nèi)的生理產(chǎn)物或病理產(chǎn)物不能及時排出，蘊積過多，以致邪氣亢盛，諸邪蓄積，交結凝滯，轉(zhuǎn)化為毒[3]。

2 瘀毒的概念

2.1 瘀毒的概念和源流

“瘀毒”最早見于東晉張湛所撰《養(yǎng)生要集》，書中指出了瘀毒緩積驟發(fā)的特征，但原書已佚，之后在北宋·丹波康賴《醫(yī)心方》卷第二十九調(diào)食第一篇中又提到了該部分內(nèi)容：“百病橫生，年命橫夭，多由飲食……觸其禁忌成瘀毒，緩者積而成 ，急者交患暴至，飲酒啖棗，令人昏悶，此其驗也?！敝赋鲲嬍呈Ч?jié)可形成瘀毒，對人體造成傷害；張從正在《儒門事親》卷二中提到瘀毒，“與膿血、涎沫齊下”，此處瘀毒為有形病理產(chǎn)物。陳實功在《外科正宗》中記載了腦疽瘀毒，“放出內(nèi)積瘀毒膿血不止碗許”，此處瘀毒也為有形之邪。

清代對“瘀毒”的病因、病機認識有了發(fā)展。清·郭士遂《痧脹玉衡》言：“天蠶能治血分之痰，佐山甲透經(jīng)絡，以破瘀毒”。張璐在《本經(jīng)逢原》下血篇述草藥搗汁外敷治療惡犬咬傷，“服后小便當有瘀毒泄出”。吳謙《痘疹心法要訣》述血瘀毒熾可發(fā)痘疹，其形如浮萍，非急攻不可，治宜涼血解毒，說明當時醫(yī)家已經(jīng)意識到瘀毒不完全是有形之邪。顧靖遠《顧松園醫(yī)鏡》中述大黃牡丹湯加減方中冬瓜仁“散瘀毒，治腸癰”，認識到腸癰未成膿時，下出瘀熱毒血可消腫；鮑相璈《驗方新編》記載，“土三”方可“散瘀毒，引火下行”，還可引瘀火頭痛之火下行，而該篇中的“土六”方，雖未直言“瘀毒”二字，但提出毒、瘀互結可致半身不遂痧，藥用丹參、山楂、角刺等，可“散毒消瘀”，解痧癥之痛麻。

近代，“瘀毒”理論逐漸成形。總結起來，認為瘀毒是臟腑功能紊亂、氣血運行失常，導致機體內(nèi)產(chǎn)生的瘀血不能及時正常排出、蓄積體內(nèi)化生的病理產(chǎn)物，也是一種對人體臟腑經(jīng)絡、氣血陰陽造成嚴重損害的致病因素[4]?！梆龆尽痹陴龅幕A上化生而來，保留了瘀的基本特征，其性質(zhì)兇險、膠結頑固、危害較大。陳可冀院士通過“血瘀證與活血化瘀治療的研究”[5]，提出了“冠心病瘀毒理論”，認為“瘀毒致變”是“胸痹”“真心痛”的特殊類型，“瘀毒”是瘀血或瘀血兼其他諸邪日久不去化生的結果,是在血瘀證病機基礎上延伸的毒邪為害的表現(xiàn)。劉龍濤、史大卓認為，在瘀血證基礎上，毒氣奔心，熱毒、疫毒之邪侵入血分或心脈，瘀毒之邪共同傷筋腐肉，發(fā)為潰瘍，豐富了“冠心病瘀毒理論”中對冠心病易損斑塊的客觀辨證[6]；徐浩認為冠心病“瘀毒”發(fā)病兇險危急，一旦驟發(fā)必然蝕肌傷肉，痹阻血脈，此時冠脈閉塞、心肌壞死，再行解毒之法，實際意義不大，故徐浩提出及早識別“瘀毒內(nèi)蘊”、具有“潛毒”趨勢的患者，明確了“瘀毒”運用在中醫(yī)學未病先防、既病防變的意義[7]。謝海洲認為痰濕瘀毒積聚是癌病的病機之一，并提出瘀毒積聚的原因多為外感邪毒、七情郁結，飲食起居失節(jié)；麻瑞亭所著《醫(yī)林五十年》中提出，瘀毒病位可在大腸，發(fā)為痢疾；李小清在《女科寶鑒》中也提出，瘀毒互結可作為宮頸癌的發(fā)病病機。

2.2 “瘀”和“毒”的關系

瘀是病理基礎，毒是必然轉(zhuǎn)歸，兩者相互促進，相互影響。陳可冀認為，心系疾病中瘀是共同的病理基礎。瘀久化熱、釀生毒邪，或從化為毒，或因疾病纏綿不愈，失治誤治，均可致瘀毒內(nèi)蘊，隨著疾病遷延，正氣虛耗、病邪滋長，一遇外因引動、蘊毒驟發(fā)，則蝕肌傷肉，最終毒瘀共見、血瘀更盛、痹阻心脈，導致病情突變，出現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、心源性猝死等急危重癥。也有學者認為瘀和毒的關系，是由毒邪先侵犯機體，導致氣血津液運行不暢，阻于脈絡形成瘀血；或毒邪直接損傷脈絡，血脈受損，血溢脈外，離經(jīng)妄行或血行不暢，亦可形成瘀血[8]。史大卓等[9]認為，在瘀毒從化的過程中，瘀、毒兩者是相互促生的。一方面，瘀血阻滯脈絡，血行緩滯，或不循常道溢出脈外，瘀久不散，蘊化成毒，導致機體組織、器官變性壞死；另一方面，毒邪損傷脈絡，傷陰耗氣、壅遏氣機，又可導致血脈瘀滯。

瘀毒形成，有兩個機制。一由臟腑功能失調(diào)，或素體陰虛陽旺，氣火偏亢。當今生活條件、社會環(huán)境、自然環(huán)境都發(fā)生了巨大的變化，氣候轉(zhuǎn)暖，社會安定，物質(zhì)富足，飲食肥甘厚膩、嗜食煙酒辛辣，同時環(huán)境污染，生活節(jié)奏快，工作、學習壓力大，欲念叢生，心神不定，相火妄動，這些因素都可在體內(nèi)蘊結化火成毒，損傷心絡[10]；安逸少勞，貪圖享樂、缺乏運動、飲食不節(jié)，脾胃受損，則痰濁停聚，壅滯氣機，血脈不暢。二由五志過極，氣郁化火，《程興軒醫(yī)案》言:“或情懷不釋，因怒而動血者有之……凡血離宮便成塊，未可見血之有塊，即認為瘀?！奔凑J為因怒而瘀。三由痰濕寒凝食積血瘀，日久結聚，邪郁化熱釀生毒邪，或從化為毒。四由內(nèi)傷雜病，氣失平調(diào)，火失潛藏，致火熱毒邪內(nèi)生，臟腑生熱，熱乘于血，血熱內(nèi)壅，則搏血為瘀，如遷延日久、失治誤治，則正消邪長，一旦外因引動、蘊毒驟發(fā)，則蝕肌傷肉，進而毒瘀搏結、痹阻心脈、損壞血絡[7]。

瘀和毒相互作用，易致急危重證。《溫熱逢源》說:“因病而有蓄血,溫熱之邪與之糾結，熱附血而愈覺纏綿,血得熱則愈形凝固。”即是內(nèi)有瘀血的情況下，溫熱毒邪更易與之糾結。瘀為有形之灶，毒為病情惡變關鍵，瘀為常，毒為變，瘀毒互生互結，壞血損脈，腐肌傷肉，變生諸多病理生理變化[11]。瘀毒從化演變的過程中，還常常合并其他疾病而耗氣傷陰，氣虛則運血無力，陰虛則血脈失養(yǎng)，加重血脈瘀阻，甚至“瘀毒致變”，發(fā)生急危重證[12]。

3 瘀毒的致病特點

瘀毒具有起病急驟、傳變迅速、病變復雜、病勢酷烈、兇險多變、頑固難愈等特點。

3.1 起病急驟、傳變迅速

毒邪內(nèi)蘊體內(nèi)，與瘀血、痰飲之陰邪膠結，可使病邪深伏，入血入絡，初起不易察覺；一旦久伏之邪化熱，熱可入營血，亦可逆?zhèn)餍陌?，“火熱受邪，心病生焉”《素問·至真要大論》，火熱之邪傷人，最易入心[13]，火性上炎，故起病急驟，且多有動血之變，熱邪耗傷心氣心血，損傷脈絡，心神被擾，故瘀毒發(fā)病常驟發(fā)，病勢急，虛實夾雜，傳變迅速，嚴重者傷人性命。

3.2 病變復雜、病勢酷烈

瘀毒的形成，并非由瘀單獨化生，痰濁、積滯、水飲等物亦可日久瘀結，釀化為毒，瘀毒致病在急性期的酷烈性和慢性期的復雜性，一定程度上是由這些兼挾從化的病理產(chǎn)物的性質(zhì)決定的[14]。同時，兼挾他邪的瘀毒，可侵犯不同的臟腑、經(jīng)絡，導致多種疾病的發(fā)生。內(nèi)傷中多挾痰挾瘀，故瘀毒致病，病情常復雜多變，變生諸證，病勢多挾他邪而酷烈暴戾。

3.3 兇險危重

心為君主之官，心系疾病的后期，瘀毒與痰、濕等諸邪互結互長，邪猖于內(nèi)而正無以存，內(nèi)損臟腑，外蝕肌肉。血脈瘀阻可引起肺肅降失常，肺氣不宣，心肺氣虛，嚴重是可見元氣虛脫、陰陽離絕之危候；心又與腎水火相濟[15],瘀毒阻絡，心陽被遏，則腎陽亦微，腎失攝納，則見水氣凌心，心陽更虛，咳喘、憋悶、心悸更甚，后期毒壅心神，瘀阻血絡，可致神昏而竅閉。

3.4 頑固難愈

久患心病，氣血陰陽均不足[16]。瘀血凝滯，毒損脈絡，致使氣血不足，陰陽失調(diào)，津液失布。心氣虛而漸致心陽亦虛，心氣心陽俱虛則鼓動血液無力，血流遲緩或瘀滯又形成瘀血。瘀血形成后更傷心氣心陽，使之更虛，病情進而反復難愈；毒邪直接攻心，邪害心陽，心陽更虛，病情愈加嚴重。

4 從瘀毒論治心系疾病

4.1 治則治法

心為陽臟主通明，心脈當以通暢為本，瘀毒內(nèi)蘊，病情兇險，治當活血解毒[17]。對于兼夾痰、濁、濕、寒諸邪，從化為毒者，邪盛為化毒之因，治療當在活血解毒基礎上，加強祛痰、化濁、利濕、散寒等祛邪治法，有助于毒化。而對于本虛標實者，需注重扶正固本，正盛自可托毒外出，不解毒而毒自祛。

4.2 臨床應用

4.2.1 病毒性心肌炎

葉天士在《外感溫熱論》中指出：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，在溫熱病中，以心肺病變?yōu)橹行恼?，毒、瘀、痰相互交夾為害者尤為常見[18]。如病毒性心肌炎，具有起病急驟、傳變迅速、病情危篤的發(fā)病特點[19]，由于溫毒損傷心脈，導致心臟傳導受損，出現(xiàn)心律失常，病久溫毒耗氣傷陰，熱毒瘀血傷絡，心脈失養(yǎng)，臨床癥見胸悶、憋氣、乏力等。

瘀熱邪毒損傷心脈的病毒性心肌炎，治療上可以活血解毒、益氣滋陰為主，顧護心氣[20]，趙秀莉認為，該病病機以氣陰兩虛為本，熱毒血瘀為標，故提倡清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀，藥用貫眾、虎杖、黃連、苦參等，能分別在急性期和遷延期起到清熱解毒、抗病毒、抗心律失常等作用[21]；褚秋萍認為，病毒性心肌炎是由于正氣虛弱之時感受時邪毒氣，諸邪結聚，瘀毒互結，因此，治療應活血化瘀、養(yǎng)心解毒，對感觸時邪發(fā)病的急性期患者可以補陽還五湯及失笑散加減使用[22]；李小妮認為，瘀毒互生互結，損脈蝕肌，因此無論在該病急性期還是遷延期，都應予活血化瘀藥貫穿始終，在祛邪方面，常以清熱解毒為治法[23]；金妙文等認為，病毒性心肌炎初期表現(xiàn)以熱毒為主，病至末期，瘀證顯露，治則在益氣養(yǎng)陰、清熱解毒基礎上，予川芎、三七等活血通絡[24]；李裕蕃認為瘀毒阻滯絡脈為該病病機，治療可予三七、丹參通利血脈，淡竹葉、燈心草清邪熱、利小便，使邪熱從小便解[25]；丁書文認為，感觸溫熱時毒是該病重要病因，若溫毒與瘀邪膠結，則應在養(yǎng)陰解毒的同時活血化瘀，以祛毒之所依[13]；小兒病毒性心肌炎的中后期，病機常夾瘀毒，李燕寧認為總治則當化瘀通毒、清熱解毒[26]。由此看來，活血解毒法是臨床治療心肌炎瘀毒病機的常法，其中解毒又以清熱解毒為主，毒有出路，則邪去神清，氣血陰陽調(diào)和，心脈得養(yǎng)，有利于患者康復。

4.2.2 高血壓病

心主血脈，脈絡屬心。心絡、腦絡、腎絡、肝絡輸布氣血，對維持人體血壓的正常起著非常重要的作用。高血壓病初期多因心肝火旺，肝陽上亢，沖逆巔頂，上蒙清竅發(fā)為眩暈、頭痛，但后期可因血壓居高不下而造成多種并發(fā)癥及臟器損害[13]，病變復雜，牽涉多處，體現(xiàn)了毒邪的致病特點。這是由于該病發(fā)展過程中，風、火、痰、瘀、虛證可夾雜出現(xiàn)，由于初期將息失宜，心肝陽盛，心火、肝火相激相助，火無所制，導致火熱積聚體內(nèi)，煉液為痰，煉血為瘀?；馃崽叼瞿z結難解，久則生毒，浸淫血脈，損及脈絡，又進而病久入絡，正虛絡傷，瘀毒更甚，漸至痼結難解，頑惡難愈，瘀毒壅遏血脈則傷心絡，上犯于腦則傷腦絡，下注于腎則傷腎絡。

韓正石等認為，在高血壓病初起期，瘀毒壅盛可伴腎陽虛證出現(xiàn)，因此該病在從腎論治的同時，應化瘀、解毒[27]。若高血壓病病久，病久正虛，絡脈氣血不足，痰瘀濁毒入絡，繼而阻絡、損絡，傷及絡脈匯集之處，臨床變證叢生。因此，沉紹功提出“疏通絡脈，透達絡毒”之法[28]，藥用水蛭、萊菔子等化瘀通絡，瘀祛則毒無所依；韋章進認為痰瘀蘊蓄，亦可在高血壓病后期從化為毒。治宜化痰活血、清熱解毒[29]。王浩中等認為，瘀邪可伏于脈絡，蘊久化毒，瘀毒伏邪隨氣升降，敗壞形氣，逆亂氣血，故治當化瘀解毒，以祛伏邪[30]。邵章祥認為高血壓病病于瘀毒損絡，治則當化痰行瘀、解毒舒絡[31]。由此可見，瘀毒壅遏血絡是高血壓病的重要病機，治則當活血化瘀、解毒通絡，瘀祛則氣機無阻，氣血流暢；毒解則臟腑清凈，脈道滑利、經(jīng)絡暢通。

4.2.3 心律失常

《素問·至真要大論》提出：“諸病驚駭皆屬于火”，痰火擾心使神無所舍，心神不安，故可發(fā)為心悸怔忡?！堆C論》謂：痰水之壅，由瘀血使然。血脈壅塞，水飲停聚，痰火蘊伏體內(nèi)日久亦可成毒，痰性凝滯，瘀阻氣機，心氣被阻則脈氣不相順接，故見脈律不調(diào)，《雜病源流犀燭》中所說“熱生痰，痰流毒，痰毒灌注經(jīng)絡”，瘀痰毒邪膠結脈絡，伏于體內(nèi)，一遇誘因，痰瘀夾毒，上犯心神，絡氣阻遏，心絡不寧。臨床可聯(lián)想到心律失常的突發(fā)性、嚴重性，惡性心律失常甚則戕人性命，這又符合了毒邪致病的特點。在治療上，萬啟南認為，可予黃連、蒲公英、黃柏、梔子等涼血活血、清熱解毒[32]。丁書文主張“清火化痰解毒”，化痰以行氣血、通經(jīng)脈，清熱以寧心神，解毒則為祛邪之膠著，邪去正安，脈氣通暢，心安神明，心悸諸癥隨之亦消，藥用苦參消痰火，常山開痰結，黃連、青蒿清熱瀉火除煩，紫石英、蓮子心、酸棗仁鎮(zhèn)心寧神[33]。

4.2.4 冠心病

心主血脈，心脈瘀阻是冠心病發(fā)病的基礎，瘀血阻滯日久可蘊化生毒，熱毒亦可損傷脈絡，積聚成結、傷陰致瘀。瘀毒互結則是導致冠心病惡化甚至死亡的病機關鍵[34]。早期瘀毒內(nèi)蘊的易損患者，不常具備“毒”的典型表現(xiàn)，臨床上難以察覺，此時可稱之為“潛毒”[35]；隨著冠心病的日久不愈，心氣虧虛、氣化不力，津液運化失常，導致水飲內(nèi)停，水停而血瘀加重，血瘀則心氣更虛[36]；水飲、瘀血等病理產(chǎn)物均屬陰邪，陰邪易傷陽氣，長期必然心陽受損。在冠心病瘀毒從化的過程中，或因瘀久而化為熱毒，或夾雜痰、濕、寒、濁，邪久難去而化變?yōu)楹?；毒與瘀互結，或從陰化水，導致水飲停聚，阻滯心氣心陽，亦可從陽化熱，灼損真陰，最終陰陽離絕，厥脫互見。現(xiàn)代醫(yī)學認為，凝血及纖溶物質(zhì)、炎性介質(zhì)、微小血栓和血管活性物質(zhì)的過度釋放，均可歸屬于“毒“的范疇，直接影響了冠心病預后和轉(zhuǎn)歸，毒邪煎熬血液，傷津耗陰，血凝成瘀，或毒邪壅塞氣機，凝滯血脈，血凝成瘀，抑或熱毒傷絡，血溢脈外為瘀[37]。急性冠脈綜合癥的病理生理研究顯示, 易損斑塊破裂所致心絞痛具有病情急、變化快的臨床特點[38]，其產(chǎn)生的炎癥反應的表現(xiàn)類似于中醫(yī)的紅、腫、熱、痛、潰瘍、出血等，是熱毒的辨證依據(jù)，這都具備瘀毒致病的性質(zhì)。治療上，可在活血化瘀的基礎上配伍黃連、虎杖、酒大黃等解毒中藥。

在冠心病瘀毒從化的過程中，活血解毒治療大法重點應用于未發(fā)生急性心血管事件的患者，即冠心病穩(wěn)定期、“瘀毒內(nèi)蘊”的高危患者，活血解毒的虎杖、酒大黃可作為主要藥物[39]，四妙勇安湯、黃連解毒湯等方亦可起到“未病先防”的作用[7]，四妙勇安湯育陰清熱、活血解毒，故能在冠心病治療中升清降濁，暢行氣血[40]；胡世方認為，冠心病瘀毒日久而阻絡者，化瘀解毒為其基本治則[41]。王新東認為，血氣失和、伏毒損脈可日久化瘀釀毒、膠滯脈絡，治當通脈祛毒。在瘀毒峻猛、猝然閉阻心脈時，球囊支架介入術及搭橋術能及時開通心脈，運行氣血，精氣血津運行不竭，心得濡養(yǎng)，而不至心之陰陽暴脫[42]；心為火臟，其性惡熱，《圣濟總錄》云其“受病則易生熱”，因此，清熱法是治療冠心病的常法，陳黎明認為，瘀毒易從陰虛起，故治當滋陰清熱、活血解毒[43]；對于瘀毒內(nèi)壅而熱損心營者，李鑫輝認為治應活血通絡、清營解毒[44]；丁書文指出，可以清熱解毒之品合血府逐瘀湯，活血化瘀、條達肝氣；又考慮到瘀毒日久，易耗氣傷陰，故在活血解毒大法基礎上可予生脈散類，補氣養(yǎng)陰，清補兼施，起到“邪退正安”“正勝邪退”的作用[45]。

4.2.5 心力衰竭

心力衰竭是多種心系疾病的重要轉(zhuǎn)歸，臨床表現(xiàn)為喘息不得臥，胸悶心悸，心衰患者多因勞累、感染，或藥毒、酒毒等邪毒侵心，耗傷心氣心陰，進而折傷心陽。心氣既虛，心陰不足，不能濡養(yǎng)心體，若又有瘀血停滯體內(nèi)，日久不去，膠結為患，致臟腑氣血陰陽失調(diào)，可變化為“瘀毒”；又或平素飲食不節(jié)，嗜食膏粱厚味，缺乏運動鍛煉，生痰生濕，痰濕壅阻，血脈瘀阻，體內(nèi)脂、糖、痰濁、瘀血等內(nèi)生之毒膠結蘊集，終致陰極陽竭，陰陽俱損，眾毒積釀，頑固不化，牽涉多臟。慢性心衰病患者病程長、病情復雜危重、反復發(fā)作、難治愈，與瘀毒的頑固性、多發(fā)性、酷烈性等特點具有明顯的相似性[46]。治療上，活血祛瘀法貫穿始終，祛毒防變是關鍵[47]。

瘀毒致變，應遵循《素問·五常政大論篇》的“經(jīng)絡以通，血氣以從，復其不足……必養(yǎng)其和，待其來復”的認識來防治瘀毒對心系疾病的影響，調(diào)養(yǎng)身心，補益心氣，化瘀解毒，及時防治。在治療時機上，如尚未瘀久化毒，過用苦寒解毒之品，可能凝滯氣機、損傷胃氣或引邪深入；如已具有化毒趨勢，應在此時酌用解毒之品，以求未毒先清，未毒先化，可選用清透解毒藥物，如金銀花、連翹、野菊花等，防止瘀毒致變又不致遏邪傷正；當蘊毒已成，當及時應用清熱解毒藥，如黃連、穿心蓮、大黃、虎杖、貫眾。潛毒而未發(fā)的患者在臨床上屬于高危人群，及早辨識瘀毒內(nèi)蘊的患者，及時采用活血化瘀藥與清熱解毒藥，可以起到“既病防變”作用，降低心系疾病兇厄轉(zhuǎn)歸。

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